icu重症肺炎的护理查房

教学查房

重症肺炎病人的护理

2021/10/10星期日1a查房目的

掌握重症肺炎的相关护理措施1了解呼吸机在重症肺炎治疗中的作用22021/10/10星期日2a4/14/2024疾病相关知识病例介绍护理程序健康宣教查房内容2021/10/10星期日3a疾病相关知识2021/10/10星期日4a疾病相关知识定义解剖处理原则辅助检查病因病理生理临床表现2021/10/10星期日5a定义：重症肺炎在临床上，通常指那些病变范围大，或有严重并发症的病人，如严重毒血症，并发心肌炎、脑炎、休克、呼吸衰竭、心力衰竭、肾功能不全、电介质和酸碱平衡紊乱的危重病人。2021/10/10星期日6a解剖:2021/10/10星期日7a病因:细菌，病毒，真菌，寄生虫等致病微生物，以及放射线，吸入性异物等理化因素引起。常由呼吸道入侵，少数经血行传播发达国家以病毒为主发展中国家以细菌为主2021/10/10星期日8a病原体支气管黏膜充血，水肿肺泡壁充血，水肿肺泡内充满炎性渗出物毒素管腔狭窄甚至闭塞肺气肿肺不张通气功能障碍换气功能障碍缺O2CO2潴留毒血症呼吸功能不全酸碱失衡循环系统改变神经系统改变消化系统改变病理生理2021/10/10星期日9a临床表现:1.症状

疾病初期可有发热、咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战，高热可达39-40℃，咳铁锈色痰；

胸部往往有刀割样锐痛或针刺样痛；

重症肺炎常出现不同程度的心慌，呼吸困难，紫绀加重；

严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷。2021/10/10星期日10a2.体征早期体征不明显，呼吸浅、快，严重时呼吸急促、三凹征、鼻翼煽动、口唇青紫；肺部可闻及中、小湿啰音2021/10/10星期日11a辅助检查:

痰液检查

胸部X线检查

血常规2021/10/10星期日12a我国重症肺炎的标准：意识障碍呼吸频率>30次/分PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<300,需行机械通气治疗血压<90/60mmHg胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%尿量<20ml/h,或<80ml/4h或急性肾衰竭需要透析治疗2021/10/10星期日13a处理原则:抗感染治疗对症和支持治疗预防并及时处理并发症2021/10/10星期日14a病例介绍2021/10/10星期日15a病史：

患者余芳，女性，64岁。于2015年8月1日无明显诱因下出现腹痛（位于上腹部，呈阵发性发作）、腹泻，解黑色稀便，每天4-5次，有咳嗽、咳白色粘液样痰，间断发热，最高达38.5℃。

8月4日由家人送至我院急诊科，拟“重型肺炎”收住入科。

2021/10/10星期日16a查体：T:37.8℃P:78次/分R:26次/分BP:126/82mmHg

神志清楚，精神差，呈贫血貌，咳嗽，咳痰。上腹部腹膜刺激征明显，听诊双肺布满湿啰音。2021/10/10星期日17a辅助检查：8月4日：CT示:1.左肺炎症、左侧胸腔积液伴限制性肺不张

2.纵膈多发稍大淋巴结3.肝内外胆管扩张、积气4.盆腔少量积液血常规示：血红蛋白61g/L红细胞2.77×10^12/L血小板53×10^9/L2021/10/10星期日18a8月5日：痰细菌培养加药敏试验示：革兰阳性球菌感染，血常规示：血红蛋白64g/L8月7日：胸片提示左肺大面积肺不张伴重症肺炎2021/10/10星期日19a2021/10/10星期日20a治疗经过：1.8月4日入科后给予抗感染、化痰、平喘、护胃，补钾维持水电酸碱平衡等对症支持治疗。2.8月5日患者突发胸闷、呼吸困难，咳大量浓痰，听诊双下肺布满湿啰音，血氧饱和度下降至80%。立即予气管插管，呼吸机辅助呼吸，吸痰见痰量大，呈铁锈色。2021/10/10星期日21a治疗经过：3.8月7日试脱机失败后在局麻下行气管切开术，每日行俯卧位通气治疗4.8月11日病情逐步稳定，依次拔除各管道5.8月15日停呼吸机辅助呼吸，三日后给予试堵气管内套管，患者无不适主诉后，成功拔除金属气管套管。6.8月21日患者康复出院。2021/10/10星期日22a护理程序2021/10/10星期日23a护理诊断：1清理呼吸道无效与左肺不张，无力咳嗽有关2体温过高与感染有关3营养失调与摄入困难、鼻饲流质有关4焦虑与担心疾病愈后有关潜在并发症：感染性休克

