直肠癌的放疗

关于直肠癌的放疗直肠癌的临床分期Stage TNM Dukes0 TisN0M0 I T1N0M0 A T2N0M0 AII T3N0M0 B1 T4N0M0 B2III anyTN1-3M0 CIV anyTanyNM1 D第2页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌TNM、Astler-Coller(MAC)和Duke分期Stage TNM MAC Dukes0 TisN0M0 I T1N0M0 AA T2N0M0 B1II T3N0M0 B2B T4N0M0 B3III T1-2N1-2M0 C1CIV anyTanyNM1 DDT3N1-2M0 C2T4N1-2M0 C3第3页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌根治术后局部复发率

T1-2N0M0:<10%

T3N0M0,T1N1M0:15-35%

T3-4N1-2M0:45-65%第4页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌手术治疗进展直肠系膜切除的重要性如需术后放疗,移动小肠出盆腔括约肌的保存神经保存技术第5页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌手术治疗结果局部复发率5-70%总生存率：DukesA80-90%,DukesB60-70%,DukesC<50%.第6页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌手术并发症排尿功能障碍30-70%,1年后25%勃起功能障碍20-40%射精功能障碍30-40%性交困难或干燥30-50%第7页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌的预后因素临床分期部位：近端预后比远端差肿瘤固定病理分化程度性别：女比男好第8页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌的术前放疗第9页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌术前放疗的优缺点

有利点

不利点早期或已有远处转移的病人得到不必要治疗减少瘤床种植急性毒性较少,小肠照射少由于较多的氧合细胞，放射敏感性较高增加保存括约肌功能的机率降低分期，提高切除率第10页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌术前单纯放疗随机分组研究全世界共11组随机分组研究使用的总剂量、分次剂量和射野大小差异较大第11页,共84页，2024年2月25日，星期天术前放疗剂量、分次剂量和射野大小TrialPMH 500cGy17.5P总剂量分次数射野大小VASOGI 20001024.0PMRC 50017.5P20001024.0PVASOGII 31501837.0 PPAStockholm 2500537.5PPAEORTC 34501542.4 PPANorway 31501837.0PPA生物效应剂量P=Pelvis;PPA=PelvisandPara-aortics第12页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌术前放疗随机分组—局部复发率Trial病人数对照组PMRC 500cGy2774344NS2000cGy2724347NSStockholm2500cGyNorway3150cGy放疗组盆腔复发率（%）所有病人8492311<0.01根治切除6792511<0.01EORTC3450cGy所有病人46635200.02根治切除34130150.003所有病人3092115NS根治切除2592114NS第13页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌术前放疗随机分组—5年生存率Trial病人数手术组PMRC 0cGy 27538—— 500cGy277—42NS2000cGy272—40NSStockholm2500cGyNorway3150cGy术前放疗组5年生存率（%）所有病人8495149NS根治切除6795858NSEORTC3450cGy所有病人4664952NS根治切除34159690.08所有病人3095857NS根治切除2596164NSVASOGII3150cGy所有病人(APR)3614743NS根治切除2625050NSVASOGI2000cGy所有病人 7002935NSAPR4142841<0.02第14页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌术前放疗随机分组—Conclusionsof3StockholmTrials照射剂量5x5Gy(25Gy)局部控制率及生存率提高急性及慢性毒副作用增加术式不规范及手术质量不能保证第15页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌术前放疗随机分组—DutchColorectalCancerGroup可切除直肠癌术前放疗:25Gy/5F/7d直肠切除术:全直肠系膜切除KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001第16页,共84页，2024年2月25日，星期天随机分组术前放疗+手术手术直肠癌术前放疗随机分组—DutchColorectalCancerGroupKapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001第17页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌术前放疗随机分组—DutchColorectalCancerGroup：结果KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001RT+S(924) S(937) P全组

OS(2-years)82.0%81.8%=0.84全切(1748)

局部复发(2-yrs)2.4%8.2%<0.001第18页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌术前放疗随机分组—DutchColorectalCancerGroup：结论KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001较短疗程术前放疗能减少直肠癌局部复发率第19页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌术前放疗随机研究—结论5-20Gy对局部复发无影响30-40Gy降低局部复发率毒性和剂量、分次方式有关未对保存括约肌功能作出评价由于术前放疗降低临床分期并提高切除率，其疗效评价需慎重第20页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌术前放疗的重要目的应用常规照射剂量和技术

