神经系统疾病的眼部表现

关于神经系统疾病的眼部表现

李某，女性，６５岁，汉族，农民，湖南衡阳县人，因复视５个月加重半个月人院。患者自诉从３年前开始无明显诱因出现右眼视物模糊，无眼红、眼胀、眼痛等不适，在当地医院就诊，诊断为“右眼视神经萎缩”，给予“复方丹参片、ATP片、肌苷片、２１金维他及中药（品名不详）”治疗后视力无明显改善，未坚持治疗。此后间常出现右眶区疼痛，自购“去痛片”服用后疼痛可缓解。５个月前开始出现复视，未作特殊治疗，症状渐渐加重，半个月前开始出现头痛、恶心、呕吐、右眼睁眼困难，隧来我院求治。

第2页,共106页，2024年2月25日，星期天眼科情况：视力右眼0.02(不能矫正)，左眼1.0，眼球突出度：右眼18.5mm，左眼13.5mm，右眼正中前突、固定、上睑下垂，上睑、额部及角膜感觉减退，球结膜水肿，角膜透明，前房清晰，瞳孔直径约６mm，直接对光反应消失，晶状体透明，眼底见视乳头水肿，隆起度约３D，色灰白，视网膜静脉怒张、迂曲，A／V约为１／４，黄斑中心凹反光消失。视野右上部水平性偏盲，并呈向心性缩小。眼眶部未触及肿块。MRI检查报告：右侧蝶骨嵴脑膜瘤。第3页,共106页，2024年2月25日，星期天第一节颅内肿瘤

颅内肿瘤占全身肿瘤的１.８％，良恶各半，约有１０％以上患者首先到眼科就诊，９０％患者需要眼科会诊，因此眼科医师对于颅内肿瘤的诊断负有重要的责任。第4页,共106页，2024年2月25日，星期天一肿瘤引起的眼部表现第5页,共106页，2024年2月25日，星期天

1.视乳头水肿、呕吐、头痛2.视神经萎缩3.眼球运动障碍4.眼肌麻痹、复视第6页,共106页，2024年2月25日，星期天

5．瞳孔形态及运动障碍6．睑裂大小不等7．视野改变8．高级视功能障碍第7页,共106页，2024年2月25日，星期天二肿瘤部位不同而表现的眼症第8页,共106页，2024年2月25日，星期天1.额叶肿瘤：Forster-kennedy综合征、眼球突出2.垂体肿瘤：视神经萎缩、视力改变、视野改变第9页,共106页，2024年2月25日，星期天３．小脑肿瘤：眼球震颤、颅压增高４．颞叶肿瘤：对侧上象限同侧偏盲第10页,共106页，2024年2月25日，星期天5.顶叶肿瘤：对侧下象限同侧偏盲6.枕叶肿瘤：对侧同向偏盲，常伴有黄斑回避第11页,共106页，2024年2月25日，星期天

7.海绵窦肿瘤：3,4,5,6神经功能障碍

8.小脑桥脑角肿瘤：视乳头水肿、角膜反射消失、面神经损害致兔眼症第12页,共106页，2024年2月25日，星期天第二节颅脑外伤颅脑外伤后病多复杂而严重占全身损伤２０％左右，仅次于四肢外伤，而死亡率却居首位。其常见眼部表现有：第13页,共106页，2024年2月25日，星期天

１.

眶骨骨折：

前颅的骨折表现――眼睑皮下及球结膜下出血、眼球突出、眼球运动障碍。冲击性眼眶骨折：眼球内陷第14页,共106页，2024年2月25日，星期天

２.视神经损伤：

重力打击额部多波及之。可由于——视神经鞘内出血、视神经内出血、视神经管骨折。表现――视力丧失、瞳孔扩大、对光反应消失而间接光反应可第15页,共106页，2024年2月25日，星期天３.

瞳孔改变：

一侧瞳孔扩大见于：眼球挫伤颅底骨折脑干损伤脑疝形成第16页,共106页，2024年2月25日，星期天两侧瞳孔扩大见于：两侧视神经损伤严重脑损伤――深度昏迷、病情危重脑疝末期

第17页,共106页，2024年2月25日，星期天两侧瞳孔缩小见于：蛛网膜下腔出血一侧瞳孔缩小见于：颅底损伤影响颈动脉交感神经丛出现Horner征第18页,共106页，2024年2月25日，星期天4.

