肺保护通气策略

保护性肺通气策略(LPVS)针对呼吸机相关性肺损伤(ventilatorassociatedlunginjury，VALI)，诸如气压伤(barotrauma)、容量伤(volutrauma)、生物伤(biochemostrictrauma)、剪切力伤(shearstresstrauma)等提出了一系列保护性肺通气策略(lungprotectiveentilatorystrategy，LPVS)第1页/共86页12021/10/10星期日保护性肺通气策略(LPVS)PEEP

最早被采用，可谓是LPVS的第一个里程碑；低Vt，高PEEP，可容许性高碳酸血症(permissivehypercapnia，PHC)等，是LPVS的第二个里程碑;针对治疗ALI/ARDS，ARDS广泛性、小灶性肺不张或肺泡萎陷(collapse)引起的肺容量减少、Qs/Qt增加、顺应性下降等，导致的顽固性缺缺氧所实施的肺开放(openlung)/复张(recruitment)策略(recruitmentmaneuvers，RMs），是LPVS的第三个里程碑。第2页/共86页22021/10/10星期日PEEPPEEP被提出和应用于临床己40多年，以往强调的是纠正缺氧，而并不是LPVS。

PEEP能避免肺泡萎陷，使肺泡持续开放，实际起到了减少肺泡反复萎陷/开放，不但减少

Qs/Qt、纠正缺氧，还能减少剪切伤。目前，PEEP也是RMs中不可缺少的措施。自人类使用PEEP，就是实施LPVS

的开始。多年来，争论的焦点不是PEEP纠正缺氧的作用，而是最佳PEEP

的选择。第3页/共86页32021/10/10星期日最佳PEEP多数学者认为，能改善氧合，但却不增加VALI的PEEP，是最佳PEEP水平。理论上解释容易，实际操作过程中很难界定。多数情况下，还是按照FiO2≤60%条件下，使PaO2≥60mmHg、患者能耐受的最低

PEEP，为最佳PEEP。随病情或病程的发展，严重程度不同，最佳PEEP水平也不同。第4页/共86页42021/10/10星期日最佳PEEP有学者主张依据压力-容积(P-V)曲线吸气支下拐点(lowerinflectionpoint，

LIP)上2--3cmH2O，作为最佳PEEP设置的依据。实际应用过程中，很多患者P-V曲线上LIP不明确，或者即使明确，按照上述方法设置的PEEP水平，临床疗效并不满意。因此，最佳PEEP选择，一直是令人困惑的难题。但作为LPVS的措施之一，PEEP的作用不容质疑。

第5页/共86页52021/10/10星期日高PEEP与低VT高PEEP与低VT降低ARDS病死率的提出，对传统的观念提出了挑战。与以往PEEP控制不大于15cmH2O和VT设置在10--12ml/kg相比，PEEP≥15--40cmH2O

和Vt4--6ml/kg，6--8ml/kg等高PEEP与低VT的观念曾经被质疑。然而，大量的临床实践证实了它们的作用和价值，越来越多的学者信服和使用了这一策略，高PEEP与低VT成为普遍被应用的LPVS，正在临床普及与推广。第6页/共86页62021/10/10星期日高PEEP有学者主张，PEEP可以高达20--25cmH2O;还有学者主张，PEEP甚至可以高达40cmH2O。我们体会，PEEP设置的原则还是宁低勿高，一般以能纠正缺氧的最低PEEP;需要时，可以在严密监测下，逐渐提高PEEP水平，直至20--25cmH2O。即便大量临床与基础研究已经证实，高PEEP的危害不像人们以往想象中的那样大，但还是要注意预防对血流动力学和肺组织的影响。第7页/共86页72021/10/10星期日低VT低VT的观念比较容易被接受，因为设置VT为4--6ml/kg或6--8ml/kg，一般并不影响缺氧的纠正;偶尔有PaC02

