青春期功血的诊治

青春期功血正常月经的形成雌激素子宫内膜腺体和间质增生、修复增生期内膜继续增厚增生期转化为分泌期子宫内膜孕激素雌、孕激素撤退内膜脱落形成月经正常月经周期的调节——HPO轴青春期月经异常多见月经异常是青春期门诊最常见的主诉，占青春期门诊就诊患者70%以上。常见的青春期月经异常病因包括：异常子宫出血原发和继发性闭经•排卵障碍相关异常子宫出血•多囊卵巢综合征•卵巢功能不足•下丘脑性闭经索引排卵障碍相关异常子宫出血（AUB-O）青春期多囊卵巢综合征（PCOS）青春期卵巢功能不足（POI）下丘脑性闭经（HA）异常子宫出血的定义异常子宫岀血（AUB）是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。"青春期月经失调"不同表现的发生情况AUB的FIGO分类排卵障碍相关的AUB(AUB-O)排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足,主要由于下丘脑-垂体-卵巢軸功能异常引起。常见于青春期、绝经过渡期，生育期，也可因PCOS、肥群、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。青春期AUB的病因缺陷无促排卵性LH高峰形成青春期月经与HPO轴成熟过程青春期女性組潮后到HPO轴正常功能的建立需要经过2~7年（平均4.2年），每个人长短不一月经初潮2年内，55-82%的月经周期无排卵初潮5年时有排卵的月经周期上升至75%,并随时间进一步上升青春期AUB往往发生在月经初潮后的3~5年内，与生理性无排卵有关青春期AUB-O的病因青春期特定的生理时期内分泌疾病：如多囊卵巢综合征，甲状腺功能低下，高泌乳素血症，精神紧张，肥胖，厌食，体重减轻或极端的运动，如精英体育训练医源性：由影响多巴胺的代谢的性腺类固醇或药物引起，如吩噻嗪和三环抗抑郁药青春期AUB-O的治疗原则青春期AUB-O的治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防复发指南推荐的止血治疗方法孕激素“子宫内膜脱落法"或"药物刮宫"，适用于Hb>80g/L、生命体征稳定的患者。（如：地屈孕酮、微粒化黄体酮、醋酸甲羟孕酮等）雌激素“子宫内膜修复法"，适用于出血时间长、量多致Hb＜80g/L的青春期患者。（注：当Hb增加至90g/L以上后，均必须加用孕激素治疗，以达到撤退性出血的目的）复方短效口服避孕药适用于长期而严重的无排卵出血辅助治疗包括使用止血药、纠正凝血功能、纠正贫血等孕激素内膜脱落法目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血方法：

1.黄体酮20-40mg/日或和丙酸睾酮25mg/日肌注共3-5天; 2.甲羟孕酮6-10mg/日或地屈孕酮10-20mg/日,共10天注意点：血红蛋白≥80g/L时使用，孕激素撤退性出血作用于已受雌激素作用的子宫内膜上雌激素内膜修复法目的：雌激素使子宫内膜生长，修复创面，止血快方法：

补佳乐2mg,po,Q4-6H,血止3天后减量，每3天减1/3量直至维持量2mg，维持量治疗直至血红蛋白提高至100g/L以上可使用黄体酮撤退，同时补铁以纠正贫血注意点：适用于血红蛋白＜80g/L,急需止血又不适合刮宫者，主要用于青春期AUB,—般不用于围绝经期AUB口服避孕药目的：同时给予高效雌孕激素，止血较快方法：

第三代口服避孕药（达英-35、优思明）1-2#,po,Q8-12H,血止后每3天逐渐减1/3量至1片/日，维持至血止后的21日停药注意点：适于血色素＜80g/或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者辅助治疗目的：减少月经量方法: 1.非甾体消炎药：布洛芬600mg/天吲哚美辛25mg,po,Q6-12H,月经第一天起至整个经期；

2.氨甲环酸2#.po,tid,月经一来服用不超过5天注意点：氨甲环酸若与OC联用会增加血栓风险纠正贫血治疗对中-重度贫血患者在止血同时应该给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血缺铁性贫血患者难以仅通过食物补充足够的铁，应给予补铁治疗，推荐剂量：补充铁元素100〜200mg/天，治疗2周后复査血红蛋白评估治疗效果。因血清铁蛋白值上升缓慢，一般4周复查1次，待血红蛋白恢复正常后继续口服铁剂3~6个月，以补充足够的储存铁指南推荐的调整周期方法调整月经周期□周期性孕激素撤退法于撤退性岀血第15天起使用孕激素，连用10〜14天，酌情用3~6个周期安宫黄体酮 6-10mg/日 连服10-14天琪宁或益玛欣 200mg/日 10-14天达芙通 10mgBID/日 10-14天调整月经周期雌、孕激素序贯法

如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少，可考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法口服避孕药

