损伤患者的护理

关于损伤患者的护理内容提要概述护理评估急救处理治疗配合

第2页,共76页，2024年2月25日，星期天概述世界上蛇类有2700种毒蛇600余种我国毒蛇约50种剧毒的10余种以南方农村和沿海地区较常见，夏、秋两季多见，咬伤部位以四肢为常见第3页,共76页，2024年2月25日，星期天毒蛇咬伤是指人体被毒蛇咬伤，其毒液由伤口进入人体内而引起的一种急性全身性中毒性疾病。本病发病急，演变快，不及时救治，可危及生命。毒蛇头部多呈三角形，尾短而钝，身体斑纹色泽鲜明，多有一对长又尖的毒牙。咬伤后皮肤留下大而深的牙痕，3-4个。无毒蛇头部椭圆形，色彩斑纹不鲜明，无毒牙，牙痕小，呈锯齿状。概述第4页,共76页，2024年2月25日，星期天概述神经毒为主:金环蛇、银环蛇、海蛇、响尾蛇等血循毒为主:五步蛇、竹叶青、蝰蛇、龟壳蛇等混合毒:眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等第5页,共76页，2024年2月25日，星期天概述神经毒：可麻痹感觉神经末梢引起肢体麻木，阻断运动神经与横纹肌之间的神经传导，引起横纹肌弛缓性麻痹第6页,共76页，2024年2月25日，星期天概述血循毒：种类多，成分复杂①心脏毒素：主要损害心肌细胞、毛细血管壁，导致严重出血②细胞毒素：作用于细胞膜引起溶血、肢体组织溶解③凝血毒：具有凝血酶样作用，且促凝活性常不能被肝素抑制④抗凝血毒：具有抗凝血活酶作用和纤维蛋白溶解作用，可引起严重出血第7页,共76页，2024年2月25日，星期天治疗要点:紧急处理是阻止蛇毒吸收和排出蛇毒，局部处理包括切开、冲洗、排毒等，全身治疗包括口服抗蛇毒药及注射抗蛇毒血清等。概述第8页,共76页，2024年2月25日，星期天护理评估（一）健康史1．评估毒蛇咬伤原因、时间、蛇的毒性、开始施救时间2．评估伤口情况、全身中毒表现类型及程度3．评估救治效果，尤其是抗蛇毒血清的解毒效果4．如有心脏骤停，积极评估复苏效果第9页,共76页，2024年2月25日，星期天二、护理评估（二）身体状况1.神经毒▲见于金环蛇，银环蛇，海蛇等▲临床特点：

蛇毒吸收快局部症状不明显，易被忽视一旦出现全身中毒症状，则病情危重第10页,共76页，2024年2月25日，星期天1、神经毒损伤▲神经毒症状①局部仅有麻痒感或麻木感。不红、不肿、无疼痛②咬伤后1～3小时开始出现全身中毒症状：嗜睡，四肢无力、视物模糊，眼险下垂，声音嘶哑、张口及吞咽困难、共济失调等第11页,共76页，2024年2月25日，星期天1、神经毒损伤▲神经毒症状③重症有瘫痪、昏迷、休克和呼吸麻痹等④病程较短，若能度过1～2天的危险期，很快痊愈第12页,共76页，2024年2月25日，星期天少女为给弟弟凑学费拾菌被毒蛇咬伤第13页,共76页，2024年2月25日，星期天2、血循毒损伤

▲见于竹叶青、五步蛇、蝰蛇、蝮蛇为血液及循环系统的中毒症状

▲临床特点：

局部症状重全身中毒症状明显发病急(2-3小时)第14页,共76页，2024年2月25日，星期天2、血循毒损伤▲血循毒症状①局部肿胀明显，伤口剧痛，伴出血、水疱，皮下瘀斑甚至局部组织坏死，并迅速向肢体上端蔓延，附近或区域淋巴结肿痛第15页,共76页，2024年2月25日，星期天血循毒毒蛇咬伤引起大面积溃疡第16页,共76页，2024年2月25日，星期天第17页,共76页，2024年2月25日，星期天第18页,共76页，2024年2月25日，星期天2、血循毒损伤▲血循毒症状②全身症状有胸闷、心悸、气促、发热、烦躁、昏迷及全身广泛性出血③严重者黄疽、少尿或无尿、心律紊乱、血压下降，甚至多器官功能衰竭第19页,共76页，2024年2月25日，星期天3、肌肉毒损伤海蛇咬伤除上述神经毒表现外，可引起横纹肌瘫痪和肌红蛋白尿患者出现肌肉大量坏死，引起高钾血症、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭。幸存者肌力恢复较慢第20页,共76页，2024年2月25日，星期天4、混合毒损伤▲见于眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等▲同时出现神经毒、血循毒的临床表现▲临床特点:

发病急局部与全身症状均较明显第21页,共76页，2024年2月25日，星期天诊断▲毒蛇咬伤的诊断程序

(根据病史、临床表现及实验室检查)1.是否为蛇咬伤

2.是否毒蛇咬伤

3.何种毒蛇咬伤

4.病情评估与分型第22页,共76页，2024年2月25日，星期天是否蛇咬伤毒虫名称相似症状鉴别要点

蜈蚣局部疼痛,有红肿牙痕呈楔形,痕距小,

甚至组织坏死全身症状轻,伤口无麻木蝎子局部疼痛和麻木刺痕单个存在,可有流泪、流涎反应毒蜘蛛伤口剧痛、麻木，无明显伤痕，无蛇毒症状组织坏死，肌肉痉挛山蚂蝗伤口流血不止伤口痒，局部不痛、无麻木、无红肿，无全身反应

第23页,共76页，2024年2月25日，星期天是否毒蛇咬伤

毒蛇咬伤无毒蛇咬伤

牙痕有一对或3-4个毒牙痕牙痕数目多，呈锯齿状

疼痛剧痛、灼痛、扩展快无明显疼痛，不扩展（神经毒毒蛇除外）肿胀红肿迅速扩展（神经毒蛇除外）红肿不明显，不扩展出血伤口出血多（血循环毒蛇）出血少，停止快，周围有瘀斑，血泡无瘀斑、血泡坏死伤口局部皮肤发紫、坏死、除伴感染外，无坏死

溃疡（神经毒毒蛇除外）全身症状头晕、视力模糊、疲倦、除精神紧张者可能出胸闷、呼吸困难、全身出血、现多汗、心悸、恐惧血压下降等外，无全身症状实验室检查尿液等常有改变正常第24页,共76页，2024年2月25日，星期天是否毒蛇咬伤第25页,共76页，2024年2月25日，星期天何种毒蛇咬伤区域毒蛇咬伤流行病学特点病人或家属提供（蛇体或相关资料）临床表现（前述）实验室鉴定（蛇伤诊断试剂盒）第26页,共76页，2024年2月25日，星期天（三）心理状况患者和家属有病情危重及面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑和恐惧。（四）辅助检查凝血功能和肾功能检查见血小板减少，凝血酶原时间延长，血肌酐和血尿素氮增高等。二、护理评估第27页,共76页，2024年2月25日，星期天三、护理问题1.恐惧与担忧预后有关。2.组织完整性损害与蛇毒破坏有关。3.有全身中毒的危险与蛇毒扩散有关。4.潜在并发症呼吸衰竭，循环衰竭，急性肾功能衰竭，各种感染等。第28页,共76页，2024年2月25日，星期天四、护理措施

（一）现场急救（二）一般护理（三）病情观察（四）治疗配合

1.局部处理（1）伤口处理（2）局部解毒

2.全身处理（1）一般治疗：对症与支持（2）解毒措施：抗蛇毒血清、中医中药（五）心理护理（六）健康指导

第29页,共76页，2024年2月25日，星期天（一）现场急救保持镇静，限制活动，尽快转送至医院早期结扎：在被咬伤肢体的上方近心端5CM扎紧，扎紧度以阻断淋巴和静脉回流为度，每15-30分钟放松1-2分钟(绳子、布条、止血带或其他系带)第30页,共76页，2024年2月25日，星期天毒蛇咬伤结扎位置第31页,共76页，2024年2月25日，星期天伤口冲洗：用生理盐水、皂水或1：5000