增高，大多能通过延长呼气时间而得以纠正。即便PaC02

增高一时难以纠正，鉴于PHC的观念，也可以接受。第8页/共86页82021/10/10星期日ARDS的肺保护性通气策略患者数潮气量病死率作者小潮气量对照小潮气量对照小潮气量对照P值Amato29246.10.2†11.90.5†3871<0.001Stewart60607.20.8‡10.60.2‡50470.72Brochard58587.20.2§10.40.2§47380.38Brower26267.30.1¶10.20.1¶50460.60ARDSnet4324296.30.1¶11.70.1¶31400.007Villar50457.30.9¶10.21.2¶34550.041第9页/共86页92021/10/10星期日小潮气量通气的问题LVt(n=15)CVt(n=15)PvalueVt,ml4115566484<0.01Vt,ml/kg61101<0.01setPEEP,cmH2O104104n.s.PEEPtot,cmH2O114114n.s.Pplat,cmH2O2383010<0.01RichardJC,MaggioreSM,JonsonB,ManceboJ,LemaireF,BrochardL.InfluenceofTidalVolumeonAlveolarRecruitment:RespectiveRoleofPEEPandaRecruitmentManeuver.AmJRespirCritCareMed2001;163:1609-1613第10页/共86页102021/10/10星期日小潮气量通气的问题LVt(n=15)CVt(n=15)PvaluePaO2,mmHg1368015682n.s.PaO2/FiO2,mmHg1658418383n.s.SaO2,%94.85.097.62.1<0.05PaCO2,mmHg60353821<0.001pH7.210.17.360.1<0.001SBP,mmHg1252512120n.s.DBP,mmHg6096010n.s.HR,bpm101159315n.s.RichardJC,MaggioreSM,JonsonB,ManceboJ,LemaireF,BrochardL.InfluenceofTidalVolumeonAlveolarRecruitment:RespectiveRoleofPEEPandaRecruitmentManeuver.AmJRespirCritCareMed2001;163:1609-1613第11页/共86页112021/10/10星期日PHCPHC是指在呼吸机治疗期间，为了治疗的目的和防止机械通气并发症，即为避免气压-容量伤，故意限制气道压或潮气量，允许PaC02

逐渐增高>50mmHg，但不一定必须伴随发生酸血症。PHC时，PaC02

水平大多在50-100mmHg，最好在70-80mmHg以内。第12页/共86页122021/10/10星期日PHC实施方式1、容控时选用小潮气量（VCV）

设置吸气潮气量4～7ml/kg2、压控时限制峰压（PCV）

造成呼气潮气量4～7ml/kg第13页/共86页132021/10/10星期日PHC的必要性1.为避免呼吸机所致肺损伤2.为减轻循环抑制3.为了让重症COPD患者顺利脱机第14页/共86页142021/10/10星期日PHC在ARDSMV中的临床应用ARDS时肺组织中大量肺泡陷闭，严重者只有30%肺泡参与通气，“小肺”或“婴儿肺”是ARDS的特征。以往呼吸支持忽视ARDS的病理特征，采用的潮气量（8～12ml/kg）易导致气压伤，使受损的肺进一步恶化；而采用的高FiO2也会对肺组织产生额外的毒性。这种呼吸支持的水平从目前来看是过度的呼吸治疗，因为这些因素引起并加重了医源性肺损伤，导致恶性循环，肺组织愈合困难。选择小潮气量是一项重要肺保护通气策略，代表现代机械通气的新概念。这种策略屏弃传统意义上的超生理的大潮气量，防止肺泡容积过大，严格限制跨肺压（＜35cmH2O），目标是避免病肺受到进一步的损伤。

