乳腺癌术后康复情况调研附有答案

乳腺癌术后康复情况调研[复制]尊敬的女士，您好！

目前乳腺癌发病率已成为女性恶性肿瘤的首位，手术是乳腺癌治疗的重要方法。手术治疗的同时也会带来患肢水肿和疼痛、切口愈合不良、患肢功能锻炼缺乏及治疗中断等一系列并发症，造成生理、心理问题。本问卷主要针对乳腺癌术后康复情况进行调研，资深的医护专家会根据调研情况给与针对性指导，帮助您更好的康复。请您认真填写，感谢您的配合！1.姓名[填空题]_________________________________2.手术名称[单选题]*○乳房肿物切除（L）○保乳手术（CO）○全切手术（M）○保乳➕腋窝淋巴结清扫（CO➕A）○保乳➕前哨淋巴结活检（CO➕S）○全切➕腋窝淋巴结清扫（M➕A）○全切➕前哨淋巴结活检（M➕S）3.年龄[填空题]_________________________________4.手机号[填空题]_________________________________5.文化程度[单选题]*○小学毕业○初中毕业○高中毕业○大专及以上学历毕业6.是否已婚[单选题]*○是○否7.您的收入[单选题]*○少于2000/月○2000-5000/月○5000-10000/月○多于10000/月8.您的职业[多选题]*□教师□会计□农民□商人□其他_________________*9.经常使用的设备[多选题]*□手机□电脑□平板□其他_________________*10.第一次手术住院日期[填空题]_________________________________11.手术日期[填空题]_________________________________12.第一次手术出院日期[填空题]_________________________________13.康复需求[多选题]*□缓解患肢功能障碍的需求□淋巴水肿管理的需求□日常健康生活方式的需求□对性健康及生育相关知识的需求□对辅助治疗相关知识的需求□情感支持需求14.每天愿意接受和学习健康知识的时间[单选题]*○1个小时○2个小时○3个小时及以上○30分钟以内15.您更关注哪些疾病知识[多选题]*□乳腺癌□子宫内膜炎□多囊卵巢综合症□肥胖症□乳腺癌相关淋巴水肿□乳腺癌术后感染□乳腺癌术后皮下积液□其他_________________*16.您是否愿意与别人分享疾病的相关知识[单选题]*○不愿意○一般○很愿意17.术后水肿程度（测量肘上10cm处周径）[单选题]*○无水肿：周径值与干预前相同○轻度水肿：较干预前增粗32mm以内○中度水肿：较干预前增粗32~54mm○重度水肿：较干预前增54mm以上18.术前您的疼痛程度[单选题]*

