血管性痴呆讲义

关于血管性痴呆讲义前言血管性痴呆是最常见的老年期痴呆之一，是由一系列脑血管因素导致脑组织受损害引起的痴呆综合征。国外流行病学调查，VD在亚洲国家发病率占老年期痴呆的68.5%而居首位。上海地区的一项调查显示VD的年死亡率达25.7%。而且据统计2/3以上痴呆病人由家庭成员照料。可见它不仅给病人带来长期痛苦，严重影响其生活质量，而且给家庭、社会、国家造成沉重的负担。因此几乎世界各国的老年病研究机构均将其列入未来10年的研究重点。

第2页,共21页，2024年2月25日，星期天目前“九·五”攻关血管性痴呆证候学研究已完成。该研究表明VD三类证候最为常见：肝肾精亏,痰瘀内阻；脾肾两虚，痰瘀互阻；肝脾肾虚，痰瘀内阻。并分析认为肾精气虚，痰瘀阻络为VD发病的基础，痰瘀蕴积，生风化火，酿生毒邪，浊毒伤络，败坏脑髓形体为VD发生发展的关键。指出VD病情演变存在平台期、波动期和下滑期。平台期是基础，此期基本以肝肾精亏，痰瘀阻络；脾肾不足，痰瘀阻络；肝脾肾虚，瘀血阻络为常见证候。`第3页,共21页，2024年2月25日，星期天波动期是关键，此期主要为肝肾阴亏，风痰瘀阻；脾肾不足，痰火扰心及心肾不交等证候。下滑期以风火上扰，浊毒阻络；痰浊蒙窍，浊毒阻络；痰火扰心，浊毒阻络为常见证候。在病因病机方面，目前多认为VD的病机为本虚标实。本虚即诸脏亏损，特别是与肝、肾、心、脾关系密切；标实多为气滞、血瘀、痰阻。脏腑虚衰，阴精亏空不能上充于脑，复加痰浊瘀血等毒邪内生使虚、痰、瘀互结于上，损伤脑络而致神机失统，从而发生痴呆。

第4页,共21页，2024年2月25日，星期天另有医家认为情志失调，肝失疏泄是VD的基本病机。也有人强调胆的异常与痰的作崇在VD发病多种原因中尤为重要。有医家提出老年智能减退病机为腑滞气虚，血瘀浊扰。在治疗方面多予补肾填精益髓、滋补肝肾、补肾健脾、益气化瘀、豁痰开窍，均获较好疗效。有人对国内近几年发表的46个治疗老年期痴呆复方中单味药进行归类分析：在复方中出现10次以上的有首乌、枸杞、熟地、菟丝子、山萸肉、黄芪、当归、川芎、石菖蒲、丹参、桃仁、赤芍、远志、生地。

第5页,共21页，2024年2月25日，星期天46个复方中以滋补肝肾居首位，安神定志，化痰开窍与活血化瘀分列二、三位。可见滋补肝肾、活血化瘀、化痰开窍为有效治疗方法。在实验研究方面取得了一定了的进展。许多学者建立了不同的动物模型，为中药治疗VD的动物实验提供了基本条件。主要从动物行为学、血液流变学、神经生理学、神经病理学方面进行了研究。第6页,共21页，2024年2月25日，星期天现代医学研究认为VD危险因素为高血压、心脏病、高血脂、糖尿病、血容积比容、低教育、年龄与性别。认为VD的发病机理为多发性梗塞、重要部位的单个梗塞、白质缺血。在基础研究方面较公认的VD致病原因是脑内5-ht含量显著下降、单胺氧化酶显著提高，髓磷脂成分显著减少而致白质损害。对其治疗主要为调控血压、抗凝、脑血管扩张药、脑代谢赋活剂、脑保护药。

第7页,共21页，2024年2月25日，星期天血管性痴呆（VD）属中医“中风痴呆病”范畴，是我国及亚洲国家最常见的痴呆原因之一。血管性痴呆大致可分为5种临床类型，即多梗塞性痴呆、大面积脑梗塞性痴呆、关键部位单一梗塞性痴呆、皮层下动脉硬化性脑病和出血性痴呆。为了满足我国中医、中西医结合老年病学医疗和临床研究的需要，中国中医药学会内科分会延缓衰老委员会在血管性痴呆的神经心理和行为损害特征与中医证候的相关性研究等课题工作基础上，制订了血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准。中国中医药学会内科分会主任委员、中国工程院院士王永炎教授对此做了修改和最后审定。

第8页,共21页，2024年2月25日，星期天1.1痴呆的诊断采用1994年美国精神病学会（APA）修订的《精神障碍诊断与统计手册》第4版（DSM-IV）（表1）痴呆诊断标准作出痴呆的诊断：（1）认知功能障碍表现在以下两个方面：①记忆力障碍（包括短期和长期记忆力障碍）；②认知功能损害至少具备下列一项（失语、失用、失认、抽象思维或判断力损害）。（2）上述两类认知功能障碍[①和②]明显干扰了职业和社交活动，或与个人以往相比明显减退。（3）不只是发生在谵妄的病程之中。（4）上述损害不能用其他的精神及情感性疾病（如抑郁症、精神分裂症等）来解释。

