乳腺癌的护理查房

一例乳腺癌患者术后护理查房护理查房护理查房引言CONTENT乳腺癌患者术后护理查房33岁的歌手姚贝娜、53岁的樱桃小丸子作者三浦美纪、42岁的林妹妹扮演者陈晓旭。。。是什么？让他们在最美的年纪里香消玉殒？？疾病相关知识疾病相关知识1病史简介2护理诊断及措施3知识拓展

4目录contents疾病相关知识1疾病相关知识2020年,全球有68.5万人死于乳腺癌,有226万例新发乳腺癌,乳腺癌首次成为世界上最常见的癌症。中国死于乳腺癌的人数为11.7万,乳腺癌新发病例数为42万。乳腺癌常居我国女性恶性肿瘤发病首位,且发病率呈逐年上升趋势,尤其是在东部沿海地区和经济发达的大城市,其发病率增加尤其显著。乳腺癌概念及背景乳腺癌的病因激素作用饮食与营养月经婚育史家族史乳腺良性疾病乳腺是111内分泌激素的靶器官,其中雌酮、雌二醇与乳腺癌的发病有直接关系月经初潮年龄早、绝经年龄晚、未育、初次足月产年龄较大及未进行母乳喂养者发病率增加营养过剩、肥胖和高脂肪饮食可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，从而增加发病机会一级女性亲属中有乳腺癌病史者的发病危险性是普通人群的2~3倍多数认为乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生可能与本病发生有关:环境和生活方式北美、北欧地区乳腺癌发病率约为亚、非、拉美地区的4倍,而低发地区居民移居到高发地区后，第二、三代移民的发病率逐渐升高。乳腺癌的分型此型属早期,预后较好非浸润性癌此型一般分化较高,预后尚好浸润性特殊癌eg:炎性乳腺癌其他罕见癌约80%的乳腺癌为此类型。此型一般分化低,预后较差,但判断预后需结合疾病分期等因素。★浸润性非特殊癌病理分型:转移途径局部浸润淋巴转移血行转移局部浸润:癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延,继而侵及Cooper韧带和皮肤。淋巴转移:乳房的淋巴网非常丰富淋巴液输出有4个途径乳房大部分淋巴液流至腋窝淋巴结,部分乳房上部淋巴液可直接流向锁骨下淋巴结；部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结;两侧乳房间皮下有交通淋巴管;乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝；血行转移:最常见的远处转移依次为骨、肺、肝。有些早期乳腺癌已有血行转移。临床表现表现为患侧乳房出现无痛性、单发小肿块,病人常在无意中发现。肿块多位于乳房外上象限质硬表面不光滑与周围组织分界不清在乳房内不易被推动。早期1肿块固定：癌肿侵入胸筋膜和胸肌时，固定于胸壁不易推动。卫星结节、铠甲胸：癌细胞侵犯大片乳房皮肤时，可出现多个坚硬小结节或条索，呈卫星样围绕原发病灶。若结节彼此融合，弥漫成片，可延伸至背部和对侧胸壁，致胸壁紧缩呈铠甲状，病人呼吸受限。皮肤破溃：癌肿处皮肤可溃破而形成溃疡，常有恶臭，易出血。晚期2乳房肿块临床表现酒窝征乳头内陷橘皮征若肿瘤累及Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，出现“酒窝征”。随着肿瘤生长，可引起乳房外形改变邻近乳头或乳晕的癌肿因侵入乳管使之缩短，可将乳头牵向癌肿一侧，进而使乳头扁平、回缩、凹陷。如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，可出现真皮水肿，乳房皮肤呈“橘皮样”改变。临床表现转移征象最初多见于患侧腋窝肿大的淋巴结少数散在质硬、无痛且可被推动,继而逐渐增多并融合成团,甚至与皮肤或深部组织粘连;乳腺癌转移至骨、肺、肝时可出现相应症状,如骨转移可出现局部疼痛,肺转移可出现胸痛、气促,肝转移可出现肝大或黄疸等。淋巴转移血行转移特殊类型乳腺癌炎性乳腺癌发病率低,年轻女性多见。表现为患侧乳房皮肤呈炎症样改变,包括发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高等,无明显肿块。病变开始比较局限,短期内即扩展到乳房大部分皮肤常可累及对侧乳房。本病恶性程度高,发展迅速,早期即转移,预后极差。乳头湿疹样乳腺癌少见。乳头有烧灼感之后出现乳头和乳晕皮肤发红、糜烂,如湿疹样,进而形成溃疡;有时覆盖黄褐色鳞屑样痴皮,病变皮肤较硬。部分病人于乳晕区可扪及肿块。本病恶性程度低,发展慢,腋窝淋巴结转移较晚。辅助检查影像学检查钼靶x线（普查方法）早期发现乳腺癌的有效方法,表现为密度增高的肿块影,边界不规则或呈毛刺状,或见细小钙化灶。

