小儿颅高压诊治

小儿颅高压诊治

目录颅高压病理生理颅高压的原因及影响因素颅高压的临床表现及诊断颅高压的治疗一、颅高压的病理生理

颅高压（ICP）:是小儿常见的神经系统危重综合症。指颅腔内容物增加导致对颅腔壁所产生的压力增加。

侧脑室内脑脊液压力反应颅内压，与侧卧位腰穿所测得压力大致相同。

1、颅高压概念

2、颅内压形成的因素颅骨的弹性颅腔内容物颅内容积的组成

脑组织脑脊液

血液

颅内压的正常值脑脊液压力来表示颅内压（腰穿、脑室穿刺、颅内压监护）。ICP正常范围：成人：70-200mmH2O新生儿：10-50mmH2O婴儿:20-80mmH2O幼儿:40-100mmH2O＞3岁的年长儿:60-180mmH2O

凡在安静水平侧卧时经腰椎穿刺所测得的压力：新生儿:>80mmH2O

３岁以内:>100mmH2O

３岁以上:>200mmH2O

称为颅内高压最新国际标准是：＞20mmHg（相当于270cmH2O）正常下颅内压可有小范围的波动，与血压和呼吸关系密切。颅内压的调节主要是通过脑脊液量的增减来实现的。脑脊液的总量约占颅腔容积的10%，由此获得的代偿幅度足以应付生理状态下的颅内空间的变动，一般而言允许颅内增加的临界容积约5%，超过此范围颅内压开始增高。

3、颅内压的调节与代偿当颅内压持续地超过高限时，颅腔内容物的体积再增加，生理调节已无能为力（即失代偿）。颅内压的增高与颅腔内容物体积增长的速度和程度有密切的关系。颅内压的调节与代偿二、颅高压的原因及影响因素颅内压增高的原因一)、颅腔的内容物的增加脑组织体积增加：脑水肿2.颅内血容量增加：各种原因引起脑血管扩张3.脑脊液增加或循环不畅：分泌过多、吸收障碍4.颅内占位病变：肿瘤、血肿、脓肿、寄生虫

二)、颅骨容积的改变

狭颅症患儿，凹陷性颅骨骨折等影响颅内压增高的因素1.年龄：婴幼儿的特点

2.病变发展的速度

3.病变部位

4.伴发脑水肿的程度

5.全身情况：

肝肾功能障碍、肺部感染、酸碱失衡（Pco2↑,pH↓)等可继发脑水肿，加重颅高压。

1.颅内感染（病脑结脑化脑等）

引起颅内压增高的疾病

2.颅脑损伤（出血/挫伤,颅骨凹陷骨折）

3.颅内肿瘤

4.脑血管疾病伴出血

5.脑寄生虫病：囊虫病、曼氏裂头蚴。溺水后曼氏裂头蚴感染，驱虫后变态反应6.颅脑先天性疾病：先天性脑积水、颅底凹陷和先天性小脑扁桃体下疝畸形、狭颅症等。 正常颅底颅底凹陷7.脑缺氧:心跳骤停、呼吸道疾病、中毒等引起脑缺氧。颅内压增高的后果

平均动脉压—颅内压脑血流量（CBF）=脑血管阻力（CVR）脑灌注压(CPP)（正常值:70-90mmHg)血管阻力(CVR)（正常值:1.2-2.5mmHg）脑血流量可以通过调节脑血管阻力及全身血管加压反应来保持恒定。（当脑灌注压<40mmHg时，自动调节失效。）1.脑血流量改变2.脑疝：小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝3.脑水肿：脑细胞性或血管源性4.库欣（Cushing）反应：两慢一高（心率慢、呼吸慢、血压高）典型急性重症颅内压增高的表现。5.胃肠功能紊乱及消化道出血：下丘脑植物神经中枢缺血而致迷走功能紊乱，出现应激性溃疡，表现为上消化道出血。6.神经源性肺水肿：交感中枢兴奋儿茶酚胺分泌增加，出现呼吸急促，痰鸣并有大量血性泡沫痰等。

