颅脑损伤教学课件

温州医学院附属第三医院神经外科陈宁颅脑损伤

颅脑损伤教学颅脑损伤教学颅脑损伤教学颅脑损伤教学中央沟中央后回中央前回侧脑沟顶叶

枕叶

小脑额叶颞叶脑桥延髓颅脑损伤教学

BP---全身周围血管收缩P---心搏出量R深---肺泡02-CO2充分交换“二慢一高“--Cushing反应（1902年Cushing作为观察颅内压的指标）头痛呕吐视乳头水肿----“颅内压增高三主征”颅内压增高的临床表现颅脑损伤教学颅内高压症是神经外科常遇到的重要问题，病情发展快、危重，病理过程复杂，临床上不及时诊断和积极采取措施缓解颅内高压，病人往往因脑疝而死亡。临床上一旦发现有脑疝体征，应急诊处理。颅脑损伤教学颅脑损伤教学颅脑损伤：（

traumatic

braininjury,TBI）发生率

10-20%致残率

34%

死亡率

30-50%颅脑损伤教学头皮损伤(Scalpinjury)

一分类：（一）挫伤1.由钝性物体打击

2.受伤部位皮肤完整

3.表皮擦伤，皮下淤血，局部疼痛。

（二）头皮裂伤

1.锐性物体，伤口整齐

2.钝性物体，伤口不整齐

3.污染率高,易出现休克治疗：清创缝合，分帽状腱膜和皮肤缝合。颅脑损伤教学（三）头皮血肿１.皮下血肿：

(1)血肿范围局限，位于皮下组织层

(2)周围软组织水肿明显

(3)血肿中心柔软治疗：一般不需特殊处理，数天后可自行吸收。颅脑损伤教学

2.帽状腱膜下血肿：

(1)位于帽状腱膜和骨膜之间

(2)血肿波动明显

(3)血肿范围广泛治疗：血肿小--可加压包扎，血肿大--作血肿穿刺或切开引流常规应用抗生素颅脑损伤教学3.骨膜下血肿：(1)位于骨膜与颅骨之间，不超过骨缝 (2)张力高，压痛 (3)常伴颅骨骨折颅脑损伤教学头皮血肿诊断要点类型部位质感范围皮下血肿皮下组织层较硬，无波动局限帽状腱膜下血肿帽状腱膜与骨膜间较软，有波动广泛骨膜下血肿骨膜与颅骨之间张力高不超过颅缝颅脑损伤教学（四）头皮撕脱伤1、头皮受强烈牵拉2、可部分或全部撕脱3、出血多，易发生休克治疗：(1)部分撕脱，清创后皮瓣原位缝合

(2)完全撕脱,无污染，显微外科吻合动脉有污染，取大腿中厚皮片移植颅脑损伤教学颅骨骨折

(Skullfractures)颅骨骨折占颅脑损伤30-40%颅脑损伤教学一、颅盖部骨折（一）线性骨折：

1.颅骨全层断裂

2.骨线长短不一，单发或多发

3.骨折无移位处理A不需特殊处理

B骨折线通过血管,需严密观察病情颅脑损伤教学(二)凹陷性骨折

1.颅骨内板或全颅骨陷入

2.局部触及凹陷骨折缘

颅脑损伤教学(三)粉碎性骨折：

1.骨折片分数块

2.常见为凹陷性粉碎性骨折

颅脑损伤教学

骨折类型与致伤物大小及速度有关:

打击物体大，速度慢－线性骨折

打击物体大，速度快－凹陷性粉碎性骨折

打击物体小，速度快－洞形骨折圆锥性凹陷性骨折颅脑损伤教学诊断要点：１、线性骨折：A、根据头皮血肿部位

B、摄头颅平片、CT

２、凹陷性或粉碎性骨折：

A、头皮伤严重

B、触诊确定

C、摄头颅平片加切线位

D、CT颅脑损伤教学颅脑损伤教学凹陷性或粉碎性骨折的手术适应征：

1.闭合性凹陷性骨折>1.0cm；2.闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍；3.开放性凹陷性骨折；4.闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现颅高压病人；5.凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无颅高压病人不宜手术。颅脑损伤教学二.颅底骨折：

颅脑损伤教学颅脑损伤教学颅脑损伤教学(一)颅前窝骨折：多累及眶顶、筛骨

A、眶周、眼睑皮下及球结膜下淤血

B、鼻出血或脑脊液鼻漏

C、嗅觉丧失

D、视神经管受累，视力障碍

E、颅内积气颅脑损伤教学颅脑损伤教学（二）颅中窝骨折：A、累及颞骨岩部：耳后皮下淤血若脑膜、骨膜、鼓膜均破裂：脑脊液耳漏及耳出血。面神经麻痹及听力下降。B、累及蝶骨：鼻出血、脑脊液鼻漏C、累及鞍区、颈动脉海绵窦、破裂孔颅脑损伤教学（三）颅后窝骨折： A、枕部皮下淤血

