睡眠呼吸在停综合症的护理

呼吸睡眠暂停综合症患者的护理

鼾病科·刘义萍2021/10/10星期日1【病情简介】患者，男，47岁，回族，主诉打鼾十年，于2012年6月来我院治疗，给予鼻中隔矫正+双下鼻甲等离子消融术，术后鼻腔通气改善，但因咽腔狭窄，睡眠时仍有憋气，于11月19日门诊以呼吸睡眠暂停综合症收住我科。入院后查体：T36.2CP74次/分R19次/分BP130/80mmHg体重为89公斤,身高172cm(体重指数＝体重（公斤）÷身高（米）的平方，大于２５为超重，大于３０为肥胖。)血气分析示：PO238mmHgPCO240mmHgCT示：上气道结构异常。2021/10/10星期日2

2021/10/10星期日32021/10/10星期日4呼吸睡眠暂停综合症：又称睡眠呼吸暂停低通气综合症是指每晚7小时睡眠过程中呼吸暂停反复发作30次以上或者睡眠呼吸暂停低通气指(AHI)≥5次/小时并伴有嗜睡等临床症状。呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻呼吸气流完全停止10秒以上;低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度(幅度)较基础水平降低50%以上，并伴有血氧饱和度较基础水平下降≥4%。睡眠呼吸暂停低通气指数是指每小时睡眠时间内呼吸暂停加低通气的次数

2021/10/10星期日5呼吸睡眠暂停综合症诊断依据：

1.患者青年男性44岁，体型较胖。

2.患者自述十年前无明显诱因自觉鼻腔通气不畅，睡眠中张口呼吸，打鼾明显，白天嗜睡，记忆力下降。

3.查体：咽腔狭窄，双扁桃体II度肥大，悬雍垂肥大，软腭松弛下垂，舌体肥大，舌根后坠，舌体未见新生物，舌根扁桃体I度。2021/10/10星期日62021/10/10星期日72021/10/10星期日8疾病分类（二）

中枢性睡眠呼吸暂停(centralsleepapneasyndrome简称CSAS)，即口鼻腔气流和胸腹呼吸动作同时停止。主要由于中枢神经系统的呼吸中枢功能障碍或支配呼吸肌的神经或呼吸肌病变,虽然气道可能无堵塞,但呼吸机不能正常工作导致呼吸停止。2021/10/10星期日9疾病分类（三）混合性睡眠呼吸暂停(mixedsleepapneasyndrome简称MSAS)，即上述两者并存，以中枢性呼吸暂停开始，继之表现为阻塞性睡眠呼吸暂停。睡眠中潮气量减小，即呼吸气流降低超过正常气流强度的50%以上，伴血氧饱和度下降4%以上称为呼吸不全或低通气。2021/10/10星期日10）2021/10/10星期日11发病原因（一）阻塞性睡眠呼吸暂停发病原因主要是睡眠时上呼吸道的阻塞或狭窄造成的，因此，从前鼻孔到气管上口，任何一个部位的狭窄或阻塞，都可能导致呼吸暂停，常见的有下列疾病:鼻部疾病鼻咽部疾病2021/10/10星期日12发病原因（二）口咽部疾病下咽部疾病口腔科疾病其他疾病2021/10/10星期日13临床表现（一）

临床表现主要来自上呼吸道狭窄、阻塞和由此造成的血氧饱和度下降。主要临床表现有:

打鼾睡眠中打鼾是由于空气通过口咽部时使软腭振动引起。打鼾是OSAHS的特征性表现，这种打鼾音量大，十分响亮;鼾声不规则，时而间断，此时为呼吸暂停期。

憋气憋醒，醒后可发生心律失常，心慌，胸闷或心前区不适，盗汗等症状。2021/10/10星期日14临床表现（二）日间极度嗜睡OSAHS患者表现为日间发生困倦或嗜睡感，患者可立即入睡，而无法控制，有时在开会时入睡，工作时也可入睡，相互交谈时入睡，进食时入睡，开车时入睡，甚至骑自行车时可入睡而摔倒。心血管症状患者常出现心律失常，高血压，严重者出现右心衰竭。肥胖患者大多食欲好，尤其喜欢油腻食物，加之白天嗜睡及活动量小，因此，70%的患者属肥胖体型。2021/10/10星期日15临床表现（三）

