儿科医师晋升副主任医师高级职称多次误诊的儿童坏疽性脓皮病病例分析专题报告

儿科医师晋升副主任医师高级职称多次误诊的儿童坏疽性脓皮病病例分析专题报告患儿男，3岁，因双上肢及胸壁反复溃疡5月余人院。5个月前(2015—12-9)患儿因重症肺炎于当地医院行右颈内静脉穿刺。l周后穿刺部位皮肤出现2cmX1．5cm红斑、溃烂、疼痛，伴高热，最高体温39．5℃。血细菌培养阴性。右颈部溃烂处分泌物培养：多重耐药表皮葡萄球菌生长，真菌阴性。血常规白细胞18．93×109几。考虑局部软组织感染。经反复外科清创、抗感染治疗，稍好转，但效果不佳。右肩部溃疡面积逐渐增大至约13cm×12cm，部分溃疡深达皮下脂肪层，触痛明显。2个月前(2016—4—10)患儿左前臂无明显诱因出现类似溃疡，且原有溃疡潜行性扩大。检查示前胸、右上臂、左前臂创面大小分别约15cm×3cm、20cm×2cm、10cmX3cm，再次入住烧伤整形科，完善相关检查。血常规示白细胞29．74×109／L，血小板576×109／L，红细胞4．62×109／L，血红蛋白97g／L，C反应蛋白161mg／L，降钙素原0．084mg／L(参考值<O．05m／L;下同)，红细胞沉降率94mm／1h。创面分泌物细菌培养：产酸克雷伯菌、金黄色葡萄球菌生长。骨髓检查：刺激性骨髓象。血IgA411mg／L(560～3430mg，L)，IgM3060mg，L(430—1630mg／L)，余正常。白细胞吞噬功能、抗中性粒细胞胞质抗体、抗核抗体、类风湿因子、抗链球菌溶血素O抗体均正常。予负压封闭引流手术、清创及亚胺培南西司他丁钠、万古霉素抗感染治疗23d后，创面缩小，但创面周围反复有新发脓疱，难愈合。复查创面分泌物细菌及真菌培养阴性，血常规各项指标无明显改善。病程中患儿无腹痛、腹泻，无双下肢关节肿痛或皮肤溃疡。2016年5月17日于我科就诊，门诊以皮肤溃疡原因待查收入院。发病以来食欲差，体重减轻，大小便正常。既往体健，足月因脐带绕颈行剖宫产，按时预防接种，家族无类似疾病及传染性疾病病史。入院体检：体温36．4qC，心率90次，体重13kg。颈部、腋下、腹股沟可触及多个淋巴结，活动，无压痛。各系统检查未见异常。皮肤科检查：胸颈部及右上臂可见大片淡红色、皮色瘢痕，右上臂可见散在糜烂及褐色结痂；双前臂屈侧均可见5cmX7Cm溃疡面，其上有渗液、脓性分泌物、结痂，溃疡边缘隆起，周围皮肤发红(图lA)。诊疗经过：入院后查血常规示白细胞20×109／L、红细胞4．37X109/L、血小板1105×109/L、血红蛋白93g/L、淋巴细胞0．42、中性粒细胞0．55，C反应蛋白36mg/L。尿粪常规、乙型肝炎病毒标志物、抗HIV抗体和梅毒螺旋体抗体、凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间、24h尿蛋白定量、2次分泌物细菌及真菌培养、肝肾功能、电解质、腹部超声均未见异常。x线胸部平片：双肺纹理增多。左前臂皮损组织病理检查：表皮及真皮浅层散在中性粒细胞，真皮中层向下至脂肪层可见弥漫性中性粒细胞浸润，部分血管壁纤维素样坏死，管腔堵塞(图2)；未见干酪样坏死及肉芽肿，未见真菌孢子及菌丝。抗酸染色、PAS染色及银染色均阴性。诊断：坏疽性脓皮病(PG)。图l患儿前臂潜行性溃疡lA：治疗前：JB：治疗1Id后．溃疡基本愈合，浅表结痂图2左前臂皮损组织病理检查(2A：HE×40：2B：HE×100)真皮r}，下层至脂肪层见韵漫性中性粒细胞浸润．