通常采用4～7ml/kg潮气量进行通气。管理ARDS正常肺泡！！！第15页/共86页152021/10/10星期日PHC在ARDSMV中的临床应用自1991年Hicking报道小潮气量通气显著减低ARDS患者病死率以来，人们对ARDS实施PHC策略进行了大量的临床研究，其中五篇是前瞻性的随机分组对照研究，5篇中有3篇的结果，在小潮气量和大潮气量组之间的病死率并无明显差别。从而在相当一段时间内加剧了人们对PHC策略的争论。第16页/共86页162021/10/10星期日PHC在ARDSMV中的临床应用2000年发表了由美国国立心肺血液研究所（NHLBI）ARDS协作组完成的多中心随机对照临床研究，证明了PHC的优越性。该研究包括841例符合标准的ARDS患者，随机分为小潮气量（6ml/kg，按理想体重计算）组和常规通气组（6ml/kg，按理想体重计算），结果小潮气量组的病死率为31%，常规通气组的病死率为39.8%（前者较后者降低22%），小潮气量组患者28d内的平均脱机天数低于常规组（P=0.007），1-3d的平均潮气量（P<0.001)以及平均气道平台压（P<0.001)均显著低于常规通气组。第17页/共86页172021/10/10星期日PHC的病理生理学影响氧合血红蛋白解离曲线右移降低肺泡PO2对心血管系统的刺激和抑制对中枢神经系统的抑制对通气的刺激血管床的扩张增加颅内压二氧化碳麻醉肾血流减少（PaCO2>150mmHg)细胞内钾漏出（PaCO2>150mmHg)改变药物的作用（细胞内酸中毒的结果）PHC的病理生理学作用第18页/共86页182021/10/10星期日PHC的禁忌证和副作用1.脑水肿或颅内高压2.抽搐3.心功能抑制4.心律失常5.增加肺血管阻力6.呼吸急促和呼吸功增加7.呼吸窘迫、头痛和出汗8.生化方面的紊乱第19页/共86页192021/10/10星期日RMsRMs受到关注，主要是围绕缺氧的纠正。PEEP能防止肺泡在呼气末萎陷，并不是所有萎陷了的肺泡，均能在PEEP的作用下复张或持续开放。依据Laplace定律，相同压力下，半径小的肺泡不容易复张，必要时只能提高吸气峰压(peakinspiratorypres-sure，PIP)，使萎陷的肺泡复张，再以适当的PEEP，使肺泡持续开放，这才是RMs的真正目的。RMs的价值，不但是减少Qs/Qt及改善氧合，还能减少肺泡反复开/闭合引起的高剪切力伤;减少对肺表面活性物质"挤奶样"作用，减轻生物伤;减少或阻止肺间质液体向肺泡内渗透，减轻肺水肿，这些均是避免VALl的重要LPVS。第20页/共86页202021/10/10星期日肺泡的开放压与闭合压第21页/共86页212021/10/10星期日PEEP不能使肺复张第22页/共86页222021/10/10星期日RMs基本概念与临床价值早在20多年前，Lachmann就提出了肺开放的概念(openlungconcept)，让有萎陷趋势的肺泡不萎陷，让已经萎陷的肺泡复张，并持续保持在膨胀状态，不但可以避免肺组织反复开放/闭合产生剪切力造成的VALl，还可以减少Qs/Qt（＜10%），纠正缺氧，并减少对血流动力学的影响。目前，RMs概念已普遍被认可和接受。大量临床实践己经证实了RMs的价值。争论的焦点主要集中在控制PIP在多少水平?持续多长时间?如何设置

PEEP?选择何种通气模式或功能实施RMs?第23页/共86页232021/10/10星期日肺复张能够改善ARDS氧合LapinskySE,AubinM,MehtaS,BoiteauP,SlutskyAS:Safetyandefficacyofasustainedinflationforalveolarrecruitmentinadultswithrespiratoryfailure.IntensiveCareMed1999,25:1297-1301.第24页/共86页242021/10/10星期日RMs的实施可以实施RMs的方法很多如控制性肺膨胀(sustainedinflation，SI)、高PEEP，高PIP，双水平正压气道(biphasicpositiveairwaypressure，BiPAP)、叹息、俯卧位通气、高频震荡通气(highfre-quencyosillatoryventilation，HFOV)等受关注较多的还是借助不同模式与功能，设置不同水平与时间的PEEP、PIP第25页/共86页252021/10/10星期日第26页/共86页262021/10/10星期日RMs的实施----SI是在吸气时，经气道对肺泡施加足够的压力，使塌陷的肺泡充分开放，并持续一定时间，使陷闭的肺组织重新充气。常用的模式是持续气道正压(CPAP)、压力控制通气(PCV)模式，也可用通过BiPAP

