新生儿窒息及新生儿复苏指南解读

关于新生儿窒息及新生儿复苏指南解读背景新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。据世界卫生组织统计新生儿窒息的死亡率占1/4。1987年美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）开发了新生儿复苏项目。第2页,共78页，2024年2月25日，星期天出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、

混合型酸中毒以及全身多脏器损伤。概念新生儿窒息：

第3页,共78页，2024年2月25日，星期天本质是缺氧

凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息；

可出现于妊娠期、产程开始后和新生儿出生后。

病因第4页,共78页，2024年2月25日，星期天分娩因素胎盘因素脐带因素孕母因素胎儿因素

病因第5页,共78页，2024年2月25日，星期天年龄过大或过小妊娠高血压综合症孕母因素

病因严重贫血呼吸系统疾病心脏病吸烟、吸毒糖尿病第6页,共78页，2024年2月25日，星期天胎盘早剥前置胎盘胎盘老化、梗塞

病因第7页,共78页，2024年2月25日，星期天过短牵拉

病因第8页,共78页，2024年2月25日，星期天胎儿因素早产儿巨大儿宫内感染呼吸道梗阻先天性畸形

病因第9页,共78页，2024年2月25日，星期天

臀位

头盆不称

产钳助产

产程延长

急产

病因

胎头吸引第10页,共78页，2024年2月25日，星期天病理生理

胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息时各器官缺血缺氧改变呼吸改变血液生化和代谢改变第11页,共78页，2024年2月25日，星期天正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变

胎儿肺液从肺中清除

↓表面活性物质分泌

↓肺泡功能残气量建立

↓肺循环阻力↓、体循环阻力↑

↓动脉导管和卵圆孔功能性关闭第12页,共78页，2024年2月25日，星期天A肺液从肺中清除肺泡腔液面压力B表面活性物质分泌表面张力C肺血管扩张D动脉导管分流停止第13页,共78页，2024年2月25日，星期天胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息呼吸停止或抑制缺氧、酸中毒肺泡扩张受阻表面活性物质产生↓活性↓肺液不能清除肺血管阻力↑胎儿循环重新开放→持续性肺动脉高压组织缺氧、缺血、酸中毒↑↑不可逆器官损伤第14页,共78页，2024年2月25日，星期天窒息时各器官缺血缺氧改变第15页,共78页，2024年2月25日，星期天呼吸系统

原发性呼吸暂停(primaryapnea)

缺氧初期

↓

呼吸加深加快

↓

缺氧继续

↓

呼吸停止、心率减慢肌张力存在，对刺激有反应、血压稍↑，伴有紫绀第16页,共78页，2024年2月25日，星期天呼吸系统

继发性呼吸暂停(secondaryapnea)

缺氧持续

↓

几次喘息样呼吸

↓

呼吸停止肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压↓

第17页,共78页，2024年2月25日，星期天呼吸系统第18页,共78页，2024年2月25日，星期天血液生化和代谢改变

PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒糖代谢紊乱早期儿茶酚胺及胰高血糖素释放↑→血糖正常或↑继之糖原耗竭血糖↓高胆红素血症胆红素与白蛋白结合↓、肝酶活力↓→未结合胆红素↑低钠血症心钠素、抗利尿激素分泌异常→稀释性低钠低钙血症钙通道开放、钙泵失灵→钙内流第19页,共78页，2024年2月25日，星期天临床表现

宫内窒息新生儿窒息诊断和分度并发症—多器官受损第20页,共78页，2024年2月25日，星期天宫内窒息

早期胎动↑

胎心率＞160次/分

晚期胎动↓

胎心率＜100次/分羊水呈黄绿或墨绿色第21页,共78页，2024年2月25日，星期天新生儿窒息诊断和分度

Apgar评分皮肤颜色（appearance）心率（pulse）对刺激反应（grimace）肌张力（activity）呼吸（respiration）第22页,共78页，2024年2月25日，星期天新生儿窒息诊断和分度

第23页,共78页，2024年2月25日，星期天

新生儿窒息诊断和分度重度0——3分脐血PH↓（pH≤7.0）轻度4——7分正常8——10分意义1分钟评分诊断、分度的依据5分钟评分判断复苏效果、预后如婴儿需复苏，10、15…分钟仍需评分第24页,共78页，2024年2月25日，星期天并发症—多器官受损

缺氧缺血性脑病颅内出血羊水或胎粪吸入综合征急性肺损伤肺出血持续肺动脉高压缺氧缺血性心肌损害中枢神经系统→呼吸系统→心血管系统→

第25页,共78页，2024年2月25日，星期天泌尿系统→肾功能不全肾静脉血栓形成应激性溃疡坏死性小肠结肠炎黄疸加重、时间延长低血糖、高血糖低钙、低钠低氧、高碳酸血症、代酸DIC血小板减少消化系统→代谢方面→血液系统→并发症—多器官受损

