系统性红斑狼疮的急诊科

关于系统性红斑狼疮的急诊科病例思考患者男，39岁，主因“发热、寒战伴腹胀10余天”入院。血RT：WBC9.47*109/L，NEUT%82.5%CRP25.1mg/L，ESR19mm/L，C30.49,C40.056PCT<0.5.结核、肿标、甲功（-）胸部ct:双侧腋窝多发小淋巴结，心包积液，右侧胸膜轻度增厚心脏彩超：左房左室增大，心包积液（少-中量），左室收缩功能正常给予莫西沙星抗感染治疗，仍间断发热，体温最高39℃第2页,共83页，2024年2月25日，星期天病例思考患者男，39岁，主因“发热、寒战伴腹胀10余天”入院。完善ds-DNA218.48ENA-AbRo阳性，HEp2-ANA阳性1：1000经风湿科会诊确诊为SLE治疗：给予甲泼尼龙80mgivdqd治疗硫酸羟氯奎0.2pobid第3页,共83页，2024年2月25日，星期天概念系统性红斑狼疮是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。表现特点：自身抗体和多系统损害。第4页,共83页，2024年2月25日，星期天认清疾病的本质1、自身免疫介导，主要是大量的自身抗体，抗原、抗体、补体结合形成的大量免疫复合物在病变组织中的大量沉积；2、炎症性疾病，疾病发作时的炎症指标可有一定增高，血沉、CRP等，当然疾病稳定后炎症指标也可不高。第5页,共83页，2024年2月25日，星期天流行病学资料好发于生育年龄女性，女：男为7~9:1患病率70/10万人女性中高达113/10万人第6页,共83页，2024年2月25日，星期天临床表现全身症状：疲劳、发热、体重减轻等，并无明确特异性，但是长时间出现相关症状，而找不到其他疾病依据的，及时进行免疫系统的相关检查，有助于尽早诊断。第7页,共83页，2024年2月25日，星期天临床表现皮肤粘膜损害蝶形红斑盘状红斑血管炎脱发雷诺现象网状青斑光过敏粘膜损害第8页,共83页，2024年2月25日，星期天蝶形红斑临床表现第9页,共83页，2024年2月25日，星期天盘状红斑临床表现第10页,共83页，2024年2月25日，星期天网状青斑临床表现第11页,共83页，2024年2月25日，星期天雷诺现象雷诺现象和雷诺病合称雷诺综合征，最早由Raynaud医生报道而得名，是一种以皮肤苍白、青紫而后潮红为特征的疾病。病因尚不明确，多有寒冷、情绪波动以及其他诱发因素，是由于间歇性末梢小动脉痉挛、管腔狭窄引起的一种血管疾病。雷诺病指找不到任何潜在病因，仅仅是局部功能异常，症状和病程缓和的血管疾病；而出现雷诺现象的人则患一种或几种疾病，症状和病情比较严重，二者均与免疫功能缺陷性有关。本病发作与温度有关，好见于秋冬季节，病人多是20～40岁之间的女性。临床表现第12页,共83页，2024年2月25日，星期天关节及肌肉表现：

1、关节炎或者关节痛，绝大部分无畸形，但也有个例可以出现畸形，但X线下大多无明显的关节间隙狭窄和关节骨质的侵蚀性破坏。畸形以关节半脱位最常见。

2、肌肉表现为肌痛、肌无力、肌酸激酶（CK）增高等。

3、股骨头无菌性坏死。临床表现第13页,共83页，2024年2月25日，星期天肾脏：最常见的受累脏器！

蛋白尿、血尿、夜尿增多、下肢浮肿、颜面浮肿、泡沫尿等，但腰酸并不多见。尿常规中蛋白、红细胞增多，可有各种管型，肝功能中白蛋白可以下降，肾功能肌酐可以正常，也可以升高。临床表现第14页,共83页，2024年2月25日，星期天狼疮肾炎的病理分型（2003）

