机械通气病人的护理

机械通气第十九章

湖北医药学院药护学院护理四系综合教研室王莹娜

2021/10/10星期日1危重症常用救护技术2021/10/10星期日2呼吸机2021/10/10星期日32021/10/10星期日4学习目标1、掌握呼吸机使用方法及使用期间的管理。2、熟悉常用的呼吸模式。3、了解呼吸机使用的禁忌症。2021/10/10星期日5机械通气的概念

借助呼吸机建立气道与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式根据连接方式不同，分有创机械通气和无创机械通气2021/10/10星期日6机械通气的目的改善通气功能：维持代谢所需的肺泡通气改善换气功能：使用呼气末正压等方法可防止肺泡塌陷，使肺内气体分布均匀，纠正低氧血症和改善氧运输减少呼吸功耗：降低呼吸肌耗氧量，缓解呼吸肌疲劳2021/10/10星期日7机械通气的适应症凡是通气不足或（和）氧合欠佳，面罩吸氧后呼吸生理指标达到以下任何一项的所有病人，都要进行机械通气。PaO2＜60mmHg和/或PaO2/FiO2＜150；

呼吸急促或缓慢：＞30～35次(或＜5次)/分；

肺活量＜15ml/kg；

潮气量＜正常的三分之一；VD/VT＞0.6；

最大吸气负压＜25cmH2O。2021/10/10星期日8机械通气的适应症只要出现严重呼吸功能障碍，引起严重缺氧或二氧化碳潴留，均可能适于机械通气治疗以下四种情况：

需要施行机械通气进行治疗的疾病外科疾病及手术后呼吸支持需要预防性应用机械通气的疾病麻醉和手术中可进行辅助或控制呼吸2021/10/10星期日9机械通气的适应症各原因所致心搏、呼吸停止，需行心肺复苏

COPD急性发作、重症哮喘、连枷胸、淹溺→严重通气不足严重肺部感染、ARDS→严重换气障碍脑外伤、脑出血、中毒→中枢性呼吸功能障碍重症肌无力、高位截瘫等→呼吸功能障碍2021/10/10星期日10机械通气的禁忌症（相对的）

积极处理原发病，处理致命性通气和氧合障碍肺大泡和肺囊肿大咯血或严重误吸引起的窒息重症活动性肺结核严重心功能不全、心肌梗死等出现呼吸困难未经闭式胸腔引流和张力性气胸病人对机械通气缺乏了解，盲目使用造成严重后果2021/10/10星期日11机械通气的临床运用一、机械通气的准备1、患者准备患者基本情况解释目的及注意事项建立人工气道一般床头抬高30°~45°2021/10/10星期日12机械通气的临床运用2、呼吸机准备根据基本情况选择合适的呼吸机、管道连接回路、电源、气源设置呼吸机支持模式、参数和报警限用模拟肺测试检测正常、各部件无障碍后关机备用并标记2021/10/10星期日13呼吸机的分型按用途分

急救呼吸机；治疗呼吸机；麻醉呼吸按吸气向呼气的切换方式分

压力切换；容积切换；时间切换；流速切换；联合切换。按通气频率的高低分

常规频率高频喷射；高频震荡。按应用对象分

成人；小儿；成－小儿兼用2021/10/10星期日14机械通气的基本模式控制通气：完全替代自主呼吸

辅助通气：依靠吸气努力触发（压力触发和流速触发）呼吸机送气辅助控制通气：以上两种结合。做为患者的初始模式同步间歇指令通气：自主呼吸与控制通气两种模式结合。能与自主呼吸同步，减少与呼吸机对抗，用于长期带机患者的撤机压力支持通气：以预设的压力释放气流，患者吸气时能接受一定水平的压力支持，克服气道阻力，增强吸气能力。用于撤机过渡持续气道正压：呼吸周期均保持正压。用于通气功能正常的低氧患者。过高可引起气压伤、低血压（回心血量↓）双向气道正压通气：

给予两种不同水平的正压通气，适用通气障碍和换气障碍型呼衰，重症肺炎和COPD急性发作2021/10/10星期日15机械通气参数的设置与调整

潮气量吸气压力呼吸频率峰值流速：满足患者吸气峰流速的需要吸呼比（I:E）触发灵敏度：压力触发和流速触发吸入氧浓度(FiO2)呼气末正压(PEEP):防止肺泡萎陷，功能残气量↑，改善通气和换气高压报警限2021/10/10星期日16呼吸机参数的调节潮气量TV

