三叉神经痛诊疗常规

三叉神经痛诊疗常规【概述】三叉神经痛是指三叉神经分布区域内的疼痛，包括原发性与继发性两种。若无特别说明，通常是指前者。三叉神经痛指的是三叉神经分布区反复发作性、短暂性的剧痛。疼痛每次可持续数秒，每日发作数十次至数百次，痛如电击样、刀割样、烧灼样或针刺样。三叉神经痛以第二支和经三支分布区的疼痛较为多见，大多为单侧性的，双侧性的较少，不足发病人群的5%。本病多发于成年和老年人，40岁以上的患者可达70%-80%，女性略多于男性。【病因】三叉神经痛可分为原发性和继发性两大类。继发性三叉神经痛指的是有明确原因造成的三叉神经痛，它可以因桥脑小脑角肿瘤、三叉神经根或半月神经节部的肿瘤、血管畸形、动脉瘤、蛛网膜炎、多发性硬化等病引起。而原发性三叉神经痛指的是病因不明的三叉神经痛。但是，随着近年来显微血管减压术的大量开展，这类三叉神经痛的病因也基本弄清。其主要原因是邻近血管，如小脑上动脉、小脑前下动脉等压迫三叉神经根所致。【临床表现】（一）症状：三叉神经分布区域突然出现的短暂而剧烈的疼痛。疼痛发作前常无先兆，突然发作，突然停止。每次发作可持续数秒钟至1-2分钟。间歇期常无任何疼痛，一切如常。发病早期，发作次数较少，间歇期较长，可以数日发作1次。大多数病人病情会逐渐加重，疼痛发作次数会逐渐频繁，以致于数分钟1次，甚至终日不止。疼痛可以呈周期性发作，每次发作期可持续数周至数月，缓解期可由数天至数年不等，很少有自愈者。部分病人发作似与气候有关，冬、春季较易发病。疼痛可以呈针刺样、刀割样、撕裂样、烧灼样的剧烈跳痛。发作时病人表情痛苦，常以手掌或毛巾紧按病侧面部或用力擦面部，以期能减轻疼痛。有的病人还可以出现痛性抽搐。患者的疼痛常先起始于三叉神经的一个分支，逐渐扩散到其他两支。触碰三叉神经分布区的某些敏感点，即可诱发三叉神经痛，该处即为三叉神经痛的"触发点"，亦称"板机点"，因此，咀嚼、刷牙、洗脸、打呵欠、说话、饮水、剃须及冷、热刺激皮肤、转头等均可诱发三叉神经痛。三叉神经痛多为一侧性的少数双侧疼痛者，也往往先在一侧出现疼痛，或一侧疼痛较对侧严重，经治疗一侧疼痛消失后，对侧发作随之加重。疼痛受累以第3支最为多见，第2支次之。两支同时发作者，以第2、3支合并疼痛者最为常见，少数可3支同时疼痛。（二）体征：神经系统常无异常改变。有时因局部皮肤粗糙，局部痛，触觉可有轻度减退，作过封闭治疗者也可有面部感觉减退。【辅助检查】一般的理化检查均在正常范围，无特殊改变。【诊断】(一)原发性三叉神经痛：1．好发于中年以后(70%以上)，女性略多。2．多为单侧，可长期固定于某一分支，尤以第二、三支常见，三支同时受累者少见。3．短暂性反复发作性剧痛，历时在10余秒内(一般2分钟)，发作间歇期完全正常，但每日可发作数十次。4．有些部位如口角、鼻翼、颊部和舌特别敏感，轻触即可诱发疼痛，称触发点或扳机点。5．疼痛发作时可伴有肌痉挛、眼结膜充血、流涎等症状，称"痛性抽搐"。6．间歇期检查无神经系统体征，辅助检查无阳性发现。(二)继发性三叉神经痛：1．虽然疼痛位于三叉神经分布区，但疼痛为渐起渐止，每次发作持续时间长，无明显间歇期，一般无触发点，青壮年居多。2．有面部感觉障碍及咀嚼肌无力等三叉神经受损体征，甚至伴有其他脑神经受损表现。3．病因为脑干及三叉神经外周路径附近的肿瘤、炎症、血管疾病、外伤等。以鼻咽癌多见。典型的原发性三叉神经痛可以根据疼痛发作部位、性质、触发点的存在及检查时极少有阳性体征等情况予以确诊。【鉴别诊断】（一）牙痛（二）舌咽神经痛（三）偏头痛（四）三叉神经炎（五）继发性三叉神经痛。【治疗】继发性三叉神经痛因病因不同而处理不同。原发性三叉神经因病因不明而以止痛为目的，先用药物，无效时再予特殊处理。（一）药物治疗：1.卡马西平。2.苯妥英钠。3.氯硝安定。4.维生素B12。（二）外科治疗：经过药物反复治疗无效，而且，疼痛难以忍受者，可以考虑运用外科的方法进行治疗。1.封闭治疗：将甘油、酒精、热水、酚等注射于三叉神经的各个分支或半月节上，使之破坏，阻断其传导作用，从而使面部感觉丧失，达到止痛的目的。2.半月神经节射频热凝术。3.手术治疗：除了上述方法外，临床上还可以根据不同情况，适当选用三叉神经后根切断术，延髓三叉神经感觉束切断术或三叉神经后根显微血管减压术等方法治疗。（一）药物治疗：1．卡马西平：为目前最有效的药物。自小剂量开始(0.1g，bid-tid)，根据止痛效果再渐增加剂量，但若每日达1-2g(许多人不能耐受此剂量)仍不能止痛时，再增加剂量也难达到目的。2．苯妥英钠：每日0.3-0.4g，可使20%-50%的病人减轻疼痛，而当用量达0.6g/d时，则小脑性共济失调等中毒反应发生率高。3．氯硝安定：单独应用有40%-50%的病人有效，小剂量开始，最多可用6-8mg/d。4．氯苯氨丁酸(Baclofen)：据报道60%-70%的病人有效。开始剂量为30mg/d，可渐增至60-80mg/d，分次服用。因药代动力学关系，不主张卡马西平与苯妥英钠(均为肝酶诱导剂)合用，但两者分别与氯硝安定或氯苯氨丁酸合用时，可增加疗效。（二）局部封闭治疗：1．周围支封闭：分别封闭三叉神经的各分支；2．三叉神经半月节封闭：将药物直接注射到半月节处，破坏节内感觉神经细胞，常用药物为无水酒精。（三）半月神经节射频热凝术：经皮半月节后射频电凝疗法，选择性地破坏半月节后无髓鞘的痛、温觉传导纤维。以射频热凝方法破坏神经细胞，使其传导功能受阻而止痛，据报道有效率达98%，1年内复发率仅20%。（四）手术疗法：1．周围支切除及抽除术。2