球形肺炎的影像学表现及鉴别

球形肺炎的影像学表现及鉴别诊断一、病理基础球形肺炎是细菌或病毒引起的急性炎症，以细菌引起者多见，主要为肺炎双球菌和葡萄球菌感染。其形成机制有：①炎性渗出物除经支气管蔓延外，还能通过肺泡孔蔓延，向周围呈离心性蔓延、扩散，形成球形。②大叶性或节段性肺炎，通过肺泡孔向心性吸收过程中形成的一种球形病灶。③由于抗生素的广泛应用，大叶性或节段性肺炎发展受到限制而形成球形。其形成可能与病原菌的毒性程度、数量以及机体的反应能力有关。④病变大多位于分泌物易滞留的下垂部位二、影像学表现

球形肺炎在CT上表现为孤立性肿块或结节，病变边缘可毛糙不规整，可有分叶、毛刺、锯齿征，其形态表现与其他球形病变，主要是周围型肺癌相似。但从本文26例有关资料认真观察分析。球形肺炎在CT上具有一定的特征，对诊断很有帮助：①临近胸膜的病变，病灶两侧缘垂直于胸膜，呈刀切样边缘，病灶可呈方形，国内有学者称之为“方形征”，此征具有特征性。不论以何生长方式的肺癌据国内文献报道尚未见有此特征。②病变边缘可不规则，有锯齿状改变，但较模糊。③病变中央密度高，周边密度较淡，呈晕圈样改变，此征在其他类型的球形病灶中尚未发现过。④病变周围可见小斑片淡薄的密度增高影。⑤周围的血管纹理增多、增粗且扭曲，但无僵直和受牵拉。⑥病变周围的胸膜反应显著，广泛增厚。⑦抗生素治疗2～4周后病变即有吸收、缩小。以上②～⑥CT征象基本反映病变炎性充血、水肿、渗出等病理变化。上述征象在常规X线片上，由于影像的互相重叠以及密度分辨率差而难以显示。在CT上见到如此征象，应密切结合临床病史，如病人近期感冒发热、胸痛、白细胞增高等这些呼吸道感染症状出现。此时应考虑到球形肺炎的诊断。防止一见到球形病灶就轻易诊断为肺癌或结核瘤的倾向。同时积极抗炎治疗后复查，一般病人2周后病灶即有缩小。老年人吸收缓慢，可持续4～6周方能吸收，个别病例一年后才可吸收。抗炎治疗和动态观察很重要，因为球形肺炎与其他球形病灶的治疗方法不同，后者均首选手术治疗，而球形肺炎抗炎治疗后可完全治愈，但如果延误治疗可发展为炎性假瘤，需手术治疗三、鉴别诊断球形肺炎的鉴别诊断主要是与肺癌、肺良性肿瘤、结核瘤等鉴别周围性肺癌球形肺炎发病年龄偏大，临床症状中多有痰中带血(本组病例占62%)，影像学表现又不同于普通炎症而呈团块影，因此容易误诊为肺癌，两者的鉴别依据主要有以下几点：①球形肺炎多为楔形而周围型肺癌多呈类圆形或卵圆形。②球形肺炎边缘多模糊有粗长毛刺，两侧缘平直，外缘与邻近胸膜以广基相连。周围型肺癌边缘清晰，分叶征明显，有细小毛刺。除极少数巨大病变外，病灶外缘与邻近胸膜部分或全部有正常肺组织相隔。常见胸膜凹陷征。③球形肺炎周围肺野(非胸膜侧)可见小片状浸润影及纤维索条影。周围型肺癌邻近肺野的片状浸润影局限于胸膜侧。部分病例可见多发结节性转移灶。④球形肺炎病变所属段及亚段支气管壁常见均匀性增厚，但无明显狭窄。纤支镜检查可见病变所属支气管粘膜充血、水肿。周围型肺癌如累及支气管则主要表现为受累支气管不规则狭窄。纤支镜检查受累支气管可见新生物。⑤绝大多数球形肺炎病变与肺门之间有多条粗大血管相连。周围型肺癌虽然亦可见血管连接征，但与之连接的血管不局限于肺门侧，且多为一条血管。⑥绝大多数球形肺炎累及邻近胸膜，呈广泛均匀性增厚，无局限性结节形成。周围型肺癌邻近胸膜很少受累，如有累及则多呈不规则增厚，可见局限性结节形成。⑦球形肺炎极少有肺门及纵隔淋巴结增大。周围型肺癌则比较多见。⑧抗炎治疗随访复查，球形肺炎多有明显缩小，周围型肺癌则无变化结核球误诊为结核球的并不少见。结核球多位于两肺上部，密度较高、不均匀，轮廓清楚，边缘光滑，直径多＜5cm，球形阴影内常有钙化，周围常有卫星灶，经长时间随访观察，球形阴影的大小无明显改变。临床上无发热、胸痛、血痰等。上述特点可与球形肺炎比较容易鉴别。良性肿瘤良性肿瘤边缘清晰光整，多无毛刺、分叶或锯齿征；邻近胸膜无反应性增厚；病灶周围无血管纹理增多、增粗、扭曲等表现。长期观察良性肿瘤几乎无变化。肺炎性假瘤肺炎性假瘤球形阴影密度均匀，边缘清楚，其影像表现为桃尖征，另外边缘常可见粗大长毛刺，周围无局部充血征改变，CT密度较高，强化明显，但桃尖征也可见于炎性假瘤［6］。抗感染治疗后，球形阴影不易消散。而球形肺炎经抗感染治疗后，球形阴影能较快地吸收。肺转移瘤常为多发结节影，直径多＜1cm，或多发大小不等球形软组织影，密度均匀，边缘清楚，临床上多有其他部位原发肿瘤，出现干咳、胸痛等，随访复查球形阴影增多或增大。抗感染治疗无效，与球形肺炎容易相鉴别。机化性肺炎大体形态可为楔状或不规则形态，但边缘较清，密度较高，可有分叶，切迹较深，并见大量的纤维组织增生以及纤维包膜。临床上为原发肺炎治疗不及时，病变未彻底吸收而纤维变、硬变。综上所述，球形肺炎是一种特殊的肺炎，尽管临床上不太多，但必须与周围型肺癌、结核球、良性肿瘤、肺炎性假瘤、肺转移瘤和机化性肺炎等鉴别。如果结合临床仍显困难，必要时行CT导向下穿刺活检。右肺结核瘤同上结核瘤右肺炎性病变右下肺球形肺炎左肺炎性假瘤左下肺球