第26页,共78页，2024年2月25日，星期天辅助检查

出生前监测胎心、胎动

羊膜镜—羊水胎粪污染程度胎儿头皮血—血气分析

出生后

动脉血气、血糖、血电解质、血肌酐、尿素氮、胆红素、头颅B超、CT、MIR第27页,共78页，2024年2月25日，星期天治疗复苏方案复苏步骤和程序复苏后监护与转运第28页,共78页，2024年2月25日，星期天背景新生儿死亡原因依次为：早产、窒息、肺炎中国残联2003年调查显示：我国每年新增0-6岁残疾儿童19.9万，智力残疾占54.2%，其原因依次为：产时窒息、早产、宫内窘迫等。第29页,共78页，2024年2月25日，星期天背景新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。据世界卫生组织死亡中约有100万死于新生儿窒息，占1/4。1987年美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）开发了新生儿复苏项目第30页,共78页，2024年2月25日，星期天背景2004年卫生部新生儿复苏培训项目启动新生儿窒息的发生率由6.32%下降至2.94%建立新生儿复苏培训长效机制提高新生儿复苏技能和复苏后管理第31页,共78页，2024年2月25日，星期天新生儿复苏指南2010年美国儿科学会和心脏协会制定了第六版新生儿复苏指南参考美国儿科学会《新生儿复苏教程》（第六版）和新生儿复苏指南（2010版）2011年5月23日中国新生儿复苏项目专家组修订中国新生儿复苏流程图2015年美国心脏协会更新2015版新生儿复苏指南第32页,共78页，2024年2月25日，星期天2011版新生儿心肺复苏流程图足月吗？羊水清么？有呼吸或哭声么？肌张力好吗？母婴同室，常规护理：保暖、清洁气道、擦干、评估保持体温，摆正体位，清理气道，擦干全身，给予刺激心率＜100次/分？呼吸暂停或喘息样呼吸？

呼吸困难或持续紫绀正压通气氧饱和度监测清理呼吸道；氧饱和度监测；常规给氧或考虑CPAP第33页,共78页，2024年2月25日，星期天2011版新生儿心肺复苏流程图

正压通气氧饱和度监测清理呼吸道；氧饱和度监测；常规给氧或考虑CPAP心率＜

100次/分？矫正通气步骤心率＜

60次/分？考虑气管插管胸外按压与正压通气配合心率＜

60次/分？给予肾上腺素

复苏后护理矫正通气步骤(如胸廓起伏不好，给予气管插管）考虑低血容量气胸第34页,共78页，2024年2月25日，星期天2015版新生儿心肺复苏流程图产前会诊：医疗团队和设备准备

出生足月吗？肌张力好吗？呼吸好吗？母婴同室，常规护理：保暖、摆好体位、呼吸道通畅、清洁分泌物、擦干身体、保持观察保暖，轻仰头体位，清理呼吸道，擦干身体，予刺激窒息，喘息？心率＜100次/分？

呼吸费力持续发绀正压通气心电血氧饱和度监测轻仰头位：清理呼吸道，血氧饱和度监测；增加氧浓度；考虑CPAP的需要第35页,共78页，2024年2月25日，星期天

2015版新生儿心肺复苏流程图

正压通气心电血氧饱和度监测轻仰头位：清理呼吸道，血氧饱和度监测；增加氧浓度；考虑CPAP的需要心率＜

100次/分？检查胸部运动正压通气调整气管插管或喉罩给氧心率＜

60次/分？心胸按压（结合PPV）气管插管纯氧给氧监护心率＜

60次/分？IV肾上腺素如果心率持续＜60次/分注意低血容量及气胸可能复苏后处理团队交接生后动脉导管血氧饱和度标准1--10min标准值1min60%--65%2min65%--70%3min70%--75%4min75%--80%5min80%--85%10min85%--95%第36页,共78页，2024年2月25日，星期天复苏方案—“ABCDE方案

A

(airway)尽量吸净呼吸道粘液

B

(breathing)建立呼吸

C

(circulation)维持正常循环

D

(drug)药物治疗

E

(evaluation)评价

A是根本，B是关键第37页,共78页，2024年2月25日，星期天注意事项

分秒必争，产、儿科医生共同进行严格执行ABCDE方案

呼吸、心率和皮色是窒息复苏评价的三大体征遵循→

第38页,共78页，2024年2月25日，星期天如何评估出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：是否足月?羊水是否清？是否有呼吸或哭声？肌张力是否好？（敏感）如以上1项为否，则进行初步复苏第39页,共78页，2024年2月25日，星期天如何评估

