孕产妇体形管理和康复解放军总医院第六医学中心附有答案

孕产妇体形管理和康复（解放军总医院第六医学中心）-2[复制]

尊敬的女士：

您好！怀孕是一家人的喜事，我们六中心妇产科对您表示诚挚的祝贺！

然而，怀孕是非常辛苦的。怀孕过程中，稍有不慎，则会导致腹直肌分离、盆底肌松弛、腰背痛、焦虑和抑郁，所以，准妈妈应该得到关心疼爱、养护宣教和康复指导。本次我们收集的信息，只用于个人产后康复计划、统计分析并严格保密。如您选择填写，表明您自愿加入本研究计划。您选择的答案没有对错之分，请您根据自己的情况和实际想法独立填写。

感谢您的配合！1.姓名[填空题]*需要真实姓名；姓名与住院资料要保持一致，以便病历资料归档；姓名资料我们会保密，不会泄露。_________________________________2.年龄____岁[填空题]*_________________________________3.目前身高____cm[填空题]*_________________________________4.目前体重____Kg[填空题]*_________________________________5.怀孕会导致腹部膨隆，主要原因是腹部软组织变化，最常见的原因，医学上称之为“腹直肌分离”

请问，您目前而言，您对您目前腹部形态满意度是[矩阵文本题][输入0到100的数字]*腹部形体满意度________________________6.总体来讲，您对目前您腹直肌的健康印象是：[单选题]*○①非常好○②好○③一般○④差○⑤很差7.跟之前比较，您觉得自己目前的腹直肌力量是：[单选题]*○①比1月前好多了○②比1月前好一些○③跟1月前差不多○④比1月前差一些○⑤比1月前差多了8.目前您腹部情况，是否限制手提日用品。如买菜、购物等：[单选题]*○①限制很大○②有些限制○③毫无限制9.目前您腹直肌，是否限制您上3层楼梯：[单选题]*○①限制很大○②有些限制○③毫无限制10.目前您腹部情况，是否限制您弯腰、屈膝、下蹲：[单选题]*○①限制很大○②有些限制○③毫无限制11.目前您腹部情况，是否限制您步行1500米以上的路程：[单选题]*○①限制很大○②有些限制○③毫无限制12.目前您腹部情况，是否限制自己洗澡、穿衣：[单选题]*○①限制很大○②有些限制○③毫无限制13.目前您腹部情况，导致本来想要做的事情、工作、活动您只能完成一部分：[单选题]*○①是○②不是14.目前您腹部情况，会不会导致您干事情不如平时仔细？[单选题]*○①是○②不是15.目前您腹部情况，会不会影响您的健康或情绪？如果有，在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？[单选题]*○①无，或者有，但是完全没有影响○②有一点影响○③中等影响○④影响很大○⑤影响非常大16.在过去1周里，您有腹直肌疼痛吗？[单选题]*○①根本没有疼痛○②有很轻微疼痛○③有轻微疼痛○④有中度疼痛○⑤有严重疼痛○⑥有很严重疼痛17.在过去1周里，您的腹直肌疼痛是否影响您的工作和家务吗？[单选题]*○①完全没有影响○②有一点影响○③中等影响○④影响很大○⑤影响非常大以下问题（18-23），主要围绕“腹部膨隆情况”“小肚子情况”“腹直肌情况”等，是否影响了您的情绪或者精神，18.您觉得生活充实：[单选题]*○①所有的时间○②大部分时间○③比较多时间○④一部分时间○⑤小部分时间○⑥没有这种感觉19.您是一个敏感的人：[单选题]*○①所有的时间○②大部分时间○③比较多时间○④一部分时间○⑤小部分时间○⑥没有这种感觉20.您的心理很平静：[单选题]*○①所有的时间○②大部分时间○③比较多时间○④一部分时间○⑤小部分时间○⑥没有这种感觉21.您的情绪低落：[单选题]*○①所有的时间○②大部分时间○③比较多时间○④一部分时间○⑤小部分时间○⑥没有这种感觉22.您是个快乐的人：[单选题]*○①所有的时间○②大部分时间○③比较多时间○④一部分时间○⑤小部分时间○⑥没有这种感觉23.因为腹部情况，您感觉厌烦吗？[单选题]*○①所有的时间○②大部分时间○③比较多时间○④一部分时间○⑤小部分时间○⑥没有这种感觉24.腹部情况，影响了您的社会活动(如走亲访友)：[单选题]*○①所有的时间○②大部分时间○③比较多时间○④一部分时间○⑤小部分时间○⑥没有这种感觉25.怀孕后身体虚弱，最近我好像更容易生病了：[单选题]*○①绝对正确○②大部分正确○③不能肯定○④大部分错误○⑤绝对错误`26.现在，即便怀孕，我也跟周围人一样健康：[单选题]*○①绝对正确○②大部分正确○③不能肯定○④大部分错误○⑤绝对错误以下问题，为腰部、骨盆带区域问题。