第9页,共21页，2024年2月25日，星期天1.2

痴呆程度的确定

采用修订的1975年Folstein等的简易精神状态检查（MMSE-R）（表2）和1993年Morris修订的临床痴呆分级表（ClinicalDementiaRating,CDR）（表3），作出痴呆程度（轻、中、重）的判定。CDR=0为无痴呆，CDR=0.5为可疑痴呆，CDR=1.0为轻度痴呆，CDR=2.0中度痴呆，CDR=3.0为重度痴呆。第10页,共21页，2024年2月25日，星期天1.3

血管性痴呆的诊断

采用1993年美国国立神经系统疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会（NINDS/AIRENclinicalcriteriaforthediagnosisofvasculardementia,CCDVD）制订的很可能（probalble）血管性痴呆诊断标准（表4），作出血管性痴呆的诊断：（1）有痴呆（通过临床和神经心理学检查有充分证据表明符合痴呆的诊断标准；同时排除了由意识障碍、谵妄、神经症、严重失语及全身性疾病或脑变性疾病所引起的痴呆）。

第11页,共21页，2024年2月25日，星期天（2）有脑血管病的证据（临床证明有脑血管病所引起的局灶性体征，如偏瘫、中枢性舌瘫、病理征、偏身失认、构音障碍等；影像学检查如CT或MRI证实有脑血管病的临床病理，如大血管梗塞、重要部位的单个梗塞、多发性脑梗塞和腔隙性脑梗塞、广泛的脑室周围白质病变、上述病变共存等）。（3）上述两种损害有明显的因果关系（在明确的卒中后3个月内出现痴呆；突然出现认知功能衰退，或波动样、阶梯样进行性认知功能损害）。

第12页,共21页，2024年2月25日，星期天1.4

血管性痴呆的中医辨证

采用1997年田金洲等制订的血管性痴呆中医辨证量表（Thescaleforthedifferentiationofsyndromesofvasculardementia，SDSVS）进行血管性痴呆中医辨证（表5）。它们是肾精亏虚证、痰浊阻窍证、瘀血阻络证、肝阳上亢证、火热内盛证、腑滞浊留证、气血亏虚证。各证候满分为30分，≥7分为该证候诊断成立；≥7～14分为轻度，≥15～22为中度，≥23～30为重度。

第13页,共21页，2024年2月25日，星期天2

鉴别诊断

（1）采用1975年Hachinski缺血量表（HachinskiIschaemiaScale，HIS）区别血管性痴呆（VD）与阿尔茨海默病（AD）即老年性痴呆，评分≥7分者为血管性痴呆。5，6分为混合性痴呆，≤4分为阿尔茨海默病（表6）。（2）采用1997年田金洲引进的Alexopolous等制订的Cornell抑郁量表（CornellScaleforDepressioninDementia.CSDD,1988）（表7）除外抑郁症，>8分为抑郁症。

第14页,共21页，2024年2月25日，星期天血管性痴呆治疗的主要目标应该是：症状改善，表现为认知能力提高、行为障碍的改善，或二者兼有；减慢或阻止症状的发展。在出现症状前，通过对发病机制的介入，而进行疾病的初级预防。因在减慢或阻止症状的发展或在疾病的初级预防方面还缺乏经验，故到目前为止，本标准将集中于对症状改善的评价。症状的改善应从以下述三个方面评价；①认知，或记忆，由客观的试验测试（认知终点）；②日常生活能力量表（功能性的终点）；③整体的临床反映（整体的终点）。

3疗效判定标准第15页,共21页，2024年2月25日，星期天有关血管性痴呆临床疗效评定国内外尚无统一的标准，本委员会主要参照国外进行的尼莫地平（nimodipine）疗效判定标准和上海精神卫生研究所进行的安理申（Donepezi）临床疗效判定标准制订，以国内现有的几种量表的积分提高或降低百分率判定症状的改善结果。

第16页,共21页，2024年2月25日，星期天认知功能（如MMSE-R积分）改善疗效；疗效指数=（治疗后积分-治疗前积分）/治疗前积分×100%。

A临床基本控制：疗效指数≥85%B显著进步：疗效指数≥50%，<85%。

C进步：疗效指数≥20%，<50%。

D无变化：疗效指数<20%。

E恶化：疗效指数>-20%。第17页,共21页，2024年2月25日，星期天记忆功能（如BMDC-NPTB指数或WMS，MQ积分）改善疗效：疗效指数=（治疗后积分-治疗前积分）/治疗前积分×100%。

A临床基本控制：疗效指数≥85%。

B显著进步：疗效指数≥50%，<85%。

C进步：疗效指数≥20%，<50%。

D无变化：疗效指数<20%。

E恶化：疗效指数>-20%。

第18页,共21页，2024年2月25日，星期天社会或行为能力（如ADL（表8）或BBS积分（表9）改善疗效：疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

A临床基本控制：疗效指数≥85%。

B显著进步：疗效指数≥50%，<85%。

C进步：疗效指数≥20%，<50%。

D无变化：疗效指数<20%。

E恶化：疗效指数>-20%。第19页,共21页，2024年2月25日，星期天中医证候（S