B、吞咽、迷走神经损伤

C、吞咽呛咳及发音异常 （四）鞍区骨折：

A、常可损伤颈内动脉

B、口鼻腔剧烈出血颅脑损伤教学颅前凹颅底骨折眶周广泛瘀血:“熊猫眼”征颅中凹颅底骨折耳后瘀血：Battle征

颅脑损伤教学治疗原则：

１、早期应用抗生素，预防和控制颅内感染２、禁止用棉球堵塞鼻腔或外耳道，预防逆行颅内感染３、禁止用生理盐水冲洗鼻腔或外耳道４、禁止用力咳嗽，擤鼻，“一早三禁”5、脑脊液鼻漏的处理

颅脑损伤教学

闭合性颅脑损伤

(ClosedCraniocerebralinjury)颅脑损伤教学（一）受伤原因

１、交通事故 ２、坠落伤 ３、跌伤 ４、打击伤 ５、挤压伤颅脑损伤教学（二）损伤方式１.直接损伤(１)加速性损伤

(Injuryofacceleration)(２)减速性损伤

(Injuryofdeceration)(３)挤压伤

(Crushinjury)颅脑损伤教学加速性脑损伤颅脑损伤教学减速性脑损伤颅脑损伤教学挤压性脑损伤颅脑损伤教学（１）传递性损伤(Transmitinjury)（２）挥鞭样损伤(Whiplashinjury)（３）胸部挤压伤(Chestcompressioninjury)２、间接损伤颅脑损伤教学（三）损伤机理１、颅骨变形或骨折作用颅脑损伤教学２、脑组织移位作用

A、着力点同侧（冲击伤Coupinjury）

颅脑损伤教学B、着力点对侧(对冲伤Coup-coupinjury)颅脑损伤教学C、大脑半球内侧颅脑损伤教学３、颅内血管损伤：A、颅骨骨折

B、磨擦撕破

C、移位分离４、颅神经损伤：

A、神经孔骨折

B、牵拉撕断

C、血管损伤颅脑损伤教学着力点与脑损伤关系

着力部位冲击伤对冲伤混合伤额部100%

颞部36%14%20%

顶部20%80%

枕部96%4%颅脑损伤教学（四）分类

１、原发性脑损伤(Primarybraininjury)

（１）脑震荡(Concussionofthebrain)

（２）弥漫性轴索损伤（DAI）（3）脑挫裂伤(Contusionofthebrain)

（4）脑干伤(Brainsteminjury)

（5）丘脑下部损伤(Hypothalamusinjury)颅脑损伤教学（１）脑震荡：(Concussionofbrain)

诊断要点：A、意识障碍<30分钟

B、逆行性健忘

C、头痛、头晕、呕吐

D、神经系统检查无阳性体征

E、CT检查无异常发现治疗原则：A、卧床休息一周

B、镇静剂

C、早期活动颅脑损伤教学（2）弥漫性轴索损伤（DAI）：

惯性力所致，脑内产生剪切、牵拉作用，致脑白质广泛轴索损伤。伤后昏迷时间较长。大脑半球、胼胝体部损伤小脑、脑干轴索弥散性损伤

CT、MRI病变：颅脑损伤教学（3）脑挫裂伤：(Contusionofbrain)

A、意识障碍

B、神经系统局灶症状、体征：偏瘫，失语等

C、ICP增高：恶心，呕吐，头痛

D、脑疝：

E、CT扫描

颅脑损伤教学主要发生于大脑皮层的损伤额极、颞极及其底面多发各种程度出血伤灶中央为血块，四周为碎烂的皮层组织及出血颅脑损伤教学颅脑损伤教学（4）原发性脑干伤：

(Primarybrainsteminjury)

A、可持续性昏迷，长达数月或数年

B、生命体征改变明显

C、无ICP增高表现

D、锥体束征阳性，去大脑强直颅脑损伤教学中脑损伤：A瞳孔不等大，光反应消失

B肌张力高

C去大脑强直桥脑损伤:A双瞳孔缩小，光反应消失

B同向凝视延髓损伤:A呼吸功能障碍，

B血压、脉博不稳颅脑损伤教学（5）丘脑下部损伤：

(Hypothalamusinjury) A、意识障碍

B、体温调节障碍前部损伤－高热。后部损伤体温过低。

C、尿崩症，每日>4000ML,比重<1.005D、呼吸功能紊乱

E、应激性溃疡颅脑损伤教学治疗：A、按脑挫伤处理

B、尿崩症垂体后叶素双氢克尿噻

C、消化道出血止血药冰盐水＋正肾洛赛克凝血酶溶液胃镜止血颅脑损伤教学２、继发性脑损伤

(Secondarybraininjury)