27.目前，您腰痛、骨盆带疼痛的程度约为？（0~10分）[矩阵文本题][输入0到10的数字]*腰痛________________________骨盆带________________________28.腰痛或者骨盆痛，目前，是否会影响您日常生活的自理能力（如洗漱、穿脱衣服等日常动作）[单选题]*○完全能自理，无疼痛○能自理，有疼痛○能自理，疼痛加重○多数能自理○多数不能自理○基本不能自理，只能平躺床上29.腰痛或者骨盆痛，目前，是否会影响您提拾重物？[单选题]*○能提重物，无疼痛○虽能提重物，有疼痛○不能从地上提起，但如果位置合适，可提起“重物”○不能从地上提起，但如果位置合适，可提起“轻物”○只能拿起更轻物品○任何物品都拿不动30.腰痛或者骨盆痛，目前，是否会影响您的走路情况？[单选题]*○不影响○腰痛或者骨盆痛，最多只能步行1000米○腰痛或者骨盆痛，最多只能步行500米○腰背或骨盆痛，最多只能步行100米○需要搀扶，或者借助手杖、拐杖○多数时间卧床，入厕困难31.腰痛或者骨盆痛，目前，是否会影响您的坐位情况？[单选题]*○随便多高的椅子，想坐多久，就坐多久○只要椅子高度合适，想坐多久，就坐多久○由于腰痛、骨盆痛，最多坐1小时○由于腰痛、骨盆痛，最多坐30分钟○由于腰痛、骨盆痛，最多坐10分钟○由于腰痛、骨盆痛，基本上不敢坐32.腰痛或者骨盆痛，目前，是否会影响您的站立情况？[单选题]*○想站多久，就站多久○想站多久，就站多久，但腰痛、骨盆痛会加重○由于腰痛、骨盆痛，最多站1小时○由于腰痛、骨盆痛，最多站30分钟○由于腰痛、骨盆痛，最多站10分钟○由于腰痛、骨盆痛，基本上不能站33.腰痛或者骨盆痛，目前，是否会影响您的睡眠情况？[单选题]*○睡眠良好，不会影响睡眠○有时候会疼醒，睡眠超过6小时○由于腰痛、骨盆痛，最多睡5小时○由于腰痛、骨盆痛，最多睡3小时○由于腰痛、骨盆痛，最多睡1小时○由于腰痛、骨盆痛，基本上不能入睡34.腰痛或者骨盆痛，目前，是否会影响您的社会活动？[单选题]*○社会活动完全正常○社会活动正常，但会加重疼痛○疼痛限制体力活动，如运动，但对其他社会活动无明显影响○疼痛限制正常的社会活动，不能参加某些经常性活动○疼痛限制参加社会活动，只能在家活动○由于腰痛、骨盆痛，根本无法从事任何社会活动以下问题，为“盆底功能”相关问题。35.因为怀孕，目前，您是否有尿频？如果有，对您影响如何？[单选题]*○无，或者无影响○轻度影响○中度影响○重度影响36.因为怀孕，目前，您是否有急迫相关的漏尿？如果有，对您影响如何？[单选题]*○无，或者没有影响○轻度影响○中度影响○重度影响37.因为怀孕，目前，您在体力活动、咳嗽或者打喷嚏时，是否出现漏尿？如果有，对您影响如何？[单选题]*○无，或者没有影响○轻度影响○中度影响○重度影响38.因为怀孕，目前，您是否有少量的漏尿（点点滴滴）？如果有，对您影响如何？[单选题]*○无，或者没有影响○轻度影响○中度影响○重度影响39.因为怀孕，目前，您是否有排尿困难？如果有，对您影响如何？[单选题]*○无，或者没有影响○轻度影响○中度影响○重度影响40.目前，您因为怀孕，排大便是否正常[单选题]*○正常(请跳至第48题)○不正常(请跳至第41题)41.这些排便不适症状，是否影响您做家务，例如做饭，打扫，洗衣服?[单选题]○没有影响○有一点儿影响○相当影响○非常影响42.这些排便不适症状，是否影响您运动，例如散步、游泳或者其他体育锻炼？[单选题]○没有影响○有一点儿影响○相当影响○非常影响43.这些排便不适症状，是否影响您参加娱乐活动，例如看电影或者去听音乐会？[单选题]○没有影响○有一点儿影响○相当影响○非常影响44.这些排便不适症状，是否影响您乘坐汽车或者公交？[单选题]○没有影响○有一点儿影响○相当影响○非常影响45.这些排便不适症状，是否影响您参加社交活动？[单选题]○没有影响○有一点儿影响○相当影响○非常影响46.这些排便不适症状，是否影响您情绪，例如精神紧张或者情绪低落？[单选题]○没有影响○有一点儿影响○相当影响○非常影响47.这些排便不适症状，是否让您感到沮丧？[单选题]○没有影响○有一点儿影响○相当影响○非常影响48.目前，因为怀孕，您阴道或者盆腔是否有不适症状？[单选题]*○没有(请跳至第问卷末尾，提交答卷)○有(请跳至第49题)49.这些阴道和盆腔的不适症状，是否影响您做家务，例如做饭，打扫，洗衣服?[单选题]○没有影响○有一点儿影响○相当影响○非常影响50.这些阴道和盆腔的不适症状，是否影响您运动，例如散步、游泳或者其他体育锻炼？[单选题]○没有影响○有一点儿影响○相当影响○非常影响51.这些阴道和盆腔的不适症状，是否影响您参加娱乐活动，例如看电影或者去听音乐会？[单选题]○没有影响○有一点儿影响○相当影响○非常影响52.这些阴道和盆腔的不适症状，是否影响您乘坐汽车或者公交？[单选题]○没有影响○有一点儿影响○相当影响○非常影响53.这些阴道或盆腔的不适症状，是否影响您参加社交活动？[单选题]○没有影