用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情旧6个周期或更长青春期AUB小结AUB在青少年中发病率高育春期AUB主要为排卵障碍相关的AUB(AUB-O)青春期AUB治疗原则：止血、纠正贫血、调经青春期多囊卵巢综合症诊断标准初潮2年后仍有月经稀发或闭经临床高雄激素血症：持续痤疮、严重多毛生化高雄激素血症：血清睾酮>50ng/dl，LH/FSH>2胰岛素抵抗/高胰岛素血症：黑棘皮症、腹型肥胖、糖耐量受损、代谢综合征B超见多囊卵巢：卵巢增大、多囊样改变、间质增生以上5条具备4条,可诊断青春期PCOS青春期PCOS临床表现高雄激素血症：多毛、痤疮高胰岛素血症及胰岛素抵抗无排卵：月经稀发、闭经、月经周期不规则卵巢形态的改变肥胖、黑棘皮症PCOS患者存在促性腺激素的异常青春期PCOS的病因青春期PCOS与AUB-O□因神经内分泌功能紊乱而表现为持续性无排卵性月经失调□约3/4起病于青春期□与青春期生理性无排卵相似□因发生在青春期，所以也常归为青春期AUB激素体征超声青春期PCOS的治疗原则近期治疗目标调节月经、改善多毛、痤疮和黑棘皮征情况,控制体重、减轻胰岛素抵抗。远期目标为预防糖尿病、子宫内膜增生过长、肥胖、心脏疾病和不孕等青春期PCOS的治疗一般治疗 生活方式管理干预：适当减轻体质量和调整生活方式，为一线治疗方案药物治疗调整月经周期 口服避孕药单一孕激素胰岛素增敏剂二甲双脈降低雄激素治疗口服避孕药/安体舒通青春期PCOS小结青春期PCOS是需治疗，但目前尚无成熟的诊断方法青春期患者不轻易诊断PCOS，可按患者需求对症治疗多数青春期PCOS可用孕激素调整月经周期，高雄激素症状者可使用达英-35降雄激素，肥胖者可使用二甲双胍等卵巢功能不足（POI）卵巢功能不足(primaryovarianinsufficiency)是指初潮以后至40岁之前发生的闭经，低雌激素和高促性腺激素状态各种导致卵泡耗竭及功能丧失的因素均可引起卵巢功能不足人群发病率为1%,在小于20岁妇女中的发病率为1/10000,原发性闭经患者中的发病率为10-28%,继发性闭经患者中的发病率为4-18%POI常见病因遗传X染色体异常；FSH-R基因突变；酶的缺乏；家族遗传性POI免疫自身免疫性多腺体综合征(APS)特发性卵泡凋亡环境感染吸烟、腮腺炎、风疹以及严重的化脓性、结核性和淋菌性盆腔炎心理强烈的情绪刺激或者重大事件医源性化疗、放疗、手术、免疫抑制治疗、子宫动脉栓塞女性一生各时期卵巢中卵泡的变化胎儿期（孕20周）：卵巢中始基卵泡数目约600-700万个新生儿期（出生后4周内）：出生时约有100-200万个卵泡儿童期（出生4周-12岁左右）:多数卵泡退化青春期（12-18岁）：剩下30万个卵泡性成熟期（18岁后-开始绝经前）：一生中大约有400-500个卵泡发育成熟并排卵青春期POI的诊断标准青春期POI的诊断标准目前没有一致意见，一般都伴有诊断延迟当出现以下情况时应警惕青春期POI闭经闭经患者中POI发病率为2%-10%如果青少年在月经初潮后2年出现月经减少或闭经应及时检查，防止漏诊POI月经异常连续3个月或更多个月，月经从规律转至不规律月经稀发＞35天，异常子宫出血月经频发＜21天青春期POI的特点青春期POI患者与成年POI患者相比：血清雌激素水平较低主要症状为原发性或继发性闭经，合并潮热等低雌激素临床症状较少，尤其是原发性闭经者，可能与青春期患者体内维持一种稳定的低雌激素水平状态有关染色体核型异常率高，青春期原发性闭经，50%合并染色体异常；而小于30岁继发性闭经者，染色体异常率为13%青春期POI对骨骼及心血管系统的影响青春期时骨骼生长速度最快，卵巢功能的减退影响骨结构，因此青春期POI应于青春期的早中期每年测定骨密度，在青春期晚期每两年测定骨密度超声下无法识别卵巢者相比，有卵巢者及有活性卵泡者骨钙密度较高对青春期POI的心血管的影响目前缺乏硏究，并且缺乏标准的筛查方式青春期POI治疗原则青春期POI的治疗原则是寻找病因基础上激素补充治疗改善生活质量，协助完成生育，提高自信心激素补充治疗青春期P0I的雌激素治疗剂量不同于绝经期所需的症状改善剂量。需要更高剂量的雌激素确保正常雌激素水平及最佳骨骼健康，大约为绝经剂量的2倍，需要个体化治疗推荐使用经皮雌激素，以消除肝脏的首过效应，减少血栓形成激素治疗要点及方法•对于原发性闭经者，成诱导性成熟及骨垢的闭合•正处于青春期及性成熟阶段的患儿，应咨询生长发育及儿童性激素治疗的相关专家•不推荐使用口服避孕药治疗及避孕使用•青春期发育完成，持续HRT对维持长期健康是必须的•HRT应持续到50岁，重新进行评估，决定是否继续治疗方法：低剂量雌激素（25μg经皮β-雌二醇，或0.3mg结合雌激素）使用半年或用至有突破性出血，然后加用孕酮保护内膜，然后慢慢加大雌激素用量，半年内加至正常成年水平不孕治疗POI患者的自然妊娠率为5-10%,POI患者一旦怀孕，应停止补充治疗目前没有一种治疗方法对诱发排卵有效，唯一证明对POI患者妊娠有效的辅助生育技术为赠卵与继发性闭经者相比原发性闭经者排卵率及妊娠率更低，鉴于妊娠时主动脉破裂的高风险，Turner综合征患者不推荐怀孕其他治疗及心理干预补钙治疗：补充钙(1200mg/D),维生素D(最少800IU/D