睡眠中呼吸暂停发生异常行为和症状患者常常惊醒，甚至突然坐起，有濒死感。在睡眠中常发生类似拍击样震颤样四肢运动以及梦游症等。

2021/10/10星期日16临床表现（四）夜间遗尿症头痛性格变化包括急躁、压抑、精神错乱、幻觉、极度敏感、敌视、好动，易发生行为异常、嫉妒、猜疑、焦虑沮丧、智力和记忆力减退以及性功能障碍等，严重者可伴发心血管系统和其他重要生命器官的疾病表现。2021/10/10星期日17疾病治疗(一)

OSAHS的治疗除戒烟酒，肥胖者控制饮食、加强锻炼减肥外，分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗指用无创呼吸机经口鼻持续气道正压通气呼吸(CPAP)。此法是目前治疗OSAHS最有效的非手术治疗方法，CPAP犹如一个上气道的空气扩张器，可以防止吸气时软组织的被动塌陷，并刺激颏舌肌的机械感受器，使气道张力增加。可单独作为一种疗法，也可和外科手术配合使用，但一般患者难以长期坚持。2021/10/10星期日18疾病治疗(二)各种矫治器睡眠时戴用专用矫治器可以抬高软腭，牵引舌主动或被动向前，以及下颌前移，达到扩大口咽及下咽部，改善呼吸的目的，是治疗鼾症的主要手段或OSAHS非外科治疗的重要辅助手段之一，但对重症患者无效。吸氧以及各种药物治疗如神经呼吸刺激剂等，也是辅助的治疗方法之一。

2021/10/10星期日19疾病治疗（三）

手术治疗手术是治疗OSAHS的基本方法，手术治疗的目的在于减轻和消除气道阻塞，防止气道软组织塌陷。选择何种手术方法要根据气道阻塞部位、严重程度、是否有病态肥胖及全身情况来决定。常用的手术方法有以下几种：

扁桃体、腺样体切除术这类手术仅用于青春期前有扁桃体、腺样体增生所致的儿童OSAHS患者。鼻腔手术由于鼻中隔弯曲、鼻息肉或鼻甲肥大引起鼻气道阻塞者，可行鼻中隔成形术，鼻息肉或鼻甲切除，以减轻症状。2021/10/10星期日20疾病治疗（四）舌成形术由舌体肥大、巨舌症、舌根后移、舌根扁桃体增大者，可行舌成形术。腭垂、腭、咽成形术(UPPP)

此手术是切除腭垂过长的软腭后缘和松弛的咽侧壁黏膜，将咽侧壁黏膜向前拉紧缝合，以达到缓解软腭和口咽水平气道阻塞的目的，但不能解除下咽部的气道阻塞，因此一定要选好适应证。

2021/10/10星期日212021/10/10星期日22腭咽成形术（一）

手术步骤

患者全麻后沿舌腭弓外侧0．3cm作弧形切口，起自扁桃体下极，向上接近悬雍垂基部，转向对侧并向下切开对侧舌腭弓粘膜(图1)。2021/10/10星期日23腭咽成形术（一）

手术步骤粘膜切口位置因病人软腭长短不同而异，一般用压舌板将软腭推向后，软腭与咽后壁接触点0.5cm。剥离切除扁桃体(图2)。2021/10/10星期日24腭咽成形术（二）

并用剪刀切除拟定切除的软腭、悬雍垂。切除后，软腭缘鼻咽侧软腭粘膜应长于口腔侧粘膜在悬雍垂根部，向外剪开咽腭弓，分别将其上瓣与软腭缝合，下瓣与扁桃体窝肌层或舌腭弓粘膜缝合。缝合时以无张力为好，以免术后吞咽动作时撕开(图3)。2021/10/10星期日25腭咽成形术（二）将软腭创缘鼻咽侧粘膜向前与口腔侧粘膜用4-0丝线缝合，覆盖住软腭创面，剪除多余粘膜(图4)。如后壁有多余粘膜，在咽后壁作梭形切口切除粘膜，分离粘膜，缝合切口，以增加咽腔宽度(图5)。2021/10/10星期日26

图4

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图4

图5

2021/10/10星期日27护理问题

焦虑.相关知识缺乏疼痛营养失衡，高于机体需要量语言交流障碍潜在并发症2021/10/10星期日28护理措施术前护理术后护理潜在并发症护理出院指导2021/10/10星期日29术前护理（一）

