严重精神障碍社区随访经验

严重精神障碍患者社区随访经验分享社区随访形式随访前准备随访注意事项随访的内容方法目录

CONTENTS面访–预约患者到门诊就诊、家庭访视等–首次随访和出院患者，10个工作日内面访电话随访–拒绝面访者可电话随访，每半年至少当面随访一次随访形式有几种？门诊(精防发药点)随访(面访)家庭访视(面访)视频通话(面访)电话随访微信语音随访优点：工作效率较高，在门诊可以了解患者情况，甚至做检查项目或体检，最为方便。缺点：患者数不多，属于同意纳入管理和配合治疗类别的。门诊(精防发药点)随访(面访)优点：可以全面了解患者情况，特别是了解家庭环境、经济和成员等，如果有家庭医生团队方便开展签约服务，如居民健康档案、慢非病管理、上门体检等。缺点：工作效率低，随访患者数有限，属于配合治疗类别的。家庭访视(面访)优点：工作效率较高，随时可以了解患者情况，较为方便。缺点：难以全面了解患者的情况，无法面对面观察到患者，防家属隐瞒病情。还要添加微信，患者及家属多为贫困户或老年人，没有智能手机或不熟悉功能，所以这类访视不多。视频访视优点：拒绝面访者可电话随访，工作效率高，随访病人数多，可大概了解患者的情况，比较适合病情稳定药物依从性高的患者。缺点：难以全面了解患者的情况，无法观察到 患者，防家属隐瞒病情。电话随访或微信语音随访报关爱帮扶小组，尽快上门面访。例，前几年，某镇患者掐死自己儿子。未建档纳管患者。后调查：伍医门诊转介三次，有联系家属，电话多次拒接，后空号，未建档。（2018版工作规范未发文，无关爱帮扶小组）电话过期或多次拒接，尽快上门家访电话随访病人的信息要过滤，慎重采集，以防患者或家属隐瞒不报，必要时跟关爱帮扶小组其他成员了解情况，共同管理。如，有没试过电话随访时家属说一起如常，家庭访视才发 现患者已经去世两三个月！或有些家属说患者已去世，几个月后又活过来了。信息过滤，慎重采集内容社区随访形式随访前准备随访注意事项随访的内容方法随访前准备1、确定患者随访顺序，优先随访不稳定及基本稳定患者，根据患者情况邀请其他关爱帮扶小组成员一同随访。2、熟悉随访内容，根据患者情况确定随访重点。危险性评估、精神症状、服药依从性、药物不良反应、社会功能、康复措施、躯体情况、生活事件……每年1-2次相关化验和心电图检查有危险行为或倾向的贫困患者居家药物维持治疗每季度一次相关检查每半年由精神科医师评估药物疗效和安全性及时填写随访服务记录表（表8）–10个工作日录入系统随访内容随访前准备1、确定患者随访顺序，优先随访不稳定及基本稳定患者，根据患者情况邀请其他关爱帮扶小组成员一同随访。3、熟悉患者的基本资料：性别、年龄、家庭住址、病史、诊断、暴力和攻击史、酒药依赖史以及家庭成员情况等。2、熟悉随访内容，根据患者情况确定随访重点。暴力攻击行为评估患者危险性根据患者病史及目前的状况，评估冲动和 暴力行为发生的可能性以及可能带来的不 良后果评估危险性评估相关因素（1）：人口学因素性别（如在美国，男、女性之比为10：1）种族（据称黑人较白人更可能发生暴力、亚洲人暴力危险最低）年龄（年纪较轻的男性，或者中年女性）婚姻（通常未婚者易发生暴力行为）工作和居住不稳定有儿童期被虐待（或长期目睹家庭暴力）的历史危险性评估相关因素（2）：环境因素不稳定的家庭成长于崇尚暴力或暴力程度较高的环境伙伴群体偏好暴力有能够接触到的武器有明确的受害者危险性评估相关因素（3）：临床因素中枢神经系统疾病（尤其谵妄、癫痫、痴呆、器质性人格改变等）虽无明确的中枢神经系统疾病，但具有“软”神经体征低智商人格障碍（尤其是反社会性、边缘性和冲动性人格）合并酒精滥用、药物滥用精神病性障碍（尤其是有妄想或偏执观念、命令性幻听等）治疗联盟关系缺陷（对医务人员敌意、治疗依从性差）以前有过暴力行为常见于曾经非自愿住院的患者治疗依从性差的风险更高出院1年内风险最高，27.5%出现暴力攻击分裂症患者暴力发生率较双相障碍低34%-40%的40岁以下患者出院后出现暴力行为既往暴力史是预测暴力行为最好的指标–约10%-20%反复暴力者导致约50%-70%的暴力事件物质滥用和人格障碍与暴力关系更密切常见于反社会型、边缘型和冲动型人格分裂症合并物质滥用者，男性暴力危险度高3.3倍，女性高3.7倍分裂症合并酒精依赖者，暴力危险度较常人高8.3倍，合并大麻依赖者高18.4倍精神障碍的凶杀罪犯中，83%有酒精滥用或依赖历史，64%有药物滥用或依赖历史定罪罪犯中反社会人格障碍终生患病率为50.1%，酒精滥用或依赖为46.5%随访前准备1、确定患者随访顺序，优先随访不稳定及基本稳定患者，根据患者情况邀请其他关爱帮扶小组成员一同随访。3、熟悉患者的基本资料：性别、年龄、家庭住址、病史、诊断、暴力和攻击史、酒药依赖史以及家庭成员情况等。2、熟悉随访内容，根据患者情况确定随访重点。4、了解是否有特殊情况：如患者否认自己有病、家属不知道社区随访服务、明确表示不同意上门面访、近期有重大生活事件等。精神障碍患者经常会发生1、病情反复？2、不肯服药？3、懒散？4、冲动兴奋？5、没有工作？什么时候是病发高峰期？某些季节；春季、冬季；女性月经周期；停药；遇到刺激；症状恶化。提高认识—相信能好例，某镇某村一个赤身裸体的、禁锢个家十多年的女病人！我们要相信精神分裂症是能治好的，六成以上的患者通过合理治疗能获得临床疗效。让我们看一下研究数据，现有抗精神病药物对50%-80%左右的精神分裂症阳性症状患者有明显疗效。但是我们应该明白，与高血压、糖尿病等慢性疾病一样，“一次性彻底治好”、“一辈子不再发作”的想法是不现实的。提高认识—后果严重病情复发，后果严重：提高认识--延长缓解复发次数越多，再次症状缓解的时间越长症状延缓时间：47天症状延缓时间延长至：76.5天症状延缓时间延长至：130天提高认识—损害大脑从一个简单的例子中，我们可以认知反复发作对患者大脑灰质的损害。反复发作损害大脑最新研究发现，每发作一次，大脑实质损失1%。随访前准备1、确定患者随访顺序，优先随访不稳定及基本稳定患者，根据患者情况邀请其他关爱帮扶小组成员一同随访。3、熟悉患者的基本资料：性别、年龄、家庭住址、病史、诊断、暴力和攻击史、酒药依赖史以及家庭成员情况等。5、随访前先电话预约沟通。2、熟悉随访内容，根据患者情况确定随访重点。4、了解是否有特殊情况：如患者否认自己有病、家属不知道社区随访服务、明确表示不同意上门面访、近期有重大生活事件等。预约几时到门诊(精防发药点)（温馨提醒精防日时间）；预约家庭访视时间，节约面访时间，工作不拖延(规划好上门路线图，患者家里地点地图收藏，若未预约成功的患者到最后有空再去)；预约视频通话或电话或微信语音等随访时间，预约患者或家属几时方便随访？电话预约随访前准备3、熟悉患者的基本资料：性别、年龄、家庭住址、病史、诊断、暴力和攻击史、酒药依赖史以及家庭成员情况等。1、确定患者随访顺序，优先随访不稳定及基本稳定患者，根据患者情况邀请其他关爱帮扶小组成员一同随访。2、熟悉随访内容，根据患者情况确定随访重点。4、了解是否有特殊情况：如患者否认自己有病、家属不知道社区随访服务、明确表示不同意上门面访、近期有重大生活事件等。5、入户随访前先电话预约沟通。6、携带各类精神卫生惠民政策和社区康复服务介绍资料和手册。严重精神障碍患者救治救助政策优化研究01提高医疗保障，实现应保尽保救治救助政策介绍扩大门诊特定病种范围，特定门诊报销4500元/年。住院报销比例，按照职工医保和城乡居民基本医保政策规定分别保持在85%以上和75%。六类重性精神病住院报销日均是190元。实施大病保险制度，经基本医保支付后需个人负担的合规医疗费用支付比例达到50%以上。优先医疗救助。02健全救助机制，实现应助尽助救治救助政策介绍1.残联部门将严重精神障碍患者纳入残疾人管理，依自愿原则办理发放残疾人证。