Ⅰ型：轻度系膜性狼疮肾炎

Ⅱ型：系膜增殖性狼疮肾炎

Ⅲ型：局灶性狼疮肾炎

Ⅳ型：弥漫性狼疮肾炎

Ⅴ型：膜性狼疮肾炎

Ⅵ型：晚期硬化性狼疮肾炎病情治疗效果轻好

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重差临床表现--狼疮肾炎（LN）第15页,共83页，2024年2月25日，星期天呼吸系统：胸膜疾病：胸痛，胸腔积液；肺部病变：急性狼疮肺炎、出血性肺泡炎、慢性间质性肺炎等；肺动脉高压：肺循环的“高血压”，急性增高可以导致猝死，慢性增高会导致右心功能不全，肺源性心脏病。临床表现第16页,共83页，2024年2月25日，星期天神经精神狼疮：

1、精神症状：认知障碍，记忆力下降，计算能力、逻辑能力下降，情感改变等。2、神经症状：癫痫，感觉减退、异常，偏瘫、截瘫。

3、由免疫系统直接损害神经细胞和神经系统血管炎导致的神经组织缺血、缺氧所致。临床表现—神经精神狼疮(NP)第17页,共83页，2024年2月25日，星期天心血管系统：

心包：心包炎、心包积液等；冠状动脉：冠状动脉血管炎/血管病；心肌：心肌炎；心内膜：心内膜炎；内脏雷诺征：遇冷引起的短暂肺动脉高压临床表现第18页,共83页，2024年2月25日，星期天消化系统：

表现多样，可有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、食欲不振等。肠系膜血管炎：可表现为肠梗阻、肠穿孔。腹膜炎、腹水。肝功能异常。自身免疫性胰腺炎。临床表现第19页,共83页，2024年2月25日，星期天造血及淋巴系统：可以导致血细胞数量异常、凝血功能异常，纤维蛋白溶解异常。贫血：溶血性贫血，慢性炎症性贫血，尿毒症导致的肾性贫血等。白细胞减少。血小板减少。淋巴结、肝脾肿大。临床表现第20页,共83页，2024年2月25日，星期天易合并出现的免疫系统疾病：

1、抗磷脂抗体综合征：表现有动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性。

2、干燥综合征：外分泌腺体（唾液腺、泪腺等）的慢性自身免疫性炎症。可导致口干、眼干、多发龋齿、痰液减少、肺间质病变、肺大泡、肾小管性酸中毒等。临床表现第21页,共83页，2024年2月25日，星期天我国SLE诊断标准（86年上海标准）蝶形红斑或盘状红斑光敏感口腔黏膜溃疡非畸形性关节炎或多关节痛胸膜炎或心包炎癫痫或精神症状蛋白尿、管型尿或血尿白细胞少于4*109/L或血小板少于100*109/L或溶血性贫血免疫荧光抗核抗体阳性抗双链DNA抗体阳性或狼疮细胞阳性抗Sm抗体阳性补体C3降低皮肤狼疮带试验（非皮损部位）阳性或肾活检阳性。符合上述13项的任何4项，可诊断为红斑狼疮，符合三项者疑似红斑狼疮。第22页,共83页，2024年2月25日，星期天2009年SLICCSLE分类标准第23页,共83页，2024年2月25日，星期天急性或亚急性皮肤狼疮包括：颊部红斑（若有颊部盘状红斑则不计该项）、大疱性狼疮、中毒性表皮坏死松解症、丘疹样皮疹和光过敏。前提：排除皮肌炎。第24页,共83页，2024年2月25日，星期天慢性皮肤狼疮包括：盘状狼疮（局部或全身性）、肥厚性（疣状）狼疮、黏膜狼疮、狼疮性脂膜炎（深部狼疮）、肿胀性狼疮、冻疮样狼疮、盘状狼疮和扁平苔藓重叠。第25页,共83页，2024年2月25日，星期天口鼻部溃疡包括：上颚、颊黏膜、舌和鼻咽部溃疡。排除：血管炎、白塞病、疱疹感染、炎性肠病、反应性关节炎、化学性溃疡。第26页,共83页，2024年2月25日，星期天脱发非瘢痕性脱发。排除：斑秃、药物性脱发、缺铁性脱发、雄激素相关脱发。第27页,共83页，2024年2月25日，星期天关节炎不管是否为侵蚀性关节炎。关节肿痛须伴有30分钟以上的晨僵，肿痛范围局限于关节部位。第28页,共83页，2024年2月25日，星期天肾脏病变尿蛋白肌酐比>0.5mg/mg,尿蛋白定量(24h)>0.5g或有红细胞管型。第29页,共83页，2024年2月25日，星期天神经病变包括：癫痫、单神经炎、脊髓炎、外周或颅神经病变、急性精神混乱状态。第30页,共83页，2024年2月25日，星期天血液学异常溶血性贫血。白细胞减少/淋巴细胞减少。血小板减少。以上三条成为三个相互独立的条件，而且只要有一次不正常即可认为异常。第31页,共83页，2024年2月25日，星期天免疫学标准抗Sm抗体、抗dsDNA抗体、抗磷脂抗体被分成三条互相独立的条件。抗dsDNA抗体阳性界定更严格。抗磷脂抗体中纳入了β2-GP1。纳入了补体下降。纳入了没有贫血的Coombs阳性（但若有溶血性贫血则此条不计）。

