心内科病例讨论

病例讨论2021/10/10星期日1ppt课件病史报告实验检查临床表现诊断及治疗护理2021/10/10星期日2ppt课件病史汇报23床万移建男51岁2008年5月29日晚上10点，在食堂进食时突发胸闷、胸痛，且向背部放射，呈持续状态，伴头晕、乏力，全身出冷汗及恶心、呕吐，无昏迷、抽搐。立即于当地医院就诊，诊断为“急性下壁心肌梗死，Ⅲ°AVB”，予抗凝及临时起搏器植入治疗（具体不详），症状有所缓解。三天前上述症状又有加重并伴呼吸困难、气促，血氧饱和度下降，且伴意识障碍，予以气管插管后，为求进一步治疗，于6月4日下午转我院就诊。门诊以“AMI”收治。2021/10/10星期日3ppt课件入院评估生命体征:T37℃P74bpmR18次∕分Bp106/67mmHg神志不清，呈昏迷状，双侧瞳孔直径约1·5mm，对光反射迟钝。双肺听诊无异常，二尖瓣部未见明显搏动，心界不大。2021/10/10星期日4ppt课件病史自起病以来，呈躁动不安状，禁食，大小便失禁HBP十余年，最高达180mmHg以上3级重型2021/10/10星期日5ppt课件EKG检查1.起搏器心律+窦性心律2.Ⅱ、Ⅲ、avF可见病理性Q波，ST-T无明显增高。3.V4、V5、V6可见ST-T压低。2021/10/10星期日6ppt课件2008-6-4血气分析提示酸碱度7.47氧饱和度97.6%氧分压94.1mmHg（80-100mmHg）

2021/10/10星期日7ppt课件心肌肌钙蛋白8.3ug/ml正常范围0.00-0.04ug/ml

2021/10/10星期日8ppt课件血生化：ALT79u/lLDH556u/l尿常规：RBC(3+)尿蛋白（+﹣）尿葡萄糖（1+）尿胆红素（1+）血凝：凝血酶原t:12.1s

纤维蛋白原：6.07g/l2021/10/10星期日9ppt课件临床表现胸闷、胸痛，且向背部放射，呈持续状态头晕、乏力，全身出冷汗恶心、呕吐伴有加重性呼吸困难、气促意识障碍2021/10/10星期日10ppt课件初步诊断1.CHD2.HBP3级，极高危症2021/10/10星期日11ppt课件诊疗计划持续呼吸机辅助通气起搏器治疗药物治疗潮气量450ml氧浓度70%呼吸频率20次/分PEEP：2cmH2O距门齿距离7cm频率78次/分模式：VVI起搏能量8v感知（trriger)2.0mv2021/10/10星期日12ppt课件诊疗计划抗凝扩管抗炎护脑对症支持治疗欣康法安明利欧，凯舒特里尔统多巴胺洛赛克电解质补充醒脑静、冰帽等2021/10/10星期日13ppt课件护理基础护理呼吸机护理临时起搏器护理深静脉置管的护理2021/10/10星期日14ppt课件基础护理体位眼部护理口腔护理（2/d，预防霉菌感染）皮肤护理各种管道护理（胃管导尿管留置针右股静脉置管心电监护神志瞳孔观察（防止发生肺性脑病）保护性约束2021/10/10星期日15ppt课件以平卧位或半坐卧位为宜，不宜侧卧，防止因体位改变使导管偏移，导致气道密闭不严，使通气量不足。2021/10/10星期日16ppt课件眼睑不能闭合者可涂红霉素眼膏或盖凡士林纱布保护角膜2021/10/10星期日17ppt课件保持肢体功能位置，并进行被动功能锻炼，以促进血液循环、增加肌肉张力、预防静脉血栓；加强皮肤护理（必要时褥疮贴保护）。2021/10/10星期日18ppt课件管道护理保证胃管固定妥当保持尿管引流通畅，2/d行膀胱冲洗静脉置管的护理保持静脉通道畅通，保证营养及电解质的补充，维持水、电解质及酸碱平衡。2021/10/10星期日19ppt课件观察心率、血压变化。呼吸机通气过度可导致血压下降，此时可适当将呼吸机参数下调，或使用升压药物（多巴胺和多巴酚丁胺）。2021/10/10星期日20ppt课件机械通气的护理保持气道通畅。1～2h吸痰1次，以免时间过长使痰液结痂造成堵塞。若痰液粘稠不易吸出时，可用无菌生理盐水20ml加庆大霉素8万U、地塞米松5mg，每次吸痰前自导管外口滴入2～5ml，以稀释痰液并刺激患者呛咳反射，以利痰被吸出。严格无菌操作，防止感染。吸痰深度以吸痰管到达导管内口为宜，过深易损伤气管粘膜，过浅而达不到吸痰目的。导管全长32cm，插管深度22～26cm，导管外露长度6～10cm。若导管外露过长提示导管脱出。呼吸机的监护。保持呼吸机各管道通畅，注意观察通气量及气道压力显示，若通气量下降，表示气道密闭不严，应调整体位；若气道压力上升，提示有痰液堵塞气道，应立即吸痰。注意保持湿化器中蒸馏水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。2021/10/10星期日21ppt课件