眼肌麻痹：

脑干损伤,颅底骨折,颅内压增高第19页,共106页，2024年2月25日，星期天视野改变眼底改变第20页,共106页，2024年2月25日，星期天谢谢第21页,共106页，2024年2月25日，星期天眼运动神经、三叉神经、面神经损害

费志刚

南华大学附二医院眼科第22页,共106页，2024年2月25日，星期天第一节眼运动神经疾患动眼神经、滑车神经、外展神经为眼球肌肉的运动神经第23页,共106页，2024年2月25日，星期天一动眼神经（３）（一）

动眼神经核

位于中脑上丘水平1、主核：支配眼外肌——提上睑肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌2、E－Ｗ核：支配瞳孔括约肌,睫状肌第24页,共106页，2024年2月25日，星期天（二）动眼神经的路径及分布

脑底部――动眼神经沟――后颅窝――小脑幕孔――颅中窝――穿破硬脑膜――海绵窦――眶上裂――上支（上直肌，提上睑肌）、下支（内直肌，下直肌，下斜肌，睫状神经节――瞳孔括约肌和睫状肌）第25页,共106页，2024年2月25日，星期天（三）动眼神经损害的定位诊断１.核性病变：多为双侧性；常为不完全的眼外肌麻痹；无眼内肌功能障碍。２．核下性病变（指神经纤维自核发出后在脑干内进行阶段的病变）：多为单侧性；整个神经的麻痹；病侧睑下垂；患眼麻痹性外下斜；患侧瞳孔散大、瞳孔反射消失；调节麻痹；视近物模糊；复视；患侧眼球轻度外突。第26页,共106页，2024年2月25日，星期天3、动眼神经在海绵窦中的损害

海绵窦综合征：当海绵窦发生病变时，３，４，６，５－１（眼支）均可受到损害，出现相应的临床表现，并出现因海绵窦栓塞而致的眼球突出、球结膜水肿与充血、眼睑水肿、眼底改变叫―――海绵窦综合征常无法与眶上裂处病变鉴别第27页,共106页，2024年2月25日，星期天4．动眼神经在眶内的损害（不一定为完全性）上支――眼睑下垂为主下支――瞳孔散大为主眶上裂综合征――由于眶尖部的肿瘤、炎症、外伤、血管病变等所致，因为眶上裂有３，４，５－１，６脑神经及眼静脉通过，当在上述原因作用下，则眼球运动受限而固定不动，称为－－如视神经同时受损，则此时称为――眶尖综合征第28页,共106页，2024年2月25日，星期天5．动眼神经的刺激性病变：多见于炎症性病变，如脑膜炎，表现为痉挛性瞳孔缩小第29页,共106页，2024年2月25日，星期天二滑车神经（４）（一）、滑车神经核位于中脑导水管底滑车神经支配上斜肌第30页,共106页，2024年2月25日，星期天（二）

滑车神经的路径出脑干――颅底――海绵窦――眶上裂――眼窝――上斜肌第31页,共106页，2024年2月25日，星期天（三）滑车神经损害的表现（滑车神经单独损害极少见）１．病人向下看困难２．复视３．双眼向前直视时，患侧眼球位置可稍偏上４．特有征象：患者头歪向病变侧以减轻复视，似斜颈第32页,共106页，2024年2月25日，星期天三外展神经（６）（一）

外展神经核位于桥脑外展神经支配外直肌（二）

外展神经的途径出脑干――颅中窝――海绵窦――眶上裂――眶内――外直肌第33页,共106页，2024年2月25日，星期天（三）

外展神经损害的表现１．内斜视２．复视３．眼球外转受限４．向患侧注视时复视更明显５．代偿头位――头偏向麻痹侧第34页,共106页，2024年2月25日，星期天四引起动眼神经、滑车神经及外展神经麻痹的疾病（一）、动脉瘤：脑底动脉环或颈内动脉的动脉瘤第35页,共106页，2024年2月25日，星期天（二）

头颅损伤１．眼外肌挫伤：使受伤肌肉瘫痪（提上睑肌最易受累）２．眼眶骨折：（上下斜肌最易受累）３．眼眶内出血：（上下斜肌最易受累）４．眶尖骨折：（２，３，４，５－１，６）５．海绵窦损伤：颈内动脉海绵窦瘘――搏动性眼球突出及眼肌瘫痪６．颞骨岩尖部骨折：外展神经７．一侧颅内血肿：天幕裂孔疝――同侧动眼神经麻痹、对侧偏瘫８．眼球挫伤：眼内肌麻痹９．睫状神经节受伤：眼内肌麻痹