45-50Gy,1.8-2Gy/F放疗结束休息4-6周后手术，—保留肛门括约肌以缓解急性毒副作用，并使肿瘤退缩第21页,共84页，2024年2月25日，星期天术前认为需做APR,术前放疗对括约肌保存的影响ImpactofPreoperativeTherapy

MSKCC(1997)EllisFischel(1997)Montpel-lier(1995)NSABP(1997)MSKCC(1998)Variable例数3632372959临床需做APR例数 3620372922术前治疗 RTCMTRTCMTRT手术例数 3520272922T3 31(86%)20(100%)12(32%)25(86%)22(100%)LA切除 27(77%)17(85%)17(63%)22(76%)16(23%)局部切除004(15%)00局部失败(%)17083NA总生存率(%)64100(2-yr)83(2-yr)87(DFS,1yr)NA总括约肌功能 85%>goodNA71%perfectNANA第22页,共84页，2024年2月25日，星期天可切除直肠癌的术前同时化放疗Trial例数术前Stryker 30T3 45-50Gy43%23%4%85%(Northwester ±N+CI5-FU5-FU(5-yrs)Univ) BolusMMC术后辅助治疗临床分期急性毒性局部复发率生存率Richetal 77T1-3 45Gy43%NA4%83%(MDACC) 75%CI5-FUCI5-FU(3-yrs) T3 Charietal 43T2-3 45GyNone21%5%93%(DukeUniv) Bolus5-FU (5-yrs) DDPx2Grannetal 32T3 50GyBolus25%0%100%(MSKCC) ±N+Bolus5-FU5-FU(2-yrs) LVx2CR9%-29%CI=continuousinjection.第23页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌根治术后放疗第24页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌根治术后放疗

有利点

不利点准确病理分期,避免早期肿瘤的不必要照射照射较多小肠APR手术时，需包括会阴部手术疤痕术后潜在的乏氧瘤床，放射敏感性较低第25页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌术后放疗适应症

T3-4N0

区域淋巴结阳性肿瘤侵透肌层达直肠旁组织或浆膜外肿瘤侵透肌层达直肠周围组织或器官并固定AnyT,N1-2第26页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌根治术后单纯放疗未显著改善局部控制率未能提高生存率第27页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌根治术后单纯放疗随机分组研究—盆腔复发率Study Gy/F 单纯手术手术+放疗P值

复发数/总数%复发数/总数%MRC3 40/20 79/2353448/23421<0.01Odense 50/25 57/2502346/24419NSGITSG 40-48/23-26 27/1062515/9616NSNSABP 46.5/26 45/1842430/184160.06EORTC 46/23 30/883425/8430NSRotterdam 50/25 28/843321/8824NSNosurvivalbenefitinalltrials!第28页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌根治术后同时化放疗第29页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌根治术后同时化放疗改善局部控制率提高生存率第30页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌根治术后同时化放疗随机分组研究(1)CT+RT RTP值

局部复发率13.5%25%0.036远处转移率28.8%46%0.011生存率减少死亡率29%0.043NEnglJMed,324:709-715,1991N=104例N=100例第31页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌根治术后同时化放疗随机分组研究(1)CT+RT SP值

局部复发率12%30%0.015年生存率64%50%0.05TveitKM,BrJSurg,84:1130-1135,19975年无病生存率64%46%0.01136例病人第32页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌术后同时化放疗—随机分组(2)5-FU连续静脉滴注+放疗5-FU弹丸注射+放疗随机分组入组条件:术后T3/T4，N+O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994USA:1986-1990第33页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌术后同时化放疗—随机分组(2)左旋咪唑改善5-FU疗效？5-FU连续静脉滴注优于弹丸注射？研究目的O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994第34页,共84页，2024年2月25日，星期天随机分组5-FU静脉滴注+放疗5-FU连续静脉滴注+放疗O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994直肠癌术后同时化放疗—随机分组(2)第35页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌术后同时化放疗—随机分组(2)照射方法:盆腔DT45Gy,Boost4.5Gy化疗:5-FU基础方案化疗左旋咪唑