在出生4项快速评估中（无心率），羊水和足月两项在分娩前就知道，分娩后看呼吸和肌张力两项：肌张力更敏感，肌张力差常表明已有缺氧损害，如消失则表示严重缺氧。如肌张力好，仅有青紫和或呼吸弱，多能尽快转为正常，但肌张力消失（常伴青紫或苍白），则需要立即处理甚至气管插管。第40页,共78页，2024年2月25日，星期天评估指导复苏

第一个评估：生后羊水清时，快速评估：足月？早产？有呼吸或哭声？肌张力好？（决定是否进行复苏）第二个评估：生后羊水胎粪污染时，有无活力评估：有无呼吸或哭声？肌张力好？心率＞100次/分？（决定是否需要气管内吸引胎粪）第三个评估：初步复苏后评估：呼吸、心率、氧饱和度（贯穿复苏始终）第41页,共78页，2024年2月25日，星期天初步复苏保暖：因地制宜采取保暖措施体位：置新生儿轻度仰伸体位（鼻吸气体位），使咽喉壁，喉和气管成直线颈部伸展过度或不足，均会阻碍气体进入为使新生儿保持正确体位，可在肩胛部下垫一折叠的毛巾第42页,共78页，2024年2月25日，星期天初步复苏

吸痰：娩出后，用吸球或吸管（12-14F）先口咽后鼻清理分泌物（M-N）吸引器压力不能超过100mmHg（13.3KPa)擦干：清理呼吸道在前，擦干在后刺激重新摆正体位

第43页,共78页，2024年2月25日，星期天如何评估

羊水混有胎粪时，应进行有无活力评估新生儿无活力婴儿呼吸前，气管插管，自气管内吸引胎粪新生儿有活力可不进行气管内吸引有活力的定义：强有力的呼吸、肌张力好、心率＞100次/分第44页,共78页，2024年2月25日，星期天

胎粪吸引气管插管吸引胎粪供氧，监测心率气管内插管，连接胎粪吸引管将胎粪吸引管连接吸引器拔出插管的过程中吸引3--5秒完成，如果必要重复操作第45页,共78页，2024年2月25日，星期天触觉刺激用手拍打或手指弹患儿的足底摩擦患儿背部2次以诱发自主呼吸，如无效，则需正压人工呼吸过度用力刺激不但毫无帮助，而且可能会造成严重损伤，禁止摇动新生儿对无反应的新生儿继续使用触觉刺激是浪费时间，对持续的呼吸暂停应给与正压人工呼吸第46页,共78页，2024年2月25日，星期天初步复苏后的评估初步复苏30秒，评价心率、呼吸和氧合状态如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率＜100次/分，进行正压通气评估肤色的主观性太强脉搏氧饱和的传感器应放在动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面）第47页,共78页，2024年2月25日，星期天

复苏效果的评估心率仍然是评估是否需要复苏和复苏效果的首要指标评估方法：心前区听诊脐动脉搏动触诊脉搏氧饱和度检测仪（需要持续复苏或呼吸支持的患儿）第48页,共78页，2024年2月25日，星期天SPO2评估高氧和低氧一样都是有害的SPO2检测指征：出生前估计需要复苏的正压通气持续存在紫绀需要氧供时第49页,共78页，2024年2月25日，星期天

复苏用氧足月儿复苏推荐用空气监测氧饱和度如果复苏开始用空气，复苏90秒钟无效，氧浓度应加到100%早产儿更容易收到高氧损伤，不能用100%氧复苏早产儿是否可以用空气复苏？第50页,共78页，2024年2月25日，星期天2010版指南早产儿复苏用氧建议开始正压通气的氧浓度在空气和100%氧之间

（建议浓度为30-40%）复苏时用脉搏氧饱和仪和空气混合仪，在经皮氧饱和度监测下调整给氧浓度，使氧饱和度逐渐增加到目标值当氧饱和度超过95%时，停止用氧2011年中国新生儿复苏指南建议如无空气--氧气混合仪，可用接上氧源的自动充气式气囊，去除储氧袋进行正压通气（氧浓度为40%）第51页,共78页，2024年2月25日，星期天呼吸困难和/或持续紫绀的处理2011版指南不再评估肤色如有自主呼吸，心率＞100次/分，但有呼吸困难或持续紫绀及低氧血症，可常压给氧（氧气管、氧气面罩）或给CPAP，特别是早产儿第52页,共78页，2024年2月25日，星期天