第36页,共106页，2024年2月25日，星期天（三）

感染１．海绵窦感染（海绵窦症侯群）：头面部感染――血栓性海绵窦炎――眶内软组织、上下睑、球结膜、额部及鼻根部皮肤充血水肿，眼球突出，眼球各方向运动麻痹、瞳孔扩大、对光反应消失、眼及额部疼痛或麻木，全身寒颤，高烧２．眶上裂或视神经孔处骨膜炎（眶上裂症侯群和眶尖症候群）：多由于副鼻窦炎蔓延而导致；也有肿瘤引起者３．岩骨尖症候群：中耳炎或乳突炎蔓延所致；肿瘤。表现――眼内斜、面部疼痛或麻木（半月神经节受侵）、耳流脓等４．带状疱疹，白喉，腮腺炎可导致眼肌瘫痪第37页,共106页，2024年2月25日，星期天（四）

重症肌无力：侵及眼外肌（五）

颅内肿瘤（六）

脑动脉硬化性疾病：梗塞，压迫，出血（七）

糖尿病致眼肌麻痹：动眼神经和外展神经最多第38页,共106页，2024年2月25日，星期天第二节三叉神经三叉神经为混合神经，司眼部、面部、及口腔的感觉，支配咬肌第39页,共106页，2024年2月25日，星期天一三叉神经的分枝１．上颌神经：――眶下神经２．下颌神经：混合支3.眼神经：泪腺神经（泪腺感觉），额神经（滑车上神经——额部，上睑内侧皮肤，上睑结膜。眶上神经――上睑皮肤，上睑结膜，额窦的粘膜，额上部皮肤，头部皮肤达枕部。），鼻睫状神经（睫状神经节长根――眼球，睫状长神经――眼球，筛后神经――筛骨，筛前神经――筛骨及鼻，滑车下神经――下睑和泪器）第40页,共106页，2024年2月25日，星期天二三叉神经损害原因１．海绵窦或眶上裂病变（侵犯第一支）２．带状疱疹病毒（多侵犯第一支）３．肿瘤第41页,共106页，2024年2月25日，星期天三三叉神经损伤（周围性）表现１．同侧皮肤、口、鼻粘膜感觉消失２．角膜反射消失３．张口时下颌偏向患侧４．泪液分泌减少第42页,共106页，2024年2月25日，星期天四三叉神经与眼有关病变１．角膜反射减弱或消失（角膜本身病变――病毒性角膜炎、角膜疤痕，神经病变――半月神经节、三叉神经、脑干、面神经病变）２．角膜下颌反射：一侧角膜受刺激是，同常下颌迅速偏向对侧，见于正常人或颅内病变早期３．麻痹性角膜炎：感觉神经麻痹时，神经营养代谢障碍，其周围组织胺增多导致角膜水肿、血管扩张、使易于感染、另外瞬目减少上皮干燥易脱落并发感染第43页,共106页，2024年2月25日，星期天第四节

面神经

面神经（７）为混合神经，感觉神经分布在舌、泪腺及唾液腺，运动神经分布在面肌（颅顶肌，眼轮匝肌，口周围肌，鼻肌），引起面神经麻痹的常见原因有脑肿瘤、脑血管病、颅内炎症、颅内出血等。第44页,共106页，2024年2月25日，星期天一面神经麻痹的一些表现１．面部情感反应障碍，面部肌肉僵硬呆板２．额纹变浅或消失，不能皱眉，３．眼睑不能闭合，突眼，睑裂扩大４．贝尔现象５．口角下坠并被牵向健侧，鼓腮时患侧漏气、流涎、不能吹口哨和吸吮、笑或作露齿动作时，口角下坠及歪斜更明显６．病侧直接或间接角膜反射消失７．下眼睑轻度外翻致泪溢第45页,共106页，2024年2月25日，星期天二面神经病变的眼部主要表现1．瞬目减少或不瞬目2．眼轮匝肌反射过度3．意志性睁眼迟缓和不能睁眼4．睑闭合不全5．瞬目反射消失6．下睑松弛，泪小点外翻7．泪液分泌障碍泪液减少，眼干燥症8．角膜反射消失第46页,共106页，2024年2月25日，星期天谢谢第47页,共106页，2024年2月25日，星期天视路及视中枢病变