实施。压力水平多在35--60cmH20

水平，维持15秒至2分钟，SI能有效增加肺容积，改善肺顺应性和气体交换。第27页/共86页272021/10/10星期日RMs的实施----SI有学者证明，选择30--45cmH2O压力水平，维持20秒安全，但可能会使部分肺单位过度膨胀。有学者对肺外性ARDS患者进行前瞻性随机对照研究，发现SI能改善氧合、减少Qs/Qt，但作用短暂;要维持疗效，需要持续应用足够高的吸气压力和较高(≥15cmH20)的PEEP水平和反复地实施SI.Fujino等使用PCV(20cmH20)加高PEEP(40cmH20)，30min重复1次，维持2min，可以最大限度地实施RMs，并且未出现生理或组织学损伤，因此认为，为达到最佳复张效果，有必要多次重复实施RMs。但也有学者认为，SI加高PEEP的复张疗效，并不比单独使用高PEEP的疗效好.第28页/共86页282021/10/10星期日SI的操作镇静肌松患者能否耐受较高的PEEP预氧合避免肺复张过程中的缺氧通常维持原来的FiO2便于评价肺复张效果第29页/共86页292021/10/10星期日SI的操作CPAP(SI)初始CPAP设定为30cmH2OPCVPC恒定为15或20cmH2O初始PEEP设定为30cmH2O呼吸频率10–20I/E1:1两种方法开放压力不同,相差15–20cmH2O第30页/共86页302021/10/10星期日SI的操作定压通气方式而非定容通气方式更好地控制气道压力压力控制模式而非压力支持模式更好地控制复张时间第31页/共86页312021/10/10星期日肺复张的操作持续时间40–120sec视复张压力与循环状态而不同压力越高,时间越短第32页/共86页322021/10/10星期日SI改善氧合TugrulS,AkinciO,OzcanPE,Ince,S,EsenF,TelciL,AkpirK,CakarN.Effectsofsustainedinflationandpostinflationpositiveendexpiratorypressureinacuterespiratorydistresssyndrome:Focusingonpulmonaryandextrapulmonaryforms.CritCareMed2003;31:738-744SustainedInflation:45cmH2Ox30s第33页/共86页332021/10/10星期日SI改善氧合FrankJA,McAuleyDF,GutierrezJA,DanielBM,DobbsL,MatthayMA.Differentialeffectsofsustainedinflationrecruitmentmaneuversonalveolarepithelialandlungendothelialinjury.CritCareMed2005;33:181-188SustainedInflation:30cmH2Ox30sTwicewith1mininterval第34页/共86页342021/10/10星期日RMs的实施----高PEEPPEEP的肺复张作用早被肯定，争论的焦点是PEEP的水平高低。Gattinoni等应用胸部CT观察8例ARDS患者应用PEEP的肺复张作用，发现随PEEP水平从lcmH2O逐渐增至20cmH2O，肺泡复张明显，与应用吸气平台压肺复张的疗效无明显差别;随PEEP增加至一定水平，萎陷肺组织明显减少。因此，他们认为，PEEP能协同吸气平台压实施RMs.Amato等已经证实，高PEEP和低VT(5--6ml/kg)能降低ARDS病死率。他们主张，PEEP不大于25cmH2O，PIP不大于45cmH2O。但是，DeMatos等对12例早期ARDS患者，应用PCV模式，在CT扫描监测下，使用逐步增加和降低的PEEP(10，15，20，25，35，45，25，20，15，10cmH2O)水平实施RMs，发现一旦肺复张后，继续使用25cmH2OPEEP，不但能使气体分布更好，而且能避免肺泡过度膨胀。因此，PEEP不大于25cmH2O的传统观点受到挑战。我们赞同Amato的观点，将PEEP控制在不大于25cmH2O