正压人工通气指征初步复苏后呼吸暂停或喘息样呼吸心率＜100次/分应用脉搏氧饱和度仪检测脉搏氧饱和度复苏窒息的新生儿最有效和最重要的措施就是建立通气对无呼吸或心率＜100次/分的新生儿常压给氧或继续提供触觉刺激是徒劳无益的，只会延误正确的处理措施第53页,共78页，2024年2月25日，星期天

正压通气的装置和压力新生儿的人工通气可用气流通气式气囊，自动充气式气囊，或T-组合复苏器有效的进行2010版指南推荐使用T-组合复苏器T-组合复苏器的优点是可以达到恒定的吸气峰压，呼气末正压和更长久的吸气操作第54页,共78页，2024年2月25日，星期天

气囊---面罩正压人工呼吸自动充气式气囊：不可将面罩用力压在新生儿面部不可将手指或手置于新生儿眼部不要压迫喉（气管）储氧袋的功能：连接氧源和储氧袋可达90-100%的氧，如仅仅连接氧源不连接储氧袋可达到40%的氧，如二者均不连接，则给予空气。第55页,共78页，2024年2月25日，星期天气囊---面罩正压人工呼吸

正压通气频率：每分钟40--60次呼吸大声计数以保证每分钟40--60次呼吸重症患儿需要60次/分，氧流量5--10升/分第56页,共78页，2024年2月25日，星期天

气囊---面罩正压人工呼吸挤压气囊的力度应该多大？明显的胸廓起伏双侧呼吸音心率的改善第57页,共78页，2024年2月25日，星期天气囊---面罩正压人工呼吸

正压人工呼吸：情况改善的指标：心率↑、自主呼吸、肌张力改善正压人工呼吸持续2分钟以上，应经口插胃管并保留如果心率、肌张力无改善？考虑：面罩与面部密闭不够、气道阻塞、压力不够气管插管正压人工呼吸第58页,共78页，2024年2月25日，星期天

胸外按压指征：在至少30秒钟有效的正压通气后心率仍＜60次/分，考虑气管插管正压通气并配合进行胸外按压方法：拇指法（首选）：较省力，较容易控制按压深度双指法位置：胸骨体下1/3处（两乳头连线下方，避开剑突）第59页,共78页，2024年2月25日，星期天胸外按压

按压深度：前后径的1/3左右（要足够有力），按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指不能离开胸壁配合通气：1-2-3-吸每分钟有120个动作（90次按压和30次呼吸）第60页,共78页，2024年2月25日，星期天胸外按压

2010版指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为3：1因为通气障碍几乎总是首要原因，没有证据改变当前应用的比例如果已知心跳停止是由于心脏原因引起，应当考虑胸外按压与人工通气的较高比例（15：2）第61页,共78页，2024年2月25日，星期天

胸外按压注意事项一定要配合有效通气，先通气后按压（常犯的错误）按压深度为前后径的1/3（足月儿约2cm），一定要足够有力（常常不够）否则无效注意前三后一的节奏，即按压3次，再通气1次，两人协调默契一般不宜试用面罩配合胸外按压，往往效果很差，最好先气管插管第62页,共78页，2024年2月25日，星期天

气管插管指征羊水胎粪污染，新生儿无活力，通过气管导管吸引胎粪胸外按压静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上腺素气囊面罩正压人工呼吸数分钟不能改善通气或无效者特殊情况：极度早产儿，给予肺表面活性物质，怀疑先天性膈疝第63页,共78页，2024年2月25日，星期天气管插管导管正确位置的指标间断正压人工呼吸后，心率迅速增加每次呼吸时胸廓都有起伏双肺区都有呼吸音通气时胃无扩张呼气时，蒸汽凝结在导管内壁第64页,共78页，2024年2月25日，星期天

胸外按压无改善经过30s正确的100%氧气正压通气和胸外按压30秒，心率仍＜60次/分，则使用肾上腺素如果是正压通气和胸外按压后心率仍＜60次/分，你的第一反应应该是正压通气和胸外按压是否恰当和给与100%氧气第65页,共78页，2024年2月25日，星期天

胸外按压无改善肾上腺素给药途径：外周静脉或脐静脉计量：静脉注入的计量为0.1--0.3ml/KG；吸入1ml注射器中给药，需要时3--5分钟重复一次气管给药：在静脉通路未建立前没有条件建立静脉通道，可用气管内给药，需要大剂量：0.5--1.0ml/KG，吸入5ml注射器内给药，以达到静脉给药的效果第66页,共78页，2024年2月25日，星期天

扩容指征：如新生儿对复苏无反应，并：呈现休克（皮肤苍白、脉搏微弱、心率持续低、尽管有效的复苏，微循环无改善）有胎儿失血的历史（如阴道大出血、胎盘剥离、前置胎盘、胎胎输血等）第67页,共78页，2024年2月25日，星期天扩容

扩