脑水肿颅内血肿

占脑损伤8%，重型脑损伤40-50%颅脑损伤教学

颅内血肿分类A、按解剖部位：硬脑膜外血肿

(Extraduralhematomas)

硬脑膜下血肿

(Subduralhematomas)

脑内血肿

(Intracerebralhematomas)

多发性血肿

(Multiplehematoma)颅脑损伤教学颅内血肿

1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿颅脑损伤教学

B、按血肿形成时间：特急性血肿<3h急性血肿<3d亚急性血肿<3w慢性血肿>3w

颅脑损伤教学1、硬膜外血肿

脑震荡或颞部线形骨折 昏迷－清醒〔意识好转〕－再昏迷〔中间清醒期〕

头部外伤随着血肿增大－－出现脑疝出血来源:脑膜中动脉静脉窦板障静脉颅脑损伤教学急性硬膜外血肿出血来源:1.脑膜中动脉2.静脉窦3.板障静脉脑膜中动脉板障静脉颅脑损伤教学颅脑损伤教学常伴颅骨骨折意识障碍：中间清醒期、迟发昏迷、意识障碍进行性加深。ICP升高瞳孔改变锥体束征CT为梭形高密度阴影

临床特点：颅脑损伤教学急性硬膜外血肿CT扫描颅脑损伤教学手术指证①急性硬膜外血肿>30毫升，颞部>20ml,需立刻开颅手术清除血肿；②急性硬膜外血肿<30毫升，颞部<20ml,最大厚度<15毫米，中线移位<5毫米，GCS评分>8分，没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。-----住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。颅脑损伤教学出血来源: 单纯性：脑皮质血管、桥静脉复合性：脑挫裂伤致皮质血管损伤急性硬膜下血肿

头部外伤在脑挫裂基础上血肿进一步增大，出现急性颅内压力增高－－脑疝。颅脑损伤教学急性硬膜下血肿颅脑损伤教学临床特点：

单纯性：无脑挫裂伤中间清醒期

CT为半月型高密度影复合性：伴有脑挫裂伤无中间清醒

ICP明显升高

CT片伴脑挫裂伤颅脑损伤教学急性硬膜下血肿CT扫描颅脑损伤教学手术指征①急性硬膜下血肿>30ml、颞部>20ml、血肿厚度>10毫米，或中线移位>5毫米的病人，需立刻采用手术清除血肿；②急性硬膜下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚度<10毫米，中线移位<5毫米、GCS评分<9分急性硬膜下血肿病人，可以先行非手术治疗。如果出现：伤后进行性意识障碍，GCS评分下降>2分，应该立刻采用外科手术治疗；③对于具有ICP监测技术的医院，GCS评分<8分的重型颅脑创伤合并颅内出血的病人都应行颅内压监测。颅脑损伤教学慢性硬脑膜下血肿：

占颅内血肿10%无明显外伤史、病程进展慢局灶症状、体征慢性ICP升高脑萎缩、脑供血不全症状：易误诊脑病颅脑损伤教学慢性硬膜下血肿钻孔引流术颅脑损伤教学慢性硬膜下血肿术前、后CT扫描颅脑损伤教学颅脑损伤教学D.脑内血肿：

占颅内血肿5%，血肿位于脑实质内

出血来源：脑内毛细血管破裂出血 脑皮质下挫伤出血颅脑损伤教学急性脑内血肿颅脑损伤教学急性脑内血肿CT扫描颅脑损伤教学临床特点：意识障碍进行性加重ICP明显升高无定位体征伤情变化快，易发生脑疝CT示脑实质内有高密度阴影颅脑损伤教学手术指征1.急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤)，如出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应立刻行外科手术治疗；2.额颞顶叶挫裂伤体积>20毫升，中线移位>5毫米，伴基底池受压,应立刻行外科手术治疗；3.急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人，通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg，应该行外科手术治疗；4.急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。颅脑损伤教学E.脑室内出血脑室邻近的脑内血肿破入脑室外伤时脑室瞬间扩张形成负压室管膜下静脉破裂颅脑损伤教学F.颅后窝血肿：（硬脑膜外、硬脑膜下、小脑内血肿）出血来源：横窦或已状窦 脑膜后动脉 板障血管颅脑损伤教学后颅窝血肿颅脑损伤教学特点枕部着力伴骨折ICP明显升高有小脑体征意识障碍，50%有中间清醒期颅脑损伤教学G.多发性颅内血肿：