水平，PIP控制在不大于45cmH2O，能获得较好临床疗效，安全性也好。第35页/共86页352021/10/10星期日RMvs.PEEPLimCM,LeeSS,LeeJS,KohY,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD.MorphometricEffectsoftheRecruitmentManeuveronSaline-lavagedCanineLungs:AComputedTomographicAnalysis.Anesthesiology2003;99:71-80第36页/共86页362021/10/10星期日RMvs.PEEPLimCM,LeeSS,LeeJS,KohY,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD.MorphometricEffectsoftheRecruitmentManeuveronSaline-lavagedCanineLungs:AComputedTomographicAnalysis.Anesthesiology2003;99:71-80第37页/共86页372021/10/10星期日RMvs.PEEPLimCM,LeeSS,LeeJS,KohY,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD.MorphometricEffectsoftheRecruitmentManeuveronSaline-lavagedCanineLungs:AComputedTomographicAnalysis.Anesthesiology2003;99:71-80第38页/共86页382021/10/10星期日为什么肺复张作用不能持久?baseline3minpost-RM30minpost-RMPaO2/FiO2(mmHg)1394624611113839PaCO2(mmHg)48.612.147.61346.412SvO2(%)70.46.172.45.6706.2Qs/Qt(%)30.85.821.59.729.27.4Crs(ml/cmH2O)34.112.636.915.135.713.5OczenskiW,HörmannC,KellerC,LorenzlN,KepkaA,SchwarzS,FitzgeraldRD.RecruitmentManeuversafteraPositiveEnd-expiratoryPressureTrialDoNotInduceSustainedEffectsinEarlyAdultRespiratoryDistressSyndrome.Anesthesiology2004;101:620-5第39页/共86页392021/10/10星期日为什么肺复张作用不能持久?肺复张的方法?SI:50cmH2Ox30s作者认为：复张后的通气参数设置没有包括在我们的复张策略里面。OczenskiW,HörmannC,KellerC,LorenzlN,KepkaA,SchwarzS,FitzgeraldRD.RecruitmentManeuversafteraPositiveEnd-expiratoryPressureTrialDoNotInduceSustainedEffectsinEarlyAdultRespiratoryDistressSyndrome.Anesthesiology2004;101:620-5第40页/共86页402021/10/10星期日RM+PEEPvs.RMvs.PEEPLimCM,JungH,KohY,LeeJS,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD.Effectofalveolarrecruitmentmaneuverinearlyacuterespiratorydistresssyndromeaccordingtoantiderecruitmentstrategy,etiologicalcategoryofdiffuselunginjury,andbodypositionofthepatient.CritCareMed2003;31:411-418第41页/共86页412021/10/10星期日RM+PEEPvs.RMvs.PEEPLimCM,JungH,KohY,LeeJS,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD.Effectofalveolarrecruitmentmaneuverinearlyacuterespiratorydistresssyndromeaccordingtoantiderecruitmentstrategy,etiologicalcategoryofdiffuselunginjury,andbodypositionofthepatient.CritCareMed2003;31:411-418RM+PEEPRMonly第42页/共86页422021/10/10星期日RM后的PEEP第43页/共86页432021/10/10星期日RM后的PEEP能够稳定肺泡RM:PIP45cmH2O,PEEP35cmH2Ox1minPEEP5cmH2OPEEP10cmH2OHalterJM,SteinbergJM,SchillerHJ,DaSilvaM,GattoLA,LandasS,NiemanGF.PositiveEnd-ExpiratoryPressureafteraRecruitmentManeuverPreventsBothAlveolarCollapseandRecruitment/Derecruitment.AmJRespirCritCareMed2003;167:1620-1626第44页/共86页442021/10/10星期日肺泡稳定能够改善PaO2McCannUG,SchillerHJ,GattoLA,etal.Alveolarmechanicsalterhypoxiculmonaryvasoconstriction.CritCaremed2002;30:1315-1321第45页/共86页452021/10/10星期日RM后的PEEPLimCM,AdamsAB,SimonsonDA,DriesDJ,BroccardAF,HotchkissJR,MariniJJ.Intercomparisonofrecruitmentmaneuverefficacyinthreemodelsofacutelunginjury.CritCareMed2004;32:2371-2377第46页/共86页462021/10/10星期日PEEP的设置RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2(防止塌陷)的水平最初将PEEP设置为20cmH2O然后将FiO2减小到最低水平维持SpO290–95%每20–30分钟降低PEEP2cmH2O直至患者SpO2下降第47页/共86页472021/10/10星期日PEEP的设置氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦确认,则需重复肺复张操作,然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平对于多数ARDS患者,PEEP介于15–20cmH2O之间某些患者<15cmH2O其他患者>20cmH2O第48页/共86页482021/10/10星期日PEEP的设置如果将PEEP设置于20cmH2O后,仍发现PaO2/FiO2显著下降按照最初的PEEP设置25cmH2O重复肺复张然后按照上述方法调节FiO2和PEEP第49页/共86页492021/10/10星期日PEEP的设置将PEEP从不必要的高水平逐渐降低不要将PEEP由低水平增加到高水平如同P-V曲线所示,根据设置方法不同,同样水平的PEEP所维持的肺容积不同如果在肺泡塌陷后设置PEEP(增加PEEP),则所设置的PEEP水平可以使肺容积减少,PaO2降低第50页/共86页502021/10/10星期日PEEP/FiO2的调整推荐意见降低PEEP之前应当首先降低FiO2,以避免肺泡塌陷一般情况下FiO2应当减低到<0.45如果降低PEEP导致氧合下降应当重新设定PEEP肺泡塌陷时不应增加FiO2第51页/共86页512021/10/10星期日肺复张后氧合稳定所需时间TugrulS,CakarN,AkinciO,OzcanPE,DisciR,EsenF,TelciL,TAkpir.Timerequiredforequilibrationofarterialoxygenpressureaftersettingoptimalpositiveend-expiratorypressureinacuterespiratorydistresssyndrome.CritCareMed2005;33:995-1000=LIP+2第52页/共86页522021/10/10星期日肺复张后氧合