Coombs试验即抗人球蛋白试验,是检测血液中温反应性抗体的一种方法,也是诊断自身免疫性溶血性贫血的重要指标。第32页,共83页，2024年2月25日，星期天肾活检肾活检作为一条独立标准。如果肾活检为狼疮性肾炎，那么只要有ANA或抗dsDNA抗体的阳性就可以诊断SLE。第33页,共83页，2024年2月25日，星期天SLE起病的不典型表现举例１）原因不明的反复发热；抗炎退热治疗往往无效；２）多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产生畸形；３）持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；４）抗生素或抗痨治疗不能治愈的肺炎；５）不能用其他原因解释的皮疹，网状青紫，雷诺氏现象；６）肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；７）血小板减少性紫癜或溶血性贫血；８）不明原因的肝炎；９）反复自然流产或突发深静脉栓塞或血管阻塞性中风发作。第34页,共83页，2024年2月25日，星期天狼疮病情的判断疾病的活动性或有急性发作疾病的严重性:依据于受累器官的部位和程度.出现脑受累表明病变严重;出现肾病变者,严重性高于仅有发热、皮疹者；合并症：有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等则往往使病情加重。第35页,共83页，2024年2月25日，星期天轻型SLE表现关节炎口腔溃疡皮疹胸膜炎其它：低热、疲劳等第36页,共83页，2024年2月25日，星期天重型SLE表现（心脏）冠状动脉血管炎/或血管病Libman-Sacks心内膜炎心肌炎心包填塞恶性高血压Libman-Sacks心内膜炎于1924年命名，亦称“疣状心内膜炎(verrucousendocarditis)”，主要见于见于SLE，非感染性赘生物。左心瓣膜常见，一般附着在瓣叶的左室面，多呈扁平的疣装。主要成分为纤维素和血小板，可造成栓塞。在菌血症等情况下，易转成感染性赘生物。第37页,共83页，2024年2月25日，星期天重型SLE表现（肺脏）肺动脉高压肺出血肺炎肺梗塞肺萎缩肺间质纤维化第38页,共83页，2024年2月25日，星期天重型SLE表现（血液系统）溶贫粒细胞减少(WBC<1,000/mm3)血小板减少(<50,000/mm3)血栓性血小板减少性紫癜血栓形成（静脉/或动脉）第39页,共83页，2024年2月25日，星期天重型SLE表现（肾脏）肾小球肾炎持续不缓解急进性肾小球肾炎肾病综合征第40页,共83页，2024年2月25日，星期天重型SLE表现（消化系统）肠系膜血管炎胰腺炎第41页,共83页，2024年2月25日，星期天重型SLE表现（神经系统）抽搐急性意识障碍昏迷脑卒中横贯性脊髓炎单神经炎/多神经炎视神经炎精神性发作脱髓鞘综合征第42页,共83页，2024年2月