○0分○1分○2分○3分○4分○5分○6分○7分○8分○9分○10分19.术后您的疼痛程度[单选题]*

○0分○1分○2分○3分○4分○5分○6分○7分○8分○9分○10分20.术后切口或引流口感染情况[多选题]*□无感染□发生伤口局部红肿热痛□发生全身感染症状，如：发热，血常规检查异常等□其他_________________*21.术后是否发生皮瓣积液的情况[单选题]*○是○否22.术后心理是否发生变化[单选题]*○是，觉得不自信○否，和平常一样○是_________________*○否_________________*23.术后引流液是否正常[多选题]*□是，正常□否，颜色较红□否，味道刺鼻□否，引流量多□否，引流液较混浊乳腺癌患者生存质量测定量表（FACT-B）1.生理状况24.我缺乏精力[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)25.我有呕吐[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)26.我不能胜任家庭的日常生活[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)27.我有疼痛[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)28.我被因治疗引起的毒性反应困扰[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)29.通常我很虚弱[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)30.我不得不卧床[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)2.社会／家庭状况31.我得到朋友们的亲近[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)32.我从精神上得到家庭支持[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)33.我得到了朋友的支持[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)34.我的家庭接受我的疾病[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)35.我对和家庭间关于病情的交流感到满意[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)36.我觉得和伴侣（我认为重要的人）很亲近[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)37.我满意我的性生活[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)3.情感状况38.我很悲伤[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)39.我很自豪我能面对疾病[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)40.我在与疾病的抗争中，我感到失望[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)41.我感到紧张[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)42.我害怕死亡[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)43.我担心我的情况会变得更坏[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)4.功能状况44.我能工作（包括在家里工作）[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)45.我工作的很充实（包括在家里工作）[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)46.我此时此刻还十分享受生活[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)47.我能接受我的疾病[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)48.我进行以前的休闲活动[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)49.我目前很关心我的生活质量[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)5.睡眠状况50.我睡眠很好（和常人一样）[单选题]*○非常不好（0分）○有些好(1分)○好(2分)○相当好(3分)○非常好(4分)51.我只能睡2-3个小时[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)52.我凌晨3点以后才能入睡[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)53.我晚上基本不能入睡[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)54.我白天睡眠很好[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)55.我晚上睡不着，白天能睡2-3个小时[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)56.我晚天和白天都睡不着[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)6.依从状况57.我能接受医生建议的药物治疗[单选题]*○不能（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)58.我愿意配合医生或者护士的随访[单选题]*○不愿意（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)59.我会主动了解所服用药物的知识[单选题]*○不会（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)60.我会主动向医生反应病情[单选题]*○不会（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)61.我会忘记服药或者相应的治疗[单选题]*○不会（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)62.我从内心深处接受我的治疗方式[单选题]*○不会（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)63.我相信我的治疗是有效的[单选题]*○不相信（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)7.附加的关注情况64.我感到气短或，呼吸费力或者气不够用[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)65.我对自己的穿着感到不自然[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)66.我的思维清晰[单选题]*○不清晰（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)67.我有咳嗽[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)68.我受脱发困扰[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)69.我食欲很好[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)70.我感到胸闷[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)71.我呼吸顺畅[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)72.我仍可以感觉到自己是个女人[单选题]*○没有（0分）○有一点(1分)○有些(2分)○相当(3分)○非常(4分)创伤后成长评定量表（PTGI）1.新可能性（因子1）73.我为自己的人生之路确立了新的方向。[单选题]*○0-完全没有○1-非常少○2-少○3-有些○4-多○5-非常多74.我发展出新的兴趣和爱好。[单选题]*○0-完全没有○1-非常少○2-少○3-有些○4-多○5-非常多75.我有了一些新的机遇，这些机遇是以前不可能有的。[单选题]*○0-完全没有○1-非常少○2-少○3-有些○4-多○5-非常多76.我的生命中最重要的事情的优先顺序发生了改变。[单选题]*○0-完全没有○1-非常少○2-少○3-有些○4-多○5-非常多77.我发现我比我想象的更强大。[单选题]*○0-完全没有○1-非常少○2-少○3-有些○4-多○5-非常多2.欣赏生活（因子2）78.我能够把自己的生活变得更好。[单选题]*○0-完全没有○1-非常少○2-少○3-有些○4-多○5-非常多79.我更加能够珍惜自己生命的价值。[单选题]*○0-完全没有○1-非常少○2-少○3-有些○4-多○5-非常多80.我能够更加珍惜每一天。[单选题]*○0-完全没有○1-非常少○2-少○3-有些○4-多○5-非常多81.我对于精神层面的事物有了更好的理解。[单选题]*○0-完全没有○1-非常少○2-少○3-有些○4-多○5-非常多82.我更加坚定了的宗教信仰。[单选题]*○0-完全没有○1-非常少○2-少○3-有些○4-多○5-非常多3.人际关系（因子3）83.我在人际关系上付出了更多的努力。[单选题]*○0-完全没有○1-非常少○2-少○3-有些○4-多○5-非常多84.我觉得与别人更亲近了。[单选题]*○0-完全没有○1-非常少○2-少○3-有些○4-多○5-非常多85.我强烈地意识到人或者生活是多么精彩美好。[单选题]*○0-完全没有○1-非常少○2-少○3-有些○4-多○5-非常多86.我更愿意表达自己的情感了。[单选题]*○0-完全没有○1-非常少○2-少○3-有些○4-多○5-非常多87.我会更愿意去改变那些需要改变的事物。[单选题]*○0-完全没有○1-非常少○2-少○3-有些○4-多○5-非常多4.精神改变（因子4）88.我更加能够接纳这一点：自己也是需要他人的。[单选题]*○0-完全没有○1-非常少○2-少○3-有些○4-多○5-非常多89.我更加清晰地认识到当我有困难时，我可以更多地依靠他人。[单选题]*○0-完全没有○1-非常少○2-少○3-有些○4-多○5-非常多5.个人力量（因子5）90.我更加关爱他人。[单选题]*○0-完全没有○1-非常少○2-少○3-有些○4-多○5-非常多91.我感觉到自己更加独立了。[单选题]*○0-完全没有○1-非常少○2-少○3-有些○4-多○5-非常多92.我能够更好地接纳事情的结果。[单选题]*○0-完全没有○1-非常少○2-少○3-有些○4-多○5-非常多93.我更加明白，知道我自己能够很好的应对问题。[单选题]*○0-完全没有○1-非常少○2-少○3-有些○4-多○5-非常多94.住院号[填空题]_________________________________95.乳腺手术次数[单选题]*○一次○两次○三次○四次○其他_________________*恐惧疾病进展简化量表96.担心疾病会进展[单选题]*○从不○很少○有时○经常○总是97.在医生检查和一些定期体检前我感到紧张[单选题]*○从不○很少○有时○经常○总是98.害怕疼痛[单选题]*○从不○很少○有时○经常○总是99.担心可能影响今后的工作[单选题]*○从不○很少○有时○经常○总是100.有一些症状（比如心跳加快、胃痛）[单选题]*○从不○很少○有时○经常○总是101.担心我的孩子会不会传染这个疾病[单选题]*○从不○很少○有时○经常○总是102.担心今后的活动和日常生活要依靠陌生人[单选题]*○从不○很少○有时○经常○总是103.担心以后不能追求我的爱好[单选题]*○从不○很少○有时○经常○总是104.担心疾病过程会有一些大的治疗[单选题]*○从不○很少○有时○经常○总是105.担心治疗和药物会损害我的身体[单选题]*○从不○很少○有时○经常○总是106.担心如果我发生什么家庭会怎样[单选题]*○从不○很少○有时○经常○总是107.担心今后不能再继续工作了[单选题]*○从不○很少○有时○经常○总是癌症复发恐惧量表