5-FUx25-FUbolus+RT5-FUPVI+RT5-FUx2O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994第36页,共84页，2024年2月25日，星期天5-FUBolusd36-40d1-5d169-173d134-1385-FUBolus左旋咪唑130mg/m2左旋咪唑100mg/m2d1d134Radiationd645-FUBolus500mg/m2PVI5-FU225mg/m2O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994直肠癌术后同时化放疗—随机分组(2)第37页,共84页，2024年2月25日，星期天O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994PVI5-FUAloneBolus5-FUAlonePVI5-FU+左旋咪唑Bolus5-FU+左旋咪唑中位年龄 60 60 63 60N 112 114 220 214性别(M/F) 65/35 66/34 60/40 58/42手术APR 48% 46% 48% 45%Anterior52% 54% 52% 55%肿瘤侵透直肠壁 无 19% 19% 18% 20%

有 81% 81% 82% 80%Node无 23% 23% 25% 24% 1-4 52% 52% 52% 52% >4 25% 25% 23% 23%直肠癌术后同时化放疗—随机分组(2)第38页,共84页，2024年2月25日，星期天O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994PVI5-FU(N=328)

总复发率 37%47%Bolus5-FU(N=332)P0.01

远转复发率 31%40%0.03

局部复发率 --0.114年无复发生存率63%53%0.014年总生存率 70%60%0.005直肠癌术后同时化放疗—随机分组(2)第39页,共84页，2024年2月25日，星期天O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,19945-FU+左旋咪唑(N=226)5-FUAlone(N=219)P

局部复发率 9%11%>0.05

无复发生存率?60%?60%=0.61=0.33

总生存率?62%?62%直肠癌术后同时化放疗—随机分组(2)第40页,共84页，2024年2月25日，星期天左旋咪唑未能提高5-FU的疗效！5-FU连续静脉滴注优于静脉滴注！直肠癌术后同时化放疗O’ConnellMJ,NEnglJMed,331:502-507,1994第41页,共84页，2024年2月25日，星期天5-FU合并应用左旋咪唑或甲酰四氢叶酸是否优于单用5-FU？第42页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌术后不同5-FU方案化疗同时合并放疗毒副作用及疗效—随机分组研究EndPoint白细胞减少 33% 23% 23% 24%5-FUbolus5-FU/LV5-FU/LV/LEVAM5-FU/LEVAMIII/IV度毒性血小板减少 49% 37% 39% 38%腹泻 19% 28% 20% 35%最大毒性 76% 72% 70% 75%3年无病生存率 62% 68% 62% 63%局部复发及生存率3年生存率 78% 80% 79% 79%局部复发 12% 9% 13% 9%JClinOncol,15:2030-2039,1997第43页,共84页，2024年2月25日，星期天合并应用左旋咪唑或甲酰四氢叶酸未提高5-FU的疗效，但毒副作用不同。(LevelIIEvidence)第44页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌根治术后以5-FU为基础方案的化疗同时合并放疗是常规治疗手段!(GradeA)第45页,共84页，2024年2月25日，星期天术前放疗和术后放疗随机分组比较N=471术前放疗P局部复发 13%22%0.02照射剂量 2550cGy/5F 6000cGy(间隔)术后放疗5年生存率 42%38%NS急性毒性 会阴伤口感染33%18%0.01长期毒性 小肠梗阻 5%11%<0.05 III度毒性 20% 41%<0.05PahlmanL,etal.AnnSurg,211:187-195,1990第46页,共84页，2024年2月25日，星期天术前同步化放疗是否优于单纯放疗？EORTC:

OngoingRandomizedTrial第47页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌根治术后化疗第48页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌根治术后化疗NSABP-R02:

入组条件Duke’sB&C1987-1992年:694例直肠癌根治术后WolmarkN.JNatlCancerInst,92:388-396,2000化疗:男性:MOF或5-FU+LV

女性:5-FU+LV第49页,共84页，2024年2月25日，星期天随机分组单纯化疗化疗+放疗直肠癌根治术后化疗NSABP-R02WolmarkN.JNatlCancerInst,92:388-396,2000第50页,共84页，2024年2月25日，星期天RFS --0.38直肠癌根治术后化疗NSABP-R02：结果WolmarkN.JNatlCancerInst,92:388-396,2000OS - -0.89局部复发

(5-years)13%8%0.02RFS --0.9单纯化疗 化疗+放疗

(348) (346)P第51页,共84页，2024年2月25日，星期天5-FU+LV MOF P男性

DFS(5-years)55%47%0.009RFS(5-years) 61% 55%0.046OS(5-years) 65%62%0.17直肠癌根治术后化疗NSABP-R02：结果WolmarkN.JNatlCancerInst,92:388-396,2000第52页,共84页，2024年2月25日，星期天术后化疗和化放疗比较化放疗显著降低了局部复发率,

