ICU危重患者护理

教学大纲常见急危重症的快速识别接收危重患者的程序急危重症患者的系统监测危重病人基础护理常规第1页/共25页12021/10/10星期日急危重症的快速识别要点——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）第2页/共25页22021/10/10星期日

血压BPbloodpressure生命八征（1）123423

体温Ttemperature

呼吸Rrespiration

脉搏P

pulse第3页/共25页32021/10/10星期日

皮肤粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye第4页/共25页42021/10/10星期日

通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、体温（T）：

体正常值为36~37℃；

体温超过37℃称为发热，低于35℃称为低温。第5页/共25页52021/10/10星期日2、脉搏（P）：

正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）：

正常14~28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。第6页/共25页62021/10/10星期日4、血压（BP）：

正常收缩压＞100mmHg

或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。第7页/共25页72021/10/10星期日5、神志（C）：

正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。第8页/共25页82021/10/10星期日6、瞳孔（A）：

正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：

正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。第9页/共25页92021/10/10星期日8、皮肤黏膜（S）：

皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。第10页/共25页102021/10/10星期日

接收危重患者的程序

1、接到收治病人的通知时，要询问是否需要呼吸机以及其它特殊的抢救设备、病人的年龄、体重、性别、诊断和病情、入室所需的时间。2、接到收治病人的通知后，护士立即作好床单位的准备工作，包括铺床、吸氧装置、负压吸引装置、呼吸机的管道连接，灭菌水、吸痰管、监护电极片、约束带以及其它所需抢救设备，打开监护仪，通知当班医生调试呼吸机。第11页/共25页112021/10/10星期日接收危重患者的程序

3、病人入室后，先大致检查一下病人的生命体征和一般状况，然后共同协作将病人平稳移到监护床上，然后：（1）先接呼吸机，固定气管插管，观察呼吸机的工作状态和指标，观察胸部起伏情况并听诊两侧呼吸音是否存在和对称；（2）连接心电监护电极，观察心电图的变化情况；（3）连接脉搏血氧饱和度，观察脉搏波形和氧合情况；第12页/共25页122021/10/10星期日接收危重患者的程序

（4）连接无创血压监测袖带或有创血压监测换能装置，无创血压先测一个基础值，然后设定测量的间隔时间；有创血压先观察动脉回血情况是否通畅，然后冲净管路内的血液，进行压力测定的调零与校正，观察动脉压力的波形与数值；①交接静脉输液的各类、药物的浓度与剂量、输注的速度、总量，入室前的液体出入情况以及抢救用药情况；②交接各种引流管道，并记录引流管的位置和引流量；③与专科医生了解入室前治疗（或手术中）的情况，并熟悉下一步治疗过程中所需注意的专科情况；④检查皮肤是否有压痕和褥疮，然后必要的约束带即予固定；⑤责任护士与当班医生一起和病人家属交接病人的随身物品，并自我介绍和介绍ICU病房的一些管理制度，以取得家属的配合；⑥医生根据病情确定监护和治疗方案并上报上级医生。 生命体征垂危的病人，应以抢救生命为第一线。第13页/共25页132021/10/10星期日接收危重患者的程序

4、病人交接后，立即采取血标本送检，要求化验室迅速作出临检、生化、血气分析等各种参数的正确报告；5、根据病情作一些必要的特殊仪器检查，如床旁X线、B超等，进一步明确诊断；6、医生和护士对病人入室的情况在病历和特护记录上要详细记载，并在24小时内做出APACHEⅡ评分第14页/共25页142021/10/10星期日ICU中的系统监测

一般按脏器分系统进行，日前公认的多分为九大部分。即心血管、肺、肾、胃肠道、肝、水电解质平衡、血液、代谢和中枢神经系统。其中以心、肺、肾三脏器的监护措施及手段为首要，对其功能障碍称为“三衰”。临床上把合并有两个脏器以上功能障碍的统称为多脏器功能衰竭（MOF）。第15页/共25页152021/10/10星期日

监测内容 1．心血管系统 包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和心肌的氧供四要素。实用的心功能监测可通过Swan－Ganz热稀释气囊漂浮导管、持续的心电示波和血压测定仪三者实现。

2．呼吸系统 包括潮气量、呼吸频率、肺活量、吸气力和呼气力、有效顺应性及血液气体分析。配备床边X线摄相机、肺气量计、气道压力表、氧及二氧化碳测定仪、血气分析仪等即可进行基本的呼吸功能监测。第16页/共25页162021/10/10星期日监测内容 3．肾功能 包括血、尿生化、肌配和尿素氮的测定、尿比重、尿酸碱度、尿蛋白定量分析及代谢废物清除率、每小时及24h尿量的监测等。

4．水电解质平衡与代谢 包括血生化：钾、钠、氯离子测定，称体重及24h水电解质出入平衡的计算。监测摄入卡量、氮平衡、血糖、血浆蛋白、血清乳酸及胶体渗透压等。第17页/共25页172021/10/10星期日监测内容 5．中枢神经系统 包括意识状态、瞳孔、反射及肢体活动等。

6．血液系统 以检查血红蛋白、红细胞比积、白细胞计数和分类、血小板计数等为基本监测。

7．出凝血机制 试管法凝血时间和血栓弹力图、三P试验、纤维蛋白元半定量和优球蛋白溶解时间等。第18页/共25页182021/10/10星期日监测内容 8．肝功能 血胆红素、白蛋白、球蛋白、血谷丙转氨酶及球蛋白的絮状试验等。

9．胃肠系统 胃液PH测定及便中潜血试验，检查腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音等。

10．细菌学监测 包括各种可能感染部位的细菌学检查，有指征时及时送检。第19页/共25页192021/10/10星期日

危重病人基础护理常规⒈热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。⒉及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。⒊急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等第20页/共25页202021/10/10星期日危重病人基础护理常规⒋卧位与安全⑴根据病情采取合适体位。⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。

第21页/共25页212021/10/10星期日危重病人基础护理常规⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。第22页/共25页222021/10/10星期日危重病人基础护理常规⒑基础护理 ⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2