超声检查能清晰显示乳房各层次软组织结构及肿块的形态和质地,主要用来鉴别囊性或实性病灶。结合彩色多普勒检查观察血液供应情况,可提高判断的敏感性，为肿瘤的定性诊断提供依据。MRI对软组织分率高,敏感性高于靶X线检查。该检查能三维立体观察病变不仅能够提供病灶形态学特征,而且运用动态增强还能提供病灶的血流动力学情况。辅助检查活组织病理检查常用的活方法有空针穿活术(coreneedlebiopsy,CNB),麦默通旋切术活检和细针针吸细胞学检查(fineneedleaspirationcytology,FNAC)。前两者病理诊的准确率可达90%~97%,细针针吸细胞学检查的确诊率为70%~90%。疑为乳腺癌者若这些方法无法确诊可将肿块连同周围乳腺组织一并切除,做冰冻活检或快速病理检查。乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时,可做乳头糜烂部刮片细胞学检查。处理原则非手术治疗化学治疗乳腺癌是实体瘤中应用化学治疗最有效的肿瘤之一。内分泌治疗肿瘤细胞中ER含量高者素依赖性肿瘤对内分泌治疗有效。放射治疗在保留乳房的乳腺癌手术后,应给予较高剂量的放射治疗。生物治疗又称分子靶向治疗。近年临床上已推广使用的曲妥珠单抗注射液是通过转基因技术制备选择性地作用于HER-2对ER-2有过度表达的乳腺癌病人起到降低其复发风险和死亡风险的效果。处理原则保留乳房的乳腺癌切除术乳腺癌根治术和乳腺癌扩大根治术前哨淋巴结活检术和淋巴结清扫术乳腺癌改良根治术全乳房切除术乳腺痛根治术后乳房重建术手术治疗处理原则病史简介2病史简介基本资料:病史汇报：既往史：病史简介

护胃:奥美拉唑钠

止疼：消旋山莨菪碱肌肉

止血：卡络磺

VTE预防:低分子肝素钙、气压泵

降血压:酒石酸美托洛尔药物治疗护理问题及措施3护理问题及措施术前：焦虑与环境陌生及担心预后有关向患者介绍管床医生、病区环境，做好心理护理，减轻陌生感。告知患者家属陪护，如有不懂，及时咨询，减轻其焦虑感。向患者讲解检查及术前注意事项、术后预后情况及相同病例，增强其信心。多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导。患者对疾病有所了解，情绪稳定，配合治疗护理评价护理目标：患者情绪稳定护理问题及措施术前：知识缺乏与担心疾病预后有关根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍疾病和术前的相关知识。向患者讲解各种检查的目的及配合方法。向患者介绍手术的目的及必要性，手术方式，手术可能引起的不适，可能留置的管道等。向患者讲解术前用药的目的及注意事项，并观察用药疗效。指导腹式呼吸和有效咳嗽，术前练习床上大小便，指导患者术前12小时禁食，禁饮8小时。指导患者及家属配合完成术前准备工作。患者了解疾病及术前的相关知识，能主动配合完成术前准备工作。护理评价护理目标：患者了解疾病术前相关知识护理问题及措施护理问题首优有生命体征改变的可能：与手术创伤、高血压有关疼痛：与手术切口疼痛、留置管道有关出血：与手术创伤及使用抗凝药物有关中优舒适度的改变：与患者活动受限及留置引流管有关有引流管低效或滑脱的可能：与管道折叠、受压堵塞、滑脱有关自理能力下降：与手术、体质虚弱、右上肢活动受限有关：次优知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识自我形象紊乱、焦虑：与术后造成乳房缺失和术后瘢痕形成有关潜在并发症：皮下积液、皮瓣坏死、有静脉血栓形成的危险、感染、患肢水肿护理问题及措施2023-02-17有生命体征改变的可能与手术创伤、高血压有关保持呼吸道通畅，全麻未清醒前取平卧位，头偏向一侧，血压平稳后取半卧位。密切观察生命体征变化情况，遵医嘱予心电监护和吸氧，发现异常及时汇报。注意观察切口敷料情况，有无渗血渗液。做好患者的心理护理，减轻其焦虑和恐惧。注意休息，保持病室安静，保持心情舒畅。患者生命体征平稳，予停心电监护护理评价护理目标：患者术后生命体征平稳护理问题及措施2023-02-17疼痛