三、颅高压的临床表现及诊断

剧烈头痛颅内高压时的剧烈头痛系因脑膜、血管或神经受压、牵扯以及炎症刺激引起，常为弥漫性、持续性清晨较重。可因咳嗽、用力、体前屈、大量输液而加剧。

婴儿则表现为烦躁不安、尖声哭叫、有时拍打头部。临床表现:

1、头痛

2、呕吐喷射性呕吐因颅内高压刺激第四脑室底部及延髓呕吐中枢所致。呕吐与饮食无关，不伴恶心。婴幼儿无其它诱因的频繁呕吐，多提示第四脑室或后颅凹存在占位性病变。

3、视乳头水肿视乳头水肿为慢性颅压增高的主要症状，系因眼底静脉回流受阻所致。急性脑水肿时很少见，婴幼儿更为罕见。有时伴有视网膜反光度增强，眼底小静脉瘀张及小动脉变细。一般眼部改变多提示中脑受压。临床表现4、意识异常:嗜睡、反应迟钝，昏睡、昏迷5、瞳孔缩小或散大、对光反应消失6、前囟紧张、膨隆、头皮静脉曲张、头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起，日落眼破罐音7、哭声异常、惊厥发作、去大脑强直

临床表现8、严重颅内压增高时出现:血压升高心跳缓慢或不规则呼吸减慢甚至呼吸停止体温升高辅助检查

1、测定颅压测定颅压是确诊颅内高压综合征的重要手段。方法有：

①腰椎穿刺测脑脊液压力正常状态下，侧卧位时侧脑室液与脊髓腔终池脑脊液压力相等。常用腰穿所测脑脊液压力代表颅内压。须注意颅内压明显增高时，腰穿有导致脑疝的危险。应先用甘露醇半小时后再腰穿测压。

辅助检查

②侧脑室穿刺测压：最准确又较安全。在颅压监测下，还可以进行控制性脑脊液引流，达到减压治疗目的。③前囟侧压：利用非损伤性颅压监测仪直接测定前囟压力。适用于前囟未闭者。④直接颅压监测法将传感器放置在脑室、蛛网膜下腔、硬膜外，藉换能器与有压力监测装置的监护仪或颅压监测仪相连，直接在荧光屏上读数与观察颅压液形。辅助检查⑤电子计算机X线断层扫描（CT）为非损伤性方法。可以观察脑水肿部位、程度、脑室扩张及移位情况，并可协助判断颅压增高的原因。

⑥颅骨拍片、超声波检查、脑电图、核磁共振（MRI）等均有助于颅内占位性病变与脑水肿的诊断。

脑疝!!颅内压增高的严重后果:

颅内病变引起颅内压达到一定程度时，可使部分脑组织通过孔隙发生移位，被挤入压力较低的部位，此即脑疝

脑疝急性脑疝解剖：整个颅腔被大脑镰和小脑幕分隔成三个彼此相通的分腔。小脑幕以上的为幕上腔，幕上腔又分为左右两腔，分别容纳左右大脑半球；小脑幕以下的为幕下腔，容纳小脑、桥脑及延髓小脑幕切迹解剖

中脑在小脑幕切迹中通过，颞叶的海马回、沟回与中脑的外侧面相临近，动眼神经自中脑的大脑脚内侧发出。枕骨大孔解剖

枕骨大孔是颅腔与脊髓腔相连之处，延髓的下端在此与脊髓相衔，小脑扁桃体在小脑蚓锥体下部两侧，位于延髓下端的背面，其下缘与枕骨大孔的后缘相对脑疝形成的原因

当颅内某分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压区向低压区移位，被挤入硬脑膜的间隙或孔道中,从而引起一系列严重临床症状和体征，称为“脑疝”。颅底凹陷并发枕骨大孔疝手术前手术后暴发性脑炎并发枕骨大孔疝和小脑幕切迹疝病理1、脑组织受压2、脑血管受压3、颅神经受压4、脑脊液循环受阻小脑幕切迹疝的临床表现(1)颅内压增高的症状：（三主征）(2)意识改变（脑干内网状上行激动系统受累）(3)瞳孔改变（同侧散大，光反应消失）(4)运动障碍（对侧肢体瘫痪）(5)生命体征紊乱枕骨大孔疝的临床表现