费志刚南华大学附二医院眼科中心第48页,共106页，2024年2月25日，星期天第49页,共106页，2024年2月25日，星期天第50页,共106页，2024年2月25日，星期天1.左侧视神经受损，视野左眼全盲，右眼正常第51页,共106页，2024年2月25日，星期天第52页,共106页，2024年2月25日，星期天2.左侧视神经与视交叉相连处受损，视野左眼全盲，右眼颞侧偏盲第53页,共106页，2024年2月25日，星期天第54页,共106页，2024年2月25日，星期天3.视交叉中央部受损，视野双眼颞侧偏盲第55页,共106页，2024年2月25日，星期天第56页,共106页，2024年2月25日，星期天4.左侧视束受损，视野双眼右半侧偏盲（不可重叠性）第57页,共106页，2024年2月25日，星期天第58页,共106页，2024年2月25日，星期天5.左侧外膝状体或视放线起端部受损，视野双眼右半侧偏盲第59页,共106页，2024年2月25日，星期天第60页,共106页，2024年2月25日，星期天6.左侧梅尔氏环部受损，视野双眼右上象限偏盲（不可重叠性）第61页,共106页，2024年2月25日，星期天第62页,共106页，2024年2月25日，星期天7.左侧视放射内部收损，视野双眼右下象限偏盲（轻度不可重叠性）第63页,共106页，2024年2月25日，星期天第64页,共106页，2024年2月25日，星期天8.左侧视放射中部收损，视野双眼右半侧偏盲（轻度不可重叠）第65页,共106页，2024年2月25日，星期天第66页,共106页，2024年2月25日，星期天9.左侧视放射后部收损，视野双眼右半侧偏盲，黄斑回避第67页,共106页，2024年2月25日，星期天第68页,共106页，2024年2月25日，星期天10.左侧距状裂前部收损，视野右眼颞侧月牙形缺损第69页,共106页，2024年2月25日，星期天第70页,共106页，2024年2月25日，星期天11.左侧距状裂中部收损，视野双眼右半侧偏盲，黄斑回避，右眼颞侧月牙形回避第71页,共106页，2024年2月25日，星期天第72页,共106页，2024年2月25日，星期天12.左侧枕叶后端收损，视野双眼右侧偏盲型中心暗点第73页,共106页，2024年2月25日，星期天视交叉病变第74页,共106页，2024年2月25日，星期天视交叉的毗邻关系上方：第三脑室下方：脑垂体两侧：颈内动脉前方：大脑前动脉，前交通动脉周围：海绵窦第75页,共106页，2024年2月25日，星期天病因1.肿瘤：常见者为脑垂体肿瘤2.炎症：常见者为结核性脑膜炎3.颅底骨折：常伴嗅觉障碍4.血管性疾病：动脉硬化第76页,共106页，2024年2月25日，星期天临床症状1.视力下降2.视野缺损：双颞侧视野缺损3.视神经萎缩4.眼球运动障碍5.脑垂体瘤－－视交叉综合症6.第三脑室及颅咽管肿瘤－－颅高压7.CT或MRI定位第77页,共106页，2024年2月25日，星期天视束病变第78页,共106页，2024年2月25日，星期天病因1.炎症：脑炎、脑膜炎2.肿瘤：视神经胶质瘤3.血管病变：血栓4.外伤：颅骨折第79页,共106页，2024年2月25日，星期天临床症状1.视野－－同侧性偏盲：不可重叠性；2.瞳孔－－偏盲性瞳孔强直；黄斑分裂3.眼底－－视神经萎缩4.CT或MRI检查第80页,共106页，2024年2月25日，星期天外侧膝状体病变1.外侧膝状体原发性病变非常少见多因邻近组织病变所波及2.病因：大脑中动脉出血、血栓、硬化，附近肿瘤3.临床症状：视野缺损无定位意义，一般表现为同侧性偏盲，瞳孔反应正常，可能有视神经萎缩第81页,共106页，2024年2月25日，星期天视放射病变1.病因颅内血管性病变－－内囊出血肿瘤－－颞、顶叶肿瘤炎症－－颞叶脓肿外伤第82页,共106页，2024年2月25日，星期天2.临床表现同侧偏盲性视野缺损黄斑回避无视神经萎缩瞳孔光反应正常CT及MRI全身状况第83页,共106页，2024年2月25日，星期天视皮质病变1.病因脑血管病变脑外伤脑软化脑脓肿脑肿瘤第84页,共106页，2024年2月25日，星期天2.临床表现对侧同侧性偏盲黄斑回避无视神经萎缩无偏盲性瞳孔强直CT或MRI检查高级视功能障碍－－视性认识不能、失读症、体象障碍、定向障碍、视性疏忽、视幻觉、视物变形皮质盲第85页,共106页，2024年2月25日，星期天谢谢第86页,共106页，2024年2月25日，星期天自律神经与眼、正常瞳孔