25日，星期天重型SLE表现（皮肤）血管炎弥漫性严重的皮损，溃疡，大泡第43页,共83页，2024年2月25日，星期天重型SLE表现（其他）严重肌炎高热(非感染性，有衰竭表现）第44页,共83页，2024年2月25日，星期天国际上几个SLE活动性判断标准SLEDAI(SystemicLupusErythematosusDiseaseActivityIndex)SLAM(SystemicLupusActivityMeasure)BILAG(BritishIslesLupusAssessmentGroupindex),OUT(HenkJanOutscore)LACC(lupusactivitycriteriacount),其他：ECLAM(EuropeanConsensusLupusActivityMeasure),LAI(LupusActivityIndex),SIS(NationalInstitutesofHealthSLEIndexScore)第45页,共83页，2024年2月25日，星期天SLEDAI积分癫痫8蛋白尿4精神症状8脓尿4器质性脑病8新出现的红斑2颅神经病变8脱发2狼疮性头痛8粘膜溃疡2视网膜病变8胸膜炎2脑血管意外8心包炎2血管炎8低补体血症2关节炎4ds-DNA滴度升高2肌炎4发热1管型尿4白细胞减少1血尿4血小板减少1第46页,共83页，2024年2月25日，星期天SLEDAI积分SLEDAI积分对SLE病情的判断：0-4分基本无活动,5-9分轻度活动,10-14分中度活动,>=15重度活动。第47页,共83页，2024年2月25日，星期天SLEDAI积分注意点诊断标准里的症状是指整个病程中是否出现。SLEDAI中的症状是指评估时间点时存在的症状。如患者起病是蝶形红斑，后红斑消退，现在出现了肾脏病变，表现为蛋白尿，那么诊断需要记入2条：蝶形红斑和肾脏病变。而现在SLEDAI评分则只记入蛋白尿的4分。第48页,共83页，2024年2月25日，星期天SLE的治疗第49页,共83页，2024年2月25日，星期天治疗原则1、早发现、早治疗；2、脏器受损程度的评估；3、初次彻底治疗，使之不再复发；4、制定观察疗效的指标、活动性指标及脏器功能改善的指标；5、治疗方案及药物剂量必须个体化，检测药物的毒副作用；6、定期全面检查，维持治疗；7、恢复社会活动及提高生活质量。第50页,共83页，2024年2月25日，星期天去除诱因避免日光照射；停用可能诱发狼疮活动的药物、食物、化妆品、染发剂等；控制诱发病情活动的感染；孕妇狼疮活动，根据病情需要选择中止妊娠（人工流产、引产、提前剖宫产）等。第51页,共83页，2024年2月25日，星期天控制急性炎症及过敏反应★糖皮质激素；非甾体类抗炎镇痛药；静脉注射丙球；新型生物制剂（针对炎症因子的，如肿瘤坏死因子拮抗剂等）。第52页,共83页，2024年2月25日，星期天纠正免疫异常1、清除自身抗体、免疫复合物：血浆置换、血液净化等；