占颅内血肿14.4%颅内同一部位或不同部位形成两个以上血肿分型：同一部位不同类型的血肿 不同部位同一类型的血肿 不同部位不同类型的血肿颅脑损伤教学同侧部位脑内及硬膜下血肿CT扫描术前术后颅脑损伤教学不同部位硬膜外血肿颅脑损伤教学颅脑损伤教学不同部位不同类型颅内血肿CT扫描右侧硬膜外血肿左侧脑内血肿颅脑损伤教学临床特点病情危重复杂脑疝发生高ICP，生命体征改变明显死亡率高颅脑损伤教学脑损伤诊断要点颅脑损伤教学１、病史A、受伤时间、原因、着力部位B、意识变化：变化程度与原发性损伤轻重有密切关系，中间清醒期的早晚与损伤血管出血量有关C、伤后处理情况颅脑损伤教学２、神经系统检查A、头部受伤情况（部位、性质、五官是否出血）B、意识状态：清醒、模糊、浅昏迷、深昏迷C、生命体征D、瞳孔改变E、肢体活动颅脑损伤教学３、辅助检查A、头颅CT扫描B、头颅平片：必要时，以明确骨折部位如横向骨折C、头颅MRI

颅脑损伤教学脑损伤的处理颅脑损伤教学（一）病情判断、观察意识瞳孔神经系体征生命体征（二）监测

CT：动态复查颅内压监测颅脑损伤教学颅内压监测脑组织中颅脑损伤教学1.颅内压大于25mmHg超过2分钟即应开始抗颅内高压治疗。

2.颅内压大于40mmHg时，颅内血肿可能性很大；持续大于40mmHg时，脑血流受影响，预后差。

3.应同时监测全身动脉压，使脑灌注压不低于最低水平60mmHg，才能避免严重脑缺血。颅脑损伤教学（三）脑损伤的分级１、按伤情分级（1）轻型：单纯性脑震荡

A、意识障碍<20分钟

B、轻度头痛、头昏

C、无神经系统体征

D、有或无颅骨骨折颅脑损伤教学（２）、中型：轻度脑挫裂伤、小血肿

A、原发昏迷<6小时

B、轻度生命体征改变

C、神经系统阳性体征

D、有或无颅骨骨折颅脑损伤教学（３）、重型：广泛性颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤、颅内血肿（１）昏迷时间>6h

（２）生命体征改变明显（３）有明显神经系统阳性体征

颅脑损伤教学急性脑挫伤+硬膜下血肿颅脑损伤教学急性脑挫伤+脑内血肿颅脑损伤教学（４）、特重型（严重脑干伤）（１）伤后持续深昏迷（２）生命体征严重紊乱（３）去大脑强直（４）双瞳孔散大颅脑损伤教学2.按Glasgow昏迷等级评分(Glasgowcomascale,GCS)轻度:13~15中度:8~12重度:3~7颅脑损伤教学急诊处理：轻型中型重型颅脑损伤教学昏迷治疗（1）呼吸道（2）头位、体位（3）抗脑水肿（4）营养（5）尿潴留颅脑损伤教学(四)非手术治疗：

指征：神志、颅内压无局灶性脑损害体征

CT示:血肿〈20ML，移位〈0.5cm

严密观察、监测颅脑损伤教学(五)手术治疗（1）手术指征：闭合性颅脑损伤：颅内血肿:血肿量脑挫裂伤脑疝颅脑损伤教学(五)手术治疗（1）手术指征：闭合性颅脑损伤：意识障碍、颅内压局灶性脑损害体征血肿量、中线结构移位颅脑损伤教学原则争分夺秒作好术前准备手术保持呼吸道通畅 维持静脉通道 脱水剂（脑疝） 剃光头 备血 留置导尿 术前用药颅脑损伤教学（2）手术方式1.开颅血肿清除术2去骨瓣减压术3钻孔探查术4脑室引流术5钻孔引流术颅脑损伤教学清创手术

颅脑损伤教学开颅手术中见急性硬膜外血肿颅脑损伤教学术前术后急性硬膜外血肿术前后CT扫描颅脑损伤教学不同部位脑内多发性血肿术前术后颅脑损伤教学脑室额角穿刺颅脑损伤教学开放性颅脑损伤

(Opencraniocerebralinjury)颅脑损伤教学定义

由锐性和钝性物体造成头皮、颅骨、硬脑膜及脑组织的损害，使颅脑与外界相通颅脑损伤教学致伤原因非火器性开放伤：刀、斧、钉、石块火器性开放伤：战时火器、弹片、子弹颅脑损伤教学分类（１）非穿透伤(Nonpenetratingwound)

占火器伤总数70% A、头皮软组织伤50% B、开放性颅骨骨折20%

（２）穿透伤(Penet