部分血管壁纤维素样坏死2016年5月20日予口服甲泼尼龙20mg／d，外用0．03％他克莫司软膏2次／d，补充白蛋白对症支持治疗。治疗8d后改为13服泼尼松15mg／a，10d后右上臂糜烂面基本愈合，右前臂皮肤溃疡面积较前缩小，溃疡边缘已结痂，部分痂壳脱落，溃疡隆起较前变平；左前臂结痂基本脱落，仍有少量糜烂面(图lB)。于2016年5月29日出院后继续口服泼尼松、双嘧达莫、钙片等对症支持治疗。患者目前仍在治疗随访中。分析与讨论PG是一种少见皮肤病，可发生于不同年龄，以20～50岁最多见，女性略多于男性，儿童和青少年约占PG的4％，儿童病例少有报道。皮损常好发于下肢，有时多发，可以累及任何部位。病初表现为疼痛性红斑、结节、无菌性脓疱；数天后进展为坏死性溃疡且潜行性扩大，溃疡边缘呈紫红色，周围皮肤发红，严重时可深达肌肉层；愈合后可遗留筛状萎缩性瘢痕，病情易反复。约25％～50％的患者发生在创伤部位。目前PG因为无特异性病理组织学和实验室检查改变，故其诊断主要依据临床表现。su等提出了PG诊断标准，主要标准：显著疼痛的不规则、紫红色边缘的溃疡，并排除其他因素相关溃疡；次要标准：针刺反应阳性，合并全身性疾病，皮损组织病理可见真皮内较多中性粒细胞浸润，糖皮质激素治疗有效。只有符合2项主要标准和至少2项次要标准方能诊断PG。总结本例患者病史、实验室检查、皮损组织病理检查(提示真皮浅层至皮下组织有嗜中性粒细胞浸润和纤维素样坏死，特殊染色阴性)，除外感染性、肿瘤性、血管炎性疾病所致溃疡可能，结合抗感染及清创治疗效果差、糖皮质激素治疗有效，诊断PG。患者自发病以来体重明显减轻，中度贫血，双肺纹理增多，需警惕合并其他疾病，应完善肠镜、胸部cT等检查，但患者家属因经济原因拒绝。回顾本例患者诊治经过，早期临床表现与皮肤软组织感染类似，伴有发热等全身中毒症状，院外多次分泌物细菌培养阳性，误诊为皮肤软组织感染而反复予以抗感染、外科清创等治疗，病情难以控制且进展迅速。坏死性筋膜炎是累及皮下脂肪层及筋膜层的急性坏死性软组织感染，常伴有全身中毒性休克表现，细菌感染沿着筋膜组织迅速广泛地潜行蔓延，引起感染组织广泛炎症充血、水肿，继而皮肤和皮下的小血管网发生炎性栓塞，发展为中心暗红色斑块、溃疡，边缘更锋利，压痛剧烈，常伴有发热；早期可以与蜂窝织炎相似，但蜂窝织炎无紫色溃疡边缘，血培养及分泌物培养常为阳性，早期抗感染、及时外科手术治疗有效，免疫抑制剂治疗使病情恶化。该患儿人院后微生物学检查阴性，院外反复抗感染及外科清创治疗无效，均不支持皮肤软组织感染。PG为嗜中性皮肤病，常合并白细胞升高，患儿受累面积大、炎症反应重，故继发血小板明显升高。但患儿贫血原因可能与合并消化道疾病或其他系统疾病有关，因患儿家长拒绝做进一步检查，具体原因尚不明确。PG的治疗包括局部创面护理，局部及全身用药治疗。虽然PG应尽量避免手术及清创治疗，但当溃疡坏死广泛且累及肌腱或韧带时，外科干预不可避免。为迅速控制病情，口服泼尼松起始剂量0．5～1．5mg·kg-1·d-1，必要时可用甲泼尼龙冲击治疗。若疾病进展或糖皮质激素不能迅速缓解病情，可加用免疫抑制剂如环磷酰胺、环孢素、硫唑嘌呤等。疼痛消失、红斑减少和溃疡底部肉芽肿形成提示疾病控制。但本病是一种慢性迁延性疾患，易复发，故糖皮质激素至少4～6周减至小剂量后，需长期维持治疗。局部外用他克莫司或糖皮质激素软膏，可单独用于治疗局限性PG，或与系统性免疫抑制剂结合治疗广泛性PG。一项用英夫利西单抗治疗30例PG患者的随机对照临床试验表明，英夫利西单抗的疗效显著优于安慰剂对照