0-从不

1-很少

2-有点

3-很多

4-非常108.以下情况会让我思考病情复发的可能性：[矩阵量表题]*012341.电视节目中或报纸有关癌症的文章○○○○○2.与我的医生或其他医务人员预约○○○○○3.体格检查（常规体检、血液检测、X线检查）○○○○○4.平时有关疾病癌症的谈话○○○○○5.看到或听到某人生病了○○○○○6.参加葬礼或阅读有关讣告栏○○○○○7.感觉身体欠佳或者生病时○○○○○8.一般来说，我会避免让我想起复发可能的情况或事情○○○○○109.

[矩阵量表题]*012349.我对癌症复发感到焦虑或担忧.○○○○○10.我害怕癌症复发○○○○○11.我认为，担忧或焦虑癌症复发是正常的○○○○○12.当我考癌症虑复发时，其他不愉快的想法或是画面会进入脑海中○○○○○13.我相信我已经治愈，并且不再复发○○○○○110.在你看来，你是否有癌症复发的风险？[矩阵量表题]*没有风险一点风险有些风险很大风险非常大风险01234○○○○○111.你是否经常考虑癌症复发的可能性？[矩阵量表题]*从不一个月几次一个星期几次一天几次一天多次01234○○○○○112.每天你会花多长时间思考癌症复发？[矩阵量表题]*我不会想它几秒钟几分钟几小时多个小时01234○○○○○113.你思考癌症复发多久了？[矩阵量表题]*我不会想它几星期几个月几年很多年01234○○○○○114.当我思考癌症复发的可能性，我会感觉：[矩阵量表题]*0123418.担忧、害怕或焦虑○○○○○19.悲伤、沮丧、失望○○○○○20.挫败、生气、愤怒○○○○○21.无能为力或辞职○○○○○115.我关于癌症复发的想法或恐惧会扰乱：[矩阵量表题]*0123422.我的社交或休闲活动（如郊游、运动、旅游）○○○○○23.我的工作或日常活动○○○○○24.与配偶、家庭或亲朋好友的关系○○○○○25.我制定未来计划或设定生活目