稳定所需时间TugrulS,CakarN,AkinciO,OzcanPE,DisciR,EsenF,TelciL,TAkpir.Timerequiredforequilibrationofarterialoxygenpressureaftersettingoptimalpositiveend-expiratorypressureinacuterespiratorydistresssyndrome.CritCareMed2005;33:995-1000第53页/共86页532021/10/10星期日RMs的实施----高PIP对于仅靠PEEP不能打开的肺泡，只能依靠高PIP去打开，该点已经被很多学者在基础和临床研究中证实，上面提及的利用SI实施RMs，基本原理也是高PIP。问题集中在什么时候实施高PIP?有什么依据和指征?究竟需要多高的PIP水平?持续多长时间?不同疾病和同样疾病的不同阶段，肺泡萎陷的程度不同，需要的高PIP水平可能完全不同。Lachmann应用≥40cmH2O的高PIP，才能使达到最大限度RMs;Gattinoni应用45cmH2O的高PIP实施RMs，发现仍有24%肺组织无法被复张;Amato应用60cmH2O的实施RMs，能使95%的肺萎陷组织得到持久复张;Schreiter实施RM运用了最高达80cmH2O的复张压。第54页/共86页542021/10/10星期日RMs的实施----高PIP目前认为，PIP≥40-45cmH2O对于达到充分肺复张是必需的，RMs实施的最佳压力是既能改善氧合、提高肺顺应性、增加肺容积，又不能加重VALI，且对血流动力学无不良影响的压力。一般来说，≤30cmH2O的PIP一般十分安全;需要>30cmH2O时，应该根据情况;如果依靠高PEEP能够打开肺泡，保持满意的PaO2/FiO2，就不要一味提高PIP，高PIP的风险可能高于PEEP。当病情严重需要借助高PIP(>30cmH2O)时，一定要严密监测，防止PIP过高造成的气压伤和对血流动力学的影响。第55页/共86页552021/10/10星期日RMs的实施----BiPAP该模式是我们临床实施RMs应用最多的模式，优点是操作简便，疗效确切。通常设置：Phigh与Plow相当于吸气与呼气压力，Thigh与Tlow相当于吸气与呼气时间。设置的Phigh相当于PIP，Plow相当于PEEP。第56页/共86页562021/10/10星期日RMs的实施----BiPAPPhigh水平依据VT，能达到满意VT的最低Phigh水平，就是需要设置的PIP;Phigh设置通常是从低(20-25cmH2O)到高(30-40cmH2O)，满意VT水平为6-8ml/kg，必要时可以10ml/kg，甚至更高;一旦氧合改善，应及时将Phigh降低至能维持VT为6-8ml/kg的最低Phih水平。Plow设置水平依据PEEP，FiO2