高锰酸钾溶液，可作负压吸引。局部切开扩创排毒：以牙痕为中心作十字形或纵形切口，长约2～3cm，深达皮下但不伤及肌膜，使淋巴液及血液外渗。切开清创：伤口较深并有污染者，或伤口组织有坏死时。（一）现场急救第32页,共76页，2024年2月25日，星期天（二）一般护理1.注意心理护理。2.卧床休息，伤肢保持下垂，防止在床沿上受压使神经受损。3.密切观察生命体征变化，有无休克、昏迷、瘫痪和广泛出血现象。第33页,共76页，2024年2月25日，星期天（三）病情观察观察全身情况：呼吸困难、肌肉瘫痪等是否有溶血和出血症状观察患肢情况，是否绑扎绑扎应密切观察局部血运，防止肢体缺血坏死患肢是否保持低位观察伤口出血、肿胀、渗出情况等。第34页,共76页，2024年2月25日，星期天（四）治疗配合1.局部处理（1）伤口湿敷及中草药外敷：高渗盐水或1:5000高锰酸钾湿敷，利于引流和消肿。及时换药，保持肢体下垂，敷中草药时不可封住伤口，妨碍毒液流出，避免感染。（2）局部封闭疗法：及早用0.5%普鲁卡因5-20ML加地米或胰蛋白酶2000u，在牙痕周围注射，深大肌肉层，或于绑扎上端进行封闭。12-24H重复一次，发生过敏反应，用异丙嗪25MG肌肉注射。第35页,共76页，2024年2月25日，星期天2.全身处理（1）一般治疗：对症支持，营养、水电解质平衡，利尿排毒，防止脑水肿和心功能衰竭等并发症。注射TAT，抗生素，按危重患者处理。（2）解毒措施：内服南通蛇药片或其他蛇药、中草药等。抗蛇毒血清特异性较高，效果确切，应用越早则疗效越好，但注射前必须做过敏试验。有单价和多价两种，单价对已知毒蛇效果好，否则用多价。（四）治疗配合第36页,共76页，2024年2月25日，星期天（五）心理护理护士应保持镇静态度，详细解释各种处理措施，减轻患者及家属的焦虑。（六）健康指导1.宣传、普及毒蛇咬伤知识，了解掌握毒蛇活动规律，伤后自救方法。2.加强患肢护理，伤后头两天患肢要放低，保持创口清洁与引流通畅，病情好转适当抬高患肢以利消肿。外敷药物不要遮盖伤口。四、护理措施第37页,共76页，2024年2月25日，星期天局部解毒（1）胰蛋白酶(糜蛋白酶):在伤口及周围皮下进行浸润注射或做环形封闭（2）依地酸钙钠：浸润注射

（3）相应的抗蛇毒血清：浸润注射

（4）蛇药制剂：药片以水溶化后涂于伤口周围

第38页,共76页，2024年2月25日，星期天抗蛇毒血清治疗毒蛇咬伤的首选特效药物应在毒蛇咬伤后24小时内（最好在6～8小时内）应用，应用愈早、效果愈好一般用单价抗蛇毒血清，一时不能辨别由何种毒蛇咬伤，可用多价血清第39页,共76页，2024年2月25日，星期天抗蛇毒血清如病情进行性加重，应重复应用，或重新评估毒蛇的种类，必要时联用多种抗蛇毒血清抗蛇毒血清只能中和未与组织耙器官结合的游离蛇毒抗原。如果蛇毒已吸收并和组织器官结合，损伤器官功能，抗蛇毒血清对受损器官无保护作用第40页,共76页，2024年2月25日，星期天抗蛇毒血清国内目前有四种单价抗蛇毒血清：眼镜蛇抗毒素、蝮蛇抗毒素、银环蛇抗毒素及五步蛇抗毒素抗蛇毒血清制备困难、种类少，特异性高第41页,共76页，2024年2月25日，星期天抗蛇毒血清第42页,共76页，2024年2月25日，星期天中医中药治疗南通蛇药、上海蛇药、广东蛇药、群生蛇药、吴江蛇药等口服剂量一般首次加倍，以后每隔4～6小时再服，3～5日为一疗程

第43页,共76页，2024年2月25日，星期天

蛇药

第44页,共76页，2024年2月25日，星期天对症与支持治疗糖皮质激素：糖皮质激素冲击治疗预防感染血液净化技术已取得较满意的疗效第45页,共76页，2024年2月25日，星期天对症与支持治疗持续血液灌流适应症：

1.致死性毒蛇咬伤短时间出现全身中毒症状；

2.无针对性同种抗蛇毒血清，死亡率高的毒蛇伤；

3.已出现MODS，尤其少尿或无尿者；

4.时间一般在2～24小时内效果好。第46页,共76页，2024年2月25日，星期天对症与支持治疗休克、肾功能衰竭、呼吸功能衰竭、心功能衰竭、肝功能衰竭、急性溶血、弥散性血管内凝血、水电解质紊乱等多脏器衰竭等进一步治疗第47页,共76页，2024年2月25日，星期天重庆孕妇散步被毒蛇咬伤剖腹产下中毒婴儿（2005年09月28日）

产妇20岁，怀孕36周。晚饭后被蛇咬伤，次日被送到合川市急救中心，因没解蛇毒药，转重庆市急救中心急诊室。蛇毒血清是异体蛋白，对孕妇和胎儿均有影响。剖腹产后，即为产妇注射抗蛇毒血清。在同年5月，整个重庆没有抗蛇毒血清，之所以全城没有抗蛇毒血清，只因这种药很不常用，存储成本又高，从纯市场的角度看，收益太小。

第48页,共76页，2024年2月25日，星期天第49页,共76页，2024年2月25日，星期天第50页,共76页，2024年2月25日，星期天第51页,共76页，2024年2月25日，星期天第52页,共76页，2024年2月25日，星期天第53页,共76页，2024年2月25日，星期天第54页,共76页，2024年2月25日，星期天第55页,共76页，2024年2月25日，星期天第56页,共76页，2024年2月25日，星期天第57页,共76页，2024年2月25日，星