2、控制自身免疫细胞数量、功能：免疫抑制剂（环磷酰胺、骁悉等），抗疟药（氯喹、羟氯喹），生物制剂（美罗华-利妥昔单抗）等。第53页,共83页，2024年2月25日，星期天针对受累脏器的处理

如血管病变严重，需要扩血管、抗凝、溶栓处理；如肾功能不全、尿毒症期，需要血透；如癫痫发作，需要抗癫痫药物治疗；如肺部受累，需要氧疗，必要时予呼吸机支持等等。第54页,共83页，2024年2月25日，星期天预防药物毒副作用的治疗1、必须权衡治疗的“利”与“弊”，努力达到疗效最大化和毒副作用最小化；

2、药物的毒副作用一部分取决于个体的差异，代谢的遗传因素；另一部分取决于药物的剂量及疗程。第55页,共83页，2024年2月25日，星期天肾上腺糖皮质激素的种类短效糖皮质激素：可的松，氢化可的松；中效糖皮质激素：泼尼松（强的松），泼尼松龙，甲泼尼龙（美卓乐）等；长效糖皮质激素：地塞米松，倍他米松（得宝松）等。第56页,共83页，2024年2月25日，星期天肾上腺糖皮质激素的副作用1.静脉迅速大剂量用药可能发生全身性过敏反应。包括面部、鼻黏膜、眼睑肿胀等麻疹、气短、胸闷、喘鸣；2.长程用药可引起医源性库欣综合症（主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等）；3.精神症状；4.抵抗力下降，感染危险升高；重者可危及生命。5.低血钾；6.高脂血症；7.糖尿病；8.胃肠道黏膜受损，诱发溃疡及出血；重者可危及生命。9.骨量下降及骨质疏松症；10.下丘脑-垂体-肾上腺轴受抑制，停药后出现糖皮质激素停药综合症；11.无菌性骨坏死，包括无菌性股骨头坏死；12.肌炎和肌无力；以上情况，重者会危及生命。

第57页,共83页，2024年2月25日，星期天免疫抑制剂的种类环磷酰胺（CTX）甲氨蝶呤（MTX）来氟米特（爱若华、妥抒，LEF）硫唑嘌呤（依木兰，AZA）环孢素（新山地明，CsA）霉酚酸酯（骁悉、赛可平、扶异，MMF）植物制剂：雷公藤多苷片等第58页,共83页，2024年2月25日，星期天免疫抑制剂的副作用1）消化道反应：食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、粘膜反应、肝功能影响等，多与剂量相关。2）骨髓抑制：贫血、白细胞、血小板减少。3）环磷酰胺的代谢产物可引起出血性膀胱炎。大量补液可避免。4）皮肤及神经毒性：皮疹、脱发、口周及肢端麻木、药物渗漏造成局部反应。5）心肺毒性：常规剂量环磷酰胺不产生心脏毒性，但高剂量时可引起心肌坏死，偶有发生肺纤维化。6）免疫功能下降：发复感染、发热。7）生殖毒性，如停经或精子缺乏。严重者可引起终生不育。8）过敏反应：可出现皮疹、气促、粘膜水肿，甚至过敏性休克、肝脏损害。以上情况，重者会危及生命。第59页,共83页，2024年2月25日，星期天抗疟药氯喹、羟氯喹（芬乐，HCQ）对于狼疮的皮肤病变效果显著，对骨骼肌肉症状，轻微全身症状有效，常为首选药物。一方面调节免疫，另一方面降低感染机会及心脑血管事件风险。主要的副作用是需要注意眼底病变，如果出现视物不清和视野缺损、缩小，及时眼科检查。早期的病变是可逆的。第60页,共83页，2024年2月25日，星期天沙利度胺商品名为反应停。对于皮肤症状有一定疗效，且有镇吐作用。副作用有致畸作用（海豹儿），疲乏眩晕，非剂量依赖性多神经病变等。孕妇禁用，多选择睡前服用，一旦出现麻木，感觉异常，及时来院诊治、停药、营养神经治疗。第61页,共83页，2024年2月25日，星期天红斑狼疮治疗的新技术生物制剂：针对某一种免疫细胞或炎症因子等单一炎症反应链中间物。通俗的理解就是如果把传统的免疫抑制剂理解为大面积无差别轰炸，生物制剂就是精确制导导弹定点攻击。其生产的工艺来源于现代生物技术，统称生物制剂。生物制剂的用途目前主要在免疫性疾病、肿瘤和血液病治疗上。第62页,共83页，2024年2月25日，星期天红斑狼疮治疗的新技术生物制剂的展望：抗CD20单抗（美罗华）