VAP（Ventilatorassociated

pneumonia呼吸机相关性肺炎）压疮的发生

2021/10/10星期日24a护理目标：余芳，女64岁

1、患者可顺利拔管脱机并堵管2、患者的体温维持在正常范围3、患者保持良好的营养状态4、患者心理状态良好5、防止并发症的发生2021/10/10星期日25a护理措施2021/10/10星期日26a俯卧位通气2021/10/10星期日27a俯卧位通气治疗的实施向对侧翻转、侧卧臀、肩后移至俯卧位头偏向一侧腹部悬空2021/10/10星期日28a俯卧位通气治疗的护理

实施前后的护理要点1.常规监测患者生命体征，必要时给予有创血压监测。2.改变体位前停止鼻饲，妥善固定并夹闭各种引流管以防止返流。3.检查固定气管导管位置，吸净气道及口咽部分泌物。

2021/10/10星期日29a4.体位改变后应及时整理及检查各引流管有无滑脱、扭曲、移位等，妥善固定，必要时给予二次固定。5.检查各种导线是否完好，保证各项监测处于功能状态。6.检查肢体约束是否有效，必要时追加镇静药或肌松药。2021/10/10星期日30a护理措施体温升高（中优）

1.

降温：患者体温38.5℃以下，采用物理降温如温水擦浴，39~40℃时使用冰毯2.饮食：给予高维生素、易消化的流质或半流质食物3.保持清洁与舒适:①加强口腔护理②加强皮肤护理，随时擦干汗液

更换衣服和床单4.用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。

2021/10/10星期日31a护理措施营养失调（中优）1.妥善固定留置鼻饲管，给予二次固定，保证其有效进食。2.能全力1500ml/日。3.12种复合维生素静滴1次/日。4.定时回抽胃管，及时评估患者胃内残留量及消化功能2021/10/10星期日32a护理措施焦虑（次优）1.间断减少镇静药物的使用，实行早晚唤醒计划

2.与家属积极沟通，给患者提供良好的家庭支持，增强患者战胜疾病的信心2021/10/10星期日33a潜在并发症：感染性休克1.病情监测:严密监测生命体征、水、电解质酸碱平衡,予以定时监测CVP及有创动脉压了解患者前负荷情况2.严格手卫生，执行无菌操作，各种侵入性操作要严格执行消毒隔离规范3.保持静脉通路通畅，根据心脏负荷及时补充血容量2021/10/10星期日34a有创动脉压监测是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压

2021/10/10星期日35a有创动脉压监测注意事项1.严防动脉内血栓形成

使用压力袋保持测压管道正压。2.保持测压管道通畅3.严格执行无菌技术操作4.防止气栓发生在调试零点，取血等操作过程时5.防止穿刺针及测压管脱落2021/10/10星期日36a护理措施潜在并发症：VAP1.体位:头高足低位（头部抬高30-45°）2.严格无菌操作3.手卫生：若不洗手就接触另一患者，可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP2021/10/10星期日37a4.吸痰时应选择声门下吸引，维持合适的气囊压力（25-30厘cmH2O，即鼻尖的硬度）5.呼吸机管道的管理6.口腔护理：加强口咽腔护理可以将VAP的发生率降低50%，无气管插管和气管切开前每日口腔护理2次，在气管插管和气管切开后，每日行口腔护理4-6次。7.合理应用抗生素2021/10/10星期日38a护理措施潜在并发症：压疮1.评估：对入科患者进行Braden评分为11分2.避免局部组织长期受压：使用气垫床，定时翻身拍背3.涂抹润肤露保护皮肤,保持床单位平整4.促进皮肤血液循环：关节运动练习，进行适当按摩5.增加营养，做好肠内营养的护理

2021/10/10星期日39a护理评价1.患者能够维持有效呼吸2.患者体温逐渐恢复正常3.患者营养状态良好，白蛋白38g/L4.患者情绪稳定，配合治疗5.患者白细胞4.8×10^9/L，生命体征平稳6.患者体温正常，无肺部新增阴影患者无VAP发生，皮肤完好，无压疮发生2021/10/10星期日40a健康教育2021/10/10星期日41a健康教育

积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累