与手术切口疼痛、留置管道有关保持环境的安静舒适，所有治疗集中进行。及时评估疼痛的部位、程度、性质及规律，分析原因。生命体征平稳后，协助患者取半卧位休息，减少切口张力有利于缓解疼痛。妥善固定引流管，防止引流管来回移位引起疼痛。遵医嘱使用镇痛泵维持中。患者疼痛难忍时（患者NRS评分4分），使用盐酸消旋山莨菪碱肌肉注射后好转（患者NRS评分2分）。指导患者深呼吸、有效咳嗽的方法，用听音乐等方式减轻疼痛。患者镇痛泵开始使用时间：，结束时间：。患者疼痛有所减轻护理评价护理目标：患者疼痛有所缓解护理问题及措施出血与手术创伤及使用抗凝药物有关严密观察患者的生命体征。观察、记录引流液的颜色，性状及量，发现异常，及时汇报。保持引流管引流通畅，观察切口敷料有无渗血渗液。观察患者有无皮下出血以及凝血酶原国际标准化比值。有计划的更换注射部位，观察注射部位是否出现硬结、瘀斑、疼痛等情况，应警惕出血。及时发现患者出血症状，予以处理，患者住院期间凝血酶原比值维持在：1.16-2.2。护理评价护理目标：能够发现患者出血症状及时予以处理护理问题及措施舒适度的改变与患者活动受限及留置引流管有关协助患者取舒适卧位。做好切口敷料和引流管的护理，如有渗液，及时更换，适时拔管。妥善固定各引流管，防止引流管来回移位引起不舒适感。鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求，鼓励患者早期下床活动。保持病房安静，所有操作集中进行。

患者可自行下床活动，患者的需求得到满足。护理评价护理目标：患者舒适感提升护理问题及措施有引流管低效或滑脱的可能与管道折叠、受压堵塞、滑脱有关妥善固定各引流管，并做好标记，防止管路滑脱。观察、记录引流液的颜色，性状及量，发现异常，及时汇报。保持引流通畅，避免压迫、扭曲和折叠引流管。维持引流装置的负压状态，定时挤压引流管。患者床边、下床活动时，将各引流管妥善安置好，低于切口平面；卧床休息时，将其固定于床旁，防止折叠、扭曲、受压、滑脱等。患者胸壁引流管通畅直至拔管，腋下引流管出院带回。护理评价护理目标：患者引流管完好

直至拔出护理问题及措施自理能力下降与手术、体质虚弱、右上肢活动受限有关护理人员及家属尽量满足病人日常生活的需求，给予积极帮助，做好各项生活护理。向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足。按时巡视病房，及时发现患者的需求。同时鼓励患者在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性。帮助患者尽早进行功能锻炼，从而提高治疗效果。待能进食后,予高营养、低脂、高蛋白、易消化的饮食，以增强抵抗力，增强体质。病人生活自理能力提高，基本生活能自理。护理评价护理目标：病人基本生活能自理

能力

Barthel：70分护理问题及措施知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关知识经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求。根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍疾病防治及康复相关的知识。向病人讲解术后饮食、活动、管道、药物等相关知识。向患者介绍相同病例，增强其信心。教会患者术后上肢功能锻炼，制订计划，并协助实施。

患者能够了解疾病的防治及康复的相关知识。护理评价护理目标：患者对疾病有所了解

情绪稳定

配合治疗护理问题及措施术后1~2天，着重练习患肢握拳、伸指、屈腕(练习5~7分/次，3~4次/天)术后3~4天，着重练习患肢前臂伸屈运动(练习6~8分/次，5~6次/天)护理问题及措施术后5~7天，练习患肢手指摸对侧肩、同侧耳运动(练习6~8分/次，5~6次/天)术后8~10天，练习患肢肩关节运动抬高、伸直、屈曲至90°运动(练习8~10分/次，6~8次/天)护理问题及措施手术10天以后，练习患肢进行手指爬墙或器械锻炼运动(练习8~10分/次，6~8次/天)康复锻炼的目标护理问题及措施自我形象紊乱、焦虑与术后造成乳房缺失和术后瘢痕形成有关关心、尊重、耐心倾听，鼓励患者积极主动的表达想法及要求给予心理支持，保护隐私，避免暴露介绍有关整形、修饰及弥补缺陷方法。患者较乐观，积极配合术后护理。护理评价护理目标：患者积极配合治疗，保持心情愉悦。-----持续改进护理问题及措施潜在并发症感染、皮下积液、皮瓣坏死、有静脉血栓形成的危险鼓励患者早期下床活动。遵医嘱予低分子肝素钙5000iuih或法华林4.5mgpo观察患侧上肢皮温、血运、感觉及活动情况.。保持引流管通畅，妥善固定，观察引流液的变化，注意无菌操作。严格交接班，注意观察患肢温度、皮温及肿胀程度。保持无菌操作，关注患者的体温变化，避免伤口感染，关注患者血常规的检查结果。患者治疗期间未发生上述并发症。护理评价护理目标：患者住院期间未发生潜在并发症-----持续改进护理问题及措施潜在并发症有静脉血栓形成的危险鼓励患者早期下床活动。遵医嘱予低分子肝素钙5000iuih或法华林4.5mgpo患者卧床休息时，指导患者踝泵运动。给予患者指定患者运动计划，并监督记录运动效果。患者治疗期间未发生深静脉血栓。护理评价护理目标：患者住院期间未发生潜在并发症-----持续改进护理问题及措施2023-02-17潜在并发症患侧上肢水肿悬挂标识，勿在患侧上肢测血压、抽血、注射或输液等。避免患肢过度活动、负重和外伤。指导患者平卧时患肢下方垫枕抬高10°~15°，肘关节轻度屈曲；半卧位时屈肘90°放于胸腹部；下床活动时用吊带托