但未改善生存率.5-FU+LV方案优于MOF方案.NSABP-R02：结论WolmarkN.JNatlCancerInst,92:388-396,2000第53页,共84页，2024年2月25日，星期天5-FU连续静脉滴注优于弹丸注射Meta-Analysis(偏差分析)证据6RandomizedTrials(LevelI)第54页,共84页，2024年2月25日，星期天建议5-FU连续静脉滴注化疗直肠癌的化疗建议(GradeA)第55页,共84页，2024年2月25日，星期天局部晚期直肠癌的治疗第56页,共84页，2024年2月25日，星期天术前同时化放疗是局部晚期直肠癌的标准治疗手段局部晚期直肠癌的治疗第57页,共84页，2024年2月25日，星期天局部晚期直肠癌术前放化疗FrykholmGJ.IJROBP,50:427-34,2001Sweden:

入组条件局部晚期直肠癌第58页,共84页，2024年2月25日，星期天局部晚期直肠癌术前放化疗FrykholmGJ.IJROBP,50:427-34,2001Sweden:

入组条件随机分组单纯放疗手术化疗+放疗手术第59页,共84页，2024年2月25日，星期天局部晚期直肠癌术前放化疗FrykholmGJ.IJROBP,50:427-34,2001Sweden:

结果RT+CTRT P(34)(36)无局部复发生存率(5年)66%38%0.0035年生存率29%18%0.3切除率74%64%第60页,共84页，2024年2月25日，星期天局部晚期直肠癌术前放化疗和单纯放疗比较,提高了局部控制率,但未改善生存率.Sweden:

结论FrykholmGJ.IJROBP,50:427-34,2001第61页,共84页，2024年2月25日，星期天局部晚期直肠癌术前同步化放疗AZG(N=27)

切除+切缘净 88%97%切除率Minsky(N=36)

切除+切缘不净 5%3%

完全不能切除 7%0

完全缓解 20%22%肿瘤反应

部分缓解 80%78%%淋巴结阳性率10%14%Expected40%第62页,共84页，2024年2月25日，星期天局部晚期直肠癌术前和术后同步化放疗的比较第63页,共84页，2024年2月25日，星期天局部晚期直肠癌术前和术后放化疗SauerR,StrahlentherOnkol,177:173-81,2001German-CAO/ARO-94:

入组条件uT3/4或uN+术前化放疗或术后化放疗化疗:5-FU放疗:盆腔DT50.4Gy第64页,共84页，2024年2月25日，星期天随机分组化放疗手术手术化放疗局部晚期直肠癌术前和术后放化疗SauerR,StrahlentherOnkol,177:173-81,2001German-CAO/ARO-94:随机研究第65页,共84页，2024年2月25日，星期天局部晚期直肠癌术前和术后放化疗SauerR,StrahlentherOnkol,177:173-81,2001German-CAO/ARO-94:

毒副作用术前化放疗术后化放疗P(318)(310)腹泻10%12%>0.05术后并发症13%12%>0.05吻合口瘘3%4%>0.05伤口愈合延迟5%6%>0.05第66页,共84页，2024年2月25日，星期天局部晚期直肠癌术前和术后放化疗SauerR,StrahlentherOnkol,177:173-81,2001German-CAO/ARO-94:

结果结果有待长期随诊第67页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌术中照射随机及非随机研究结果

局部晚期直肠癌：术中照射+术前外照射50Gy/28F改善局部控制率15-20%改善DFS15-20%(可切除病人)术中照射有效剂量10-20Gy结合术前高剂量放疗±化疗好的术中照射未增加手术并发症第68页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌放疗计划建议根据盆腔CT确定射野边缘X线能量

6MV俯卧位，至少三野照射，射野挡铅应用楔形板或组织补偿物模拟定位时，直肠内注入对比剂使小肠在照射野外，充盈膀胱靶区剂量分布均匀第69页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌肠系膜淋巴结转移是否需要照射腹主动脉旁？Evidence?第70页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌腹主动脉旁照射T3-T4或淋巴结阳性年龄<70岁BossetJF,RadiotherOncol,61:7-13,2001EORTCRadiotherapyGroup:

入组条件第71页,共84页，2024年2月25日，星期天直肠癌腹主动脉旁照射BossetJF,RadiotherOncol,61:7-13,2001EORTCRadiotherapyGroup:

入组条件随机分组盆腔照射(DT50Gy)盆腔照射+腹主动脉和肝照射(DT