B细胞耐受原抗B淋巴细胞刺激因子抗体

CTLA-4Ig第63页,共83页，2024年2月25日，星期天红斑狼疮治疗的新技术生物制剂的缺点：目前技术尚不成熟，长期的疗效观察资料不够。很多药物尚处在试验阶段，国内无法获得。专利技术多在国外，价格昂贵，代价大，目前医保不报销。第64页,共83页，2024年2月25日，星期天红斑狼疮治疗的新技术血液净化治疗：利用血透技术，将病人的血液在体外进行血液净化，用免疫吸附柱将患者血液内的大量免疫复合物进行清除，以达到控制疾病急性爆发的手段之一。既往曾有血浆置换方法，手段、目的类似，但需要大量的血浆，而且外来的血浆也带来了传染疾病的可能。第65页,共83页，2024年2月25日，星期天红斑狼疮治疗的新技术干细胞移植：免疫异常的根本是免疫细胞的异常活化，易感基因的表达，从而产生异常的免疫物质，最终导致疾病的发作。干细胞移植是在骨髓移植的基础上发展而来的。通过重建免疫系统而期待根治疾病。骨髓干细胞移植；外周血干细胞移植；脐带血干细胞移植；胎肝干细胞移植。同种异体造血干细胞移植；自体造血干细胞移植。第66页,共83页，2024年2月25日，星期天红斑狼疮治疗的新技术但是干细胞移植存在很多问题：移植前需要已有免疫系统的清除，需要大剂量化疗，随之带来的巨大毒副作用和感染的风险。自体造血干细胞移植并未清除易感基因的携带，可在一段时间内去除疾病，但不能排除再发的可能。同种异体造血干细胞移植需要配型，治疗后效果好，但是寻找合适的干细胞来源是一大难题。移植的失败几率较自体的要高。费用昂贵（10万元起）。第67页,共83页，2024年2月25日，星期天SLE合并重要脏器累及的治疗狼疮性肾炎肺动脉高压神经精神狼疮第68页,共83页，2024年2月25日，星期天LN的治疗肾活检确定疾病诊断评估疾病活动度，可逆性改变与不可逆性改变确定预后制定治疗方案尿常规检查方便简捷，但注意试验室误差6月内24小时蛋白尿下降至<1g提示预后良好第69页,共83页，2024年2月25日，星期天LN的治疗肾炎预后肾活检尿沉渣分析蛋白尿肾功能免疫学检查（抗ds-DNA、C3）——价值低，仅作辅助信息第70页,共83页，2024年2月25日，星期天LN的治疗1980年代引入了CTX冲击疗法，至今激素＋CTX仍是WHOIV型LN的标准治疗。形成共识：治疗慢性自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮和狼疮性肾炎，可以分为诱导（induction）阶段和维持（maintenance）阶段。2000年代以后在循证医学指导下的治疗规范化，和治疗方案的推陈出新，激素＋CTX诱导缓解后，不同维持治疗方案（CTX，MMF，硫唑嘌呤）的序贯治疗研究等第71页,共83页，2024年2月25日，星期天LN的治疗激素联合免疫抑制剂诱导缓解期——较强的免疫抑制治疗维持治疗期——长期的较低的免疫抑制治疗维持长期疗效——仅CTX疗效明确，但副作用较多中短期——霉酚酸酯相比CTX疗效相当，毒性较小对重症狼疮肾炎，尚不能替代静脉应用激素联合CTX诱导缓解治疗应密切观察，6个月无效应考虑更积极治疗维持治疗用于不耐受Aza或Aza治疗后复发缓解后复发不常见，但应密切随访第72页,共83页，2024年2月25日，星期天肺动脉高压（PAH）的治疗发生率为5%-14%平均生存时间为2.3年SLE第三大死因临床表现活动后气促、胸痛、乏力、心悸、下肢浮肿等，常伴有雷诺氏现象多普勒心彩超可进行筛查;常规胸片。确诊需经右心导管检查，平均肺动脉压静息状态大于25mmHg或运动状态大于30mmHg第73页,共83页，2024年2月25日，星期天主肺动脉段突出周边血管减少（剪枝现象）右室增大凸向胸骨后空间PAH的胸片发现第74页,共83页，2024年2月25日，星期天肺动脉高压。肺动脉干明显增粗，约为同平面升主动脉直径1.5倍。3D重建显示右下肺动脉明显迂区、成角，管径粗细不一第75页,共83页，2024年2月25日，星期天PAH的治疗应针对不同情况进行如合并有明确的其它引起肺高压疾病，相应处理（改善左心功能、瓣膜手术、氧疗、抗凝、抗感染）类固醇激