指导患者完善术前检查血，尿常规检查，心电图，胸片，生化全套，传染病全套，血气分析，头颈部CT扫描，睡眠呼吸监测等为手术做好充分准备，提供理论依据。使用呼吸机的护理因患者血氧饱和度低，不能耐受术中供氧，故术前使用呼吸机，以提高患者血氧含量，使其能耐受手术，防止术中呼吸抑制。指导患者正确佩戴，使用呼吸机，将压力调至合适水平，使其尽早适应呼吸机治疗，提高血氧含量，及早手术。2021/10/10星期日30术前护理（二）

心理护理：患者睡眠时伴有极响的打鼾声，影响同室人休息，因打鼾使家庭生活受到干扰，社会活动也有诸多不便，心理压力较大。护士应根据病人不同的文化层次，关心，理解病人，从心理上进行疏导，并进行有关（OSAHS）的知识宣教，向病人介绍手术的目的，方法，术中术后的配合等，消除病人对手术的紧张和恐惧心理。以最佳的心理状态配合手术治疗。

2021/10/10星期日31术前护理（二）术前病情观察：OSAHS病人由于口咽腔狭窄，病人呼吸道阻力大，导致睡眠时呼吸暂停而缺氧，容易发生高血压，冠心病，心肌肥大和心率失常。术前应加强血压，脉搏，呼吸，心率的监护，观察呼吸暂停的次数，持续时间，血氧饱和度等，夜间巡视，尤其于凌晨时要加强巡视，如果患者憋气时间长，应将其推醒，防止频繁呼吸暂停或猝死。2021/10/10星期日32术后护理（一）维持呼吸道通畅：①观察病人呼吸频率、幅度及节律的变化，有无气促、发绀等缺氧征象，若有异常及时报告医师，予以处理;②氧气吸入;③为减轻咽喉部粘膜水肿，预防肺部感染，行超声雾化吸入。维持生命体征平稳：全麻术后24小时实施心电监护，每30分钟测生命体征一次，呼吸和血压平稳后改为1小时测量一次。2021/10/10星期日33术后护理（二）体位：①病人意识未恢复时取平卧位，头偏向一侧，因手术后咽部反应迟钝，应严密观察病情，及时清除咽部分泌物，以免呕吐物、分泌物吸入而窒息或并发吸入性肺炎;②血压平稳，意识清醒后采用半坐卧位;鼓励病人早期下床活动。观察出血情况：嘱病人将口中分泌物吐出，勿咽下，以便于观察出血量;颈部冷敷4～6小时。镇痛：常规应用镇痛泵镇痛，以减轻患者咽部不适。2021/10/10星期日34术后护理（三）

饮食：术后患者常因咽部疼痛拒绝进食，应鼓励并指导患者进食。麻醉清醒后6小时，创面无明显活动性渗血可进食冷流质;24小时进食温热流质;48小时后改为半流质;5～7天可进软食；2周内禁食酸辣、油炸食物，以免刺激创面加重疼痛。口腔护理：术后保持口腔清洁，避免创口感染是手术成功的关键，由于术后患者进食和讲话减少，口腔自洁作用减弱，再加上伤口分泌物及食物残渣等因素，极容易引起感染，给予口腔护理，3次/日，艾力克漱口3次/日。餐后用灭菌生理盐水漱口，保持口腔清洁。2021/10/10星期日35潜在并发症的护理出血、窒息伤口感染2021/10/10星期日36出血、窒息

术后给予去枕平卧位，头偏向一侧,口腔内有异物及时吐出，不可咽下，（准备负压吸引器）保持呼吸道通畅。颈部冷敷4～6小时。2021/10/10星期日37伤口感染禁止用力咳嗽咳痰。遵医嘱给超声雾化吸入每日二次。口腔护理每日三次，协助病人多漱口，保持口腔清洁。2021/10/10星期日38疾病预后及预防疾病预后主要看基础疾病的性质和严重程度以及综合征本身的严重程度、有无并发症及并发症的严重程度，当然诊疗的早晚也是影响预后非常重要的因素。疾病预防和家属一起协助患者减肥。应用饮食、运动、心理护理，纠正患者饮食、生活习惯和行为疗法，让患者自觉控制饮食，