费志刚南华大学附二医院眼科

第87页,共106页，2024年2月25日，星期天一瞳孔的副交感神经支配１．Ｅ－Ｗ核――３脑神经――睫状神经节――睫状短神经――瞳孔括约肌２．Ｅ－Ｗ核――３脑神经――副神经节――瞳孔括约肌第88页,共106页，2024年2月25日，星期天二瞳孔的交感神经支配１．丘脑――中脑缩瞳核２．丘脑――中脑――脊髓的睫状脊髓中枢――颈上神经节――颈内动脉交感神经丛――随颈内动脉入颅――海绵窦――眼眶――睫状长神经――瞳孔开大肌第89页,共106页，2024年2月25日，星期天三瞳孔对光反射通路

四瞳孔大小１．正常人瞳孔平均直径：２－３毫米２．小瞳孔：２毫米以下３．中度大小：３－５毫米４．扩大状态：５毫米以上瞳孔大小不等：双瞳孔直径相差0.25毫米以上第90页,共106页，2024年2月25日，星期天五瞳孔反射(一)瞳孔对光反射１．直接对光反射２．间接对光反射３．暗反射或撤光反射第91页,共106页，2024年2月25日，星期天（二）

瞳孔的集合反射1.因注视目标改变所产生的与集合运动和散开运动相伴行的瞳孔变化叫瞳孔的集合反射２.因集合反射是在看近的情况下发生的，因此也可以称为：瞳孔的近反应（射）３.双眼视近时睫状肌收缩晶状体变厚，双眼集合运动，瞳孔缩小，这实际上有三个反射，统称为近反射故又名调节反射、调视反射、是一种复合反射４.瞳孔的集合反射路径不很清楚，但可以肯定的是它与瞳孔对光反射途径不同第92页,共106页，2024年2月25日，星期天（三）

瞳孔的闭睑反射当睑裂闭合或企图强行闭睑时瞳孔缩小的现象（四）

瞳孔的外展散瞳反射双眼向某一侧面注视时，外展眼的瞳孔较内转眼的大，持续数秒钟后这一现象更明显第93页,共106页，2024年2月25日，星期天（五）

瞳孔的三叉神经反射三叉神经眼支的感觉纤维分布部位受刺激时瞳孔发生缩小的反应，也称眼知觉发射或眼瞳反射

第94页,共106页，2024年2月25日，星期天（六）

瞳孔的精神感觉性反射因各种刺激（如疼痛、兴奋、恐惧、发怒等）引起情绪和意识发生剧烈变化时产生的瞳孔散大现象称为瞳孔的意识感觉反射（七）

呼吸性瞳孔反射深吸气时瞳孔散大，深呼气时瞳孔缩小，这种因呼吸引起的瞳孔变化

叫－－第95页,共106页，2024年2月25日，星期天（八）

瞳孔的前庭反射当内耳前庭感觉器受到刺激（如：冷热水、旋转）时瞳孔的变化称－。表现为开始缩小，随即散大（九）

瞳孔的耳蜗反射内耳耳蜗的听觉感受器受到强烈的声音刺激时引起瞳孔散大的现象称为－，表现：很快的缩小，继而表现为逐渐散大第96页,共106页，2024年2月25日，星期天六瞳孔反射异常的几种类型１.黑蒙性瞳孔麻痹：一眼失明，光照患眼，双眼瞳孔均无反应，刺激健眼，双侧瞳孔均缩小，调节反应正常。第97页,共106页，2024年2月25日，星期天２.Argyll-Robertson瞳孔：视力多正常，