补贴标准:（一)困难残疾人生活补贴:每人每月225元。（二)重度残疾人护理补贴:每人每月275元。（三)非困难残疾人的补贴继续暂按原标准执行，即一级残疾，150元;二级残疾，100元;三级残疾，80元;四级残疾，50元。另外，顺德残疾人慈善会补贴：一级残疾，200元;二级残疾，100元;三、四级残疾没有。02健全救助机制，实现应助尽助救治救助政策介绍2.民政人社部门对纳入低保范围的患者予以参加基本医疗保险的资助。住院补助：对低保、临界低保和困难家庭2000元/月住院补助，其它家庭可申请500元/月住院补助。药物补助：享受人均200元的免费药物治疗，个别镇街：如人均500元。02健全救助机制，实现应助尽助救治救助政策介绍 对于无法查明身份患者和身份明确但无力缴费者所欠急救费用，先按规定由责任人、工伤保险和基本医疗保险等支付，不足部分由疾病应急救助基金予以解决（民政兜底）。三无精神病人免费住院治疗。民政部门帮助和扶持康复后有劳动能力的患者就业创业。公安强制医疗03加大财政投入，实现应支尽支。救治救助政策介绍落实救治救助工作经费。基层医疗卫生机构为居家患者提供随访管理、健康体检等，所需经费纳入基本公共卫生服务范畴（有精防医生定期随访、社区免费体检、专科医生季度随访和制定治疗方案、个案管理服务、患者应急处置等医疗服务）。保障监护补助资金。标准：高风险患者监护人5000元/年、协助监护人1000元/年，一般患者监护人2000元/年。精神卫生工作领导与协调制度（2）精神卫生综合管理小组乡镇（街道）政府建立成员：政法、卫生健康、公安、民政、司法行政、残联等 加强协作，共同开展日常筛查和登记，协同随访交换信息，保护隐私 了解家庭情况，解决患者管理治疗康复和生活难题患者关爱帮扶小组村（居）民委员会建立成员：网格员、基层精防人员、 民警、民政干事、残疾人专职