为100%条件下，能改善氧合的最低PEEP，通常也是从低(8-10cmH2O)到高(15-20cmH2O)，必要时可以高达25cmH2O。第57页/共86页572021/10/10星期日RMs的实施----BiPAP整个实施过程中，应严密监测或观察血流动力学变化，及时发现肺组织气压伤;呼吸与心率减慢、氧合改善、血压稳定是RMs有效的依据，血压下降、心率增快、缺氧加重提示血流动力学受影响。实施过程中，应随时严密观察，及时调整。第58页/共86页582021/10/10星期日RMs的实施----叹息(sigh)多数学者认为，传统的叹息方式，即每100次通气后，一次叹息(1.5-2倍VT)，难以使萎陷的肺复张。有学者应用新的叹息方法，如Pelosi等对10例进行LPVS通气的ARDS患者，使用每分钟连续3次叹息(平台压45cmH2O);Foti等在增加PEEP水平、VT不变的前提下，采用每分钟连续2次叹息的方式;均发现能显著改善氧合。Patoniti等对13例早期ARDS患者，应用BiPAP加压力支持(PSV)模式，每分钟使用1次高水平PEEP[(38±3.2)cmH2O]的叹息，同样能改善气体交换、增加肺容量、降低呼吸驱动力。我们在临床使用叹息实施RMs的机会不多，无法评价。但是，应用呼吸机的叹息功能，实施RMs安全性好，可以尝试。第59页/共86页592021/10/10星期日叹气的设置LimCM,KohY,ParkW,ChinJY,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD:Mechanisticschemeandeffectofextendedsighasarecruitmentmaneuverinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome:Apreliminarystudy.CritCareMed2001;29:1255-1260充气阶段,每30秒PEEP增加5cmH2OVt减少2ml/kg前2次呼吸除外直至Vt2ml/kg,PEEP25cmH2O暂停阶段CPAP30cmH2Ofor30s放气阶段第60页/共86页602021/10/10星期日叹气的设置PatronitiN,FotiG,CortinovisB,MaggioniE,BigatelloLM,CeredaM,PesentiA.SighImprovesGasExchangeandLungVolumeinPatientswithAcuteRespiratoryDistressSyndromeUndergoingPressureSupportVentilation.Anesthesiology2002;96:788-94Baseline:PSVSigh:BIPAPPEEPhigh= 1.2xPIPpsvor 35cmH2OTi,s=3–5sf=1bpm第61页/共86页612021/10/10星期日叹气改善氧合LimCM,KohY,ParkW,ChinJY,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD:Mechanisticschemeandeffectofextendedsighasarecruitmentmaneuverinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome:Apreliminarystudy.CritCareMed2001;29:1255-1260第62页/共86页622021/10/10星期日RMs的实施----俯卧位通气(pronepositionventilation)自1976年Piehl等最早报道对5例ARDS患者实施俯卧位通气显著改善氧合状况以来，一系列临床和动物研究均获得类似结果，有效率达64%-78%.Gattinoni等发现，严重ARDS患者(PaO2/FiO2<88mmHgVT>12ml/kg)使用俯卧位通气10d后，生存率明显提高，认为对严重ARDS患者，可以早期进行俯卧位通气治疗;PelosiP等对早期ARDS患者进行仰卧位和俯卧位机械通气治疗，发现俯卧位通气加周期性叹息的RMs，可获得最适合的RMs疗效;Fridrich等研究者证实，随俯卧位治疗次数增加，萎陷的肺泡重新开放，氧合改善明显。俯卧位通气能减少Qs/Qt，改善VA/Q，促使肺通气均匀，对膈肌运动也有一定改善作用。第63页/共86页632021/10/10星期日RMs的实施----俯卧位通气(pronepositionventilation)然而，在实际临床工作中，真正实施俯卧位通气的病例并不多，原因不是质疑俯卧位通气的RMs疗效，而是可行性。危重病患者病情重，实施俯卧位通气过程复杂，缺少特殊翻身设备，从仰卧位变成俯卧位难度很大，还难以避免体位变动造成的各种导管、连接管滑脱、血压下降等。婴幼儿与儿童，身体小、体重轻，俯卧位通气实施困难较成人少，可以例外。针对成人患者，多数情况下，俯卧位通气仅停留在理论上第64页/共86页642021/10/10星期日RMs的实施----其他有关HFOV和部分液体通气(液性复张)实施RMs的报道也很多，尤其是HFOV，低VT(1-3ml/kg)、高呼吸频率(80-360bpm)或赫兹(3-6Hz)、持续高气道压(60-90cmH2O)、长吸气时间(30%-50%)的通气特点，相当于持续摇晃(shaking)的作用实施RMs，较常规呼吸机治疗优点多，如能保留自主呼吸，低VT(1-3ml/kg)、持续高PEEP或开放压(平均气道)，RMs疗效确切等，而且气道开放，不需要建立人工气道，损伤小。我们在这方面积累的经验很少，尚待探讨。第65页/共86页652021/10/10星期日RMs----存在问题与解决方法RMs方法