6.9停力月西、芬太尼患者时有烦躁不安，同时间断有自主呼吸，双肺无明显干湿啰音，给予醒脑静营养脑细胞。6.10神志清楚，双侧瞳孔直径2mm，对光反射存在，痰鸣音明显，气管插管吸出物痰培养提示：对多种药物耐药性。呼吸科会诊后，患者自主呼吸恢复，调呼吸机参数为频率10次/分，FiO250%。12：30pm拔气管插管，改鼻导管给氧，SpO2维持在98-100%。2021/10/10星期日22ppt课件临时起搏器护理2021/10/10星期日23ppt课件适应症:

①急性心肌梗塞合并希氏束内或希氏束以下的高度房室传导阻滞或双束支阻滞，合并血液动力学障碍者。

②药物中毒致暂时性高度或完全性房室传导阻滞、经用药物治疗无效者。

③电解质紊乱，如高钾血症引起高度房室传导阻滞等严重心律失常。

④其它方法治疗无效的室上性或室性心动过速。

⑤在转复心律、冠状动脉造影、心室造影、心脏手术和安置永久性起搏器期间作保护性起搏，防止严重心律失常或心脏骤停。

2021/10/10星期日24ppt课件术前护理术中护理术后护理2021/10/10星期日25ppt课件术前护理：

心理护理

确保起搏器功能正常

皮肤准备（右腹股沟部位）

其他准备

2021/10/10星期日26ppt课件术中护理：

必要时使用镇静剂

建立静脉通路

严密监测心率、心律、呼吸及血压

2021/10/10星期日27ppt课件术后护理：严密心电监护防止导管电极脱位致起搏失效避免安置起搏器后感染2021/10/10星期日28ppt课件术后护理：严密心电监护

经常巡视，察看电极连接情况及临时起搏器放置位置是否妥当。

随时注意起搏效能。必要时可行心电图检查。

注意起搏和感知功能是否正常（通常大于自身心率10次以上）2021/10/10星期日29ppt课件起搏器功能失调的主要原因：

A导管电极与脉冲发生器连接不紧。

B电源不足。

C电极导管脱位。

D起搏阈值升高。

E感知失灵。2021/10/10星期日30ppt课件感知部位在心室2021/10/10星期日31ppt课件VVI（R波抑制型）2021/10/10星期日32ppt课件术后护理：防止导管电极脱位致起搏失效嘱患者卧床休息，尽量减少翻动。

对咳嗽、呕吐患者及早相应处理。禁忌牵拉起搏导管。

体外脉冲发生器应固定在床上或患者身上，以防滑脱或牵拉导致脱位，每天应检查接头连接处，确保安全起搏。

平卧位，右侧髋关节制动，避免髋关节屈伸，以免电极脱出起搏失灵

ATTENTION2021/10/10星期日33ppt课件术后护理：

避免安置起搏器后感染每天更换敷料（75％酒精,抗生素软膏外敷）外露的导管盘绕成环，用敷料保护固定，以减少感染，穿刺入口处的起搏器应尽可能固定不动。导管电极脱出后，禁忌重新插入。

2021/10/10星期日34ppt课件术后护理：避免安置起搏器后感染注意穿刺部位渗血情况，保持局部清洁干燥，防止感染。

对插管局部红肿或有脓性渗出物者，立即通知医师拔除电极导管，取局部渗出物培养检查、酌情使用抗生素治疗。

对穿刺股静脉插入导管电极的患者，在其大、小便时，切忌污染穿刺部位。2021/10/10星期日35ppt课件术后护理：安置临时心脏起搏器后，短期内可出现起搏阈值升高和感知灵敏度降低致起搏功能失效，故应在密切心电监护之下，及时通知医师，协助作相应调整，保证起搏功能。

2021/10/10星期日36ppt课件pacemaker频率78次/分模式：VVI(心室同步型,R波抑制型)起搏能量8v感知（trriger)2.0mv左锁骨下植入2021/10/10星期日37ppt课件

深静脉置管的护理2021/10/10星期日38ppt课件深静脉置管的护理妥善固定导管,防止导管脱出。保持导管通畅（正确封管）合理输液及时更换敷料（透明敷贴、3次/周）及时拔管2021/10/10星期日39ppt课件先抽回血生理盐水10mL冲管输液生理盐水10mL冲洗导管夹紧导管上的夹子2021/10/10星期日40ppt课件

正确封管的方法（正压脉冲式）肝素封管法（0.9%NS+1/2肝素钠）生理盐水封管法可来福无针密闭输液接头封管法

2021/10/10星期日41ppt课件发生导管阻塞时,应立即用尿激酶500U/ml溶栓,然后尽量往外吸出血栓,不可强行挤压、推注药物,若无效,尽快更换导管。2021/10/10星期日42ppt课件

合理输液颈内静脉置管者,静脉推注药物速度应慢,因导管近右心房,推注药液过快易引起心律失常。输液过程中应经常巡视病房,及时接瓶和封管。2021/10/10星期日43ppt课件

拔管长期置管患者在拔管时应沿进针方向缓慢拔出,切勿用力过猛,导致导管断裂。同时用敷贴密闭穿刺点,以免空气经皮肤隧道发生空气栓塞,并压迫导管入口处5~10min至无出血为止2021/10/10星期日44ppt课件预防并发症：1.感染（最常见）2.血栓形成及导管阻塞3.出血和血肿4.气胸5.空气栓塞2021/10/10星期日45ppt课件预防感染的护理(1)穿刺部位(2)严格无菌技术操作(3)采用有效的皮肤消毒方法

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