委员、家属、志愿者等1至少每通季报度重召点开工作次情例况会成员间要熟悉各自联系方式，及时保持沟通指导建立患者关爱帮扶小组。微信群，大

家建言献策，合作谋事，

熟悉政策，及时帮扶患者！内容社区随访形式随访前准备随访注意事项随访的内容方法随访注意事项1、尊重患者家庭的生活习惯，尽量避免造成打扰。2、入户时先做自我介绍，说明来意。保护隐私，避免在楼道或门口讨论病情。尊重患者及家属的生活习惯了解患者一家人的工作和生活作息，如致电啥时段方便？是否方便聊病人的情况？如果跟患者及家属信任又熟悉，甚至可直接上门。前期排查后公安列管随访问题！！！入户穿便服，不穿制服，以免患者及家属抵触，一般骑摩托车或电动车方便，若遇上村民或邻居问：“来找谁呀？什么事？” 可回答：“找亲戚”，“抄水表”，送“快递”， 送“外卖”等等。保护患者隐私患者家里有开展家庭医生签约，患者又拒见医生的，可以以家庭医生入户随访高血压、糖尿病或老年人等名义入户，面访患者又不暴露身份，甚至做体检。从旁路径随访注意事项2、入户时先做自我介绍，说明来意。保护隐私，避免在楼道或门口讨论病情。1、尊重患者家庭的生活习惯，尽量避免造成打扰。3、全面详细评估患者整体状况，首次随访或情况复杂者，可能需几次才能完成所有随访内容。与患者及监护人建立信任感，多获取信息

抓住入户机会，建立信任感，尽量多获取有价值信息；如家属单位，收入，家族人员结构，其他家人联系方式等，以防万一有事，可以马上联系到家属，也可以从多方面了解病人。随访注意事项1、尊重患者家庭的生活习惯，尽量避免造成打扰。3、全面详细评估患者整体状况，首次随访或情况复杂者，可能需几次才能完成所有随访内容。5、部分内容需分别单独询问患者和家属，如危险行为、症状、服药情况等。2、入户时先做自我介绍，说明来意。保护隐私，避免在楼道或门口讨论病情。4、积极回答患者和家属提出的问题，不能现场回答的，回去翻阅资料或请教专业人员后电话或下次随访时告知。危险行为、症状、服药等情况患者↓↓讲轻家属↓↓偏重随访注意事项1、尊重患者家庭的生活习惯，尽量避免造成打扰。3、全面详细评估患者整体状况，首次随访或情况复杂者，可能需几次才能完成所有随访内容。5、部分内容需分别单独询问患者和家属，如危险行为、症状、服药情况等。2、入户时先做自我介绍，说明来意。保护隐私，避免在楼道或门口讨论病情。4、积极回答患者和家属提出的问题，不能现场回答的，回去翻阅资料或请教专业人员后电话或下次随访时告知。6、随访结束时与患者和家属预约下次随访日期。内容社区随访形式随访前准备随访注意事项随访的内容方法双向转诊、患者报告卡和出院信息单精神卫生医疗机构基层医疗卫生机构医院至社区的转诊单社

第1次电话情况？区至绿

医色

院通

的道

转诊单你怎么知道我电话？在市三看病你怎么知道？谁告诉你的？我要投诉！随访时应主动介绍的内容自我介绍您好！我是XX社区精防医生，我姓X，根据国家基本公共卫生随访服务的内容，今后我会定期来看您。第1次电话怎讲？我是某医院社区防治科的医生你XX时在我们医院看过病，我们社区科做个随访，最近你情况如何……约见面、建议信任感、再告实情社区精防医生随访时应主动介绍的内容自我介绍您好！我是XX社区精防医生，我姓X，根据国家基本公共卫生随访服务的内容，今后我会定期来看您。服务内容我会主动联系您，一般每3个月(视病情还有2周或1月)一次为您提供服药指导、健康教育、康复