成人：8～12ml/kg儿童5～6ml/kg呼吸频率：

成人12～16次/min学龄儿童20次/min

婴幼儿30次/min新生儿40次/min

每分通气量

10~12ml/kg儿童120～150ml/kg吸呼时间比I:E

一般为1：1.5～2呼吸道压力

成人12～20cmH2O

儿童20～30cmH2O吸氧浓度FiO2

常不超过40％湿化器的温度在32～35°C为宜2021/10/10星期日17呼吸机常见报警原因及处理报警类型原因分析处理方法气道高压报警气管、支气管痉挛针对原因，使用解痉等药物对症处理气道内粘液潴留及时湿化痰液、吸出分泌物气管套管位置不当校正气管套管的位置病人肌张力增强、咳嗽、并发症查明原因，对症处理，合理调整参数高压报警上限设置过低合理设置报警上限气道低压报警病人脱机重新连接好管道通气不足报警机械故障维修或更换受损部件，保证机器正常运行管道连接不好或人工气道漏气正确连接管道，保持通畅病人与呼吸机脱离重新连接管道氧气压力不足调整氧气压力，保证在30kg/cm2以上吸氧浓度报警设置氧浓度报警的上、下限有误正确设置报警限度空气-氧气混合器失灵更换混合器氧电池耗尽更换电池2021/10/10星期日18呼吸机的使用使用前的检查建立人工气道确定呼吸模式设置参数设置报警界限和气道安全阀调节温化、湿化器调节同步触发灵敏度观察效果，依据血气分析结果调整参数2021/10/10星期日19机械通气患者的护理病情观察：及时评价效果，及时发现并发症，提高安全性1、呼吸功能2、循环功能3、意识4、血气分析5、体温、气道分泌物、肺部感染情况6、消化道出血情况2021/10/10星期日20机械通气患者的护理:心理护理1、焦虑与恐惧与机械通气的不理解、沟通交流障碍和撤机有关2、缺乏安全感告知患者保持呼吸道通畅：按需及时吸痰、清除管道积水安全管理：加强床旁监护关心体贴、加强沟通，及时发现患者不适并予处理2021/10/10星期日21人工气道的护理重点包括人工气道固定、湿化、气管内吸引一、固定1、气管插管每班记录插管深度妥善固定导管，防止随呼吸移动防止胶布撕伤皮肤2021/10/10星期日22人工气道的护理：气管内吸引1、吸引原则：具有潜在损害的操作，不作为常规，尽量鼓励自行咳出2、吸引指征：可见明显分泌物频繁、持续呛咳听诊明显的痰鸣音可疑分泌物引起的SpO2↓气道峰值压患者突发呼吸困难3、吸引压力：150—200mmHg4、吸引方式：开放式（断开患者与呼吸机的连接）和密闭式5、注意事项：吸痰前后吸入纯氧、吸痰管的直径、每次吸痰时间﹤15s、颅脑患者﹤10min2021/10/10星期日23人工气道的护理人工气道湿化维持气道粘膜完整、纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的重要手段之一使气体达37°，相对湿度100%

湿化器内加无菌蒸馏水人工鼻2021/10/10星期日24人工气道的护理气囊的护理2021/10/10星期日25呼吸机治疗的护理严密观察病情：专人护理，观察治疗反应和病情变化，做好记录加强气道管理：及时清除分泌物，做好呼吸道湿化，防止痰液粘稠做好生活护理：定时翻身拍背，防止肺不张和褥疮形成，加强口腔和眼部护理做好心理护理：说明治疗的目的、意义、需配合的方法等，以取得病人的配合及时处理人机对抗：呼吸机与病人的自主呼吸不协调（表现、原因、处理）2021/10/10星期日26呼吸机常见并发症及处理并发症原因处理导管堵塞气管分泌物干燥结痂、导管套囊脱落加强护理管理，保持呼吸道通畅；及时重建人工气道脱管固定不紧、病人躁动时拉脱密切观察病人的呼吸状态，简易呼吸器和供氧，重新插管气管损伤气管套囊压迫气管内壁合适的导管，插管动作轻柔，气囊压力不宜过大，定时放气通气不足/过度机械通气设置不合理严密观察病情（呼吸音、血气分析等），及时调整肺气压伤气道内压力过大避免过高的气道压力，尽量降低气道峰压呼吸道感染G—菌，以绿脓杆菌为主严格无菌操作，合理使用抗生素肺不张气管插入过深或一侧气管堵塞注意调节气管插管位置，加强呼吸道管理2021/10/10星期日27常见并发症及处理机械通气本身引起的并发症1、呼吸机相关性肺损伤：气压伤避免高潮气量和高平台压2、呼吸机相关性肺炎：机械通气48小时后发生的院内获得性肺炎

预防：半卧位、防误吸、进行持续声门下吸引、避免镇静过长和程度过深、规范使用呼吸机管道、做好口腔护理、尽早撤机

2021/10/10星期日28呼吸机的撤离撤离呼吸机的指征

导致呼衰的病因消除、生命体征稳定、病人神志清楚、自主呼吸能力强、咳嗽反射良好；氧浓度（FiO2）<40%；血气分析正常；肾功基本正常；取得病人配合。撤离呼吸机的方法

1.直接撤机2.呼吸模式过渡撤机3.间断撤机2021/10/10星期日29撤机时应注意的问题做好心理护理，取得病人的配合；长期使用者，撤机前应耐心训练呼吸肌功能，加强全身营养和支持疗法；待镇痛、镇静和肌松药作用完全消失后方可撤机；撤机应在白天人多时进行；撤机后密切观察病情变化，必要时行再次插管机械通气；2021/10/10星期日30呼吸机撤除困难的原因及处理原因：

原发病因未真正解除；呼吸肌疲劳或衰弱；病人的心理因素处理方法：

及早控制原发病因；早期进行呼吸肌锻炼，预防呼吸肌疲劳和衰竭；加强营养支持，树立病人信心，以克服其心理障碍2021/10/10星期日31呼吸机的维护与消毒