可以实施RMs的方法很多，利弊不等，影响临床疗效的因素多，如原发病、合并症、患者耐受程度、所需仪器设备等，不同方法实施RMs的疗效和副作用也不同。如何选择一种或几种简便易行、疗效确切的RMs方法，值得进一步探讨。第66页/共86页662021/10/10星期日RMs----存在问题与解决方法压力水平

RMs中，争论最多的是压力水平高低的选择，包括吸气压(平台压和平均气道压)和PEEP。第67页/共86页672021/10/10星期日RMs----存在问题与解决方法吸气压(平台压和平均气道压):肺泡过度膨胀和跨肺压过高是造成气压伤的主要原因，降低气道平台压有利于防止气压伤。SI通过促进塌陷的肺泡复张，使潮气量分布均匀，避免原先开放的肺泡过度膨胀，并降低气道压，避免气压伤。动物或临床试验均证实，采用30-45cmH2O平台压，使气道峰压≤50-60cmH2O，并维持20s至2min的RMs，气压伤发生的可能性小，对血流动力学影响均只是暂时性的。因此，多数学者认为，在一定压力水平和持续时间限制下进行RMs是安全而有效的。鉴于临床实际应用例数少，采用这样高水平的压力控制仍有顾虑。第68页/共86页682021/10/10星期日RMs----存在问题与解决方法PEEP:尽管PEEP水平越高，肺复张容积越大，但患者的气道吸气峰压和平均压力也会增加，从而易于发生气压伤;此外，随胸内压升高，回心血量减少、心输出量降低，可导致低血压;压力升高能改变肺泡-毛细血管膜完整性，细菌易位种植危险性增加;实施RMs过程中，如果肺泡过度膨胀，血流重新分布到通气不良的肺组织，也可以使Qs/Qt增加，氧合状况恶化。第69页/共86页692021/10/10星期日PEEP的设置RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2(防止塌陷)的水平最初将PEEP设置为20cmH2O然后将FiO2减小到最低水平维持SpO290–95%每20–30分钟降低PEEP2cmH2O直至患者SpO2下降第70页/共86页702021/10/10星期日PEEP的设置氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦确认,则需重复肺复张操作,然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平对于多数ARDS患者,PEEP介于15–20cmH2O之间某些患者<15cmH2O其他患者>20cmH2O第71页/共86页712021/10/10星期日PEEP的设置如果将PEEP设置于20cmH2O后,仍发现PaO2/FiO2显著下降按照最初的PEEP设置25cmH2O重复肺复张然后按照上述方法调节FiO2