(1)颅内压增高，出现剧烈的头痛和频繁的呕吐。

(2)出现明显的生命体征紊乱。

(3)常有颈项强直、疼痛。

(4)意识改变出现较晚，早期没有瞳孔改变，而呼吸骤停发生较早。

与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝的特点是：生命体征变化出现较早，容易呼吸暂停，瞳孔改变和意识障碍出现较晚诊断1、确定有没有颅高压2、颅高压严重程度3、明确颅高压的原因1、确定有没有颅高压1）症状和体征：颅高压三大症状神经系统体征：头颈抵抗，前囟紧张或隆起，肌张力增高，意识改变，瞳孔改变，呼吸不规则。2）压力测定和特殊检查（CT、MRI）2、颅高压严重程度1）、头痛难忍，频繁喷射性呕吐2）、血压升高，脉搏减慢，呼吸不规则3）、意识改变4）、瞳孔不等大、肢体偏瘫、颈项强直3、明确颅高压的原因1）感染性：脑炎脑膜炎、脑脓肿、全身严重感染引起中毒性脑病2）非感染性：颅内出血、肿瘤、缺氧、脑积水、外伤等诊断小儿急性脑水肿临床诊断的主要指标和次要指标各有五项。具备一项主要指标及二项次要指标即可诊断。主要指标有：⑴呼吸不规则；⑵瞳孔不等大；⑶视乳头水肿；⑷前囟隆起或紧张；⑸无其它原因的高血压（大于年龄×2＋100mmHg）。次要指标是：⑴昏睡或昏迷；⑵惊厥和或四肢肌张力明显增高；⑶呕吐；⑷头痛；⑸给予甘露醇1g/kg静脉注射4小时后，血压明显下降，症状体征随之好转。四、颅高压处理原则治疗1、病因治疗祛除病因，制止病变发展是治疗之根本。如抗感染，纠正休克与缺氧，改善通气，防治二氧化碳潴留，清除颅内占位病变，控制惊厥发作等。治疗

2、一般治疗与护理应保持患儿绝对安静，避免躁动，咳嗽及痰堵者，卧床时头肩抬高15～30°，利于颅内血液回流。有脑疝前驱症状时，以平卧位为宜，有人认为侧卧位可避免呼吸道梗阻。维持一定的血压，确保脑灌注压。治疗

3、脱水疗法

1）使用渗透性脱水剂静脉注射一定量高渗物质，使血浆渗透压骤然增加，形成血--脑、血--脑脊液渗透压梯度，使脑与脑脊液中水分进入血浆，进而由肾排出，达到脱水、降颅压目的。治疗

常用渗透性脱水剂有：⑴20%甘露醇，分子量182，其渗透压为正常血浆的3.66倍。静脉注射后10min开始生效。30min作用最强。作用可维持3～6h。一般剂量每次0.5～1g/kg，4～6小时一次。脑疝时可加大剂量至2g/kg。治疗

⑵10%甘油果糖分子量是92，脱水作用较强，很少引起电解质紊乱与反跳。部分在肝内转化为葡萄糖，其余由肾排出，可促进利尿。剂量为0.5～1g/kg，静脉注射后30～60min起作用，但维持时间短，故应4小时给药一次。治疗（3）高渗盐水：3%NaCI，作用短暂，易致水钠潴留与反跳，仅用于低钠血症与水中毒（4）25%白蛋白：可用于低蛋白血症伴脑水肿时，有利于增加胶体渗透压及吸收组织间液。治疗使用脱水剂需注意给药速度，一般于30min内静脉快速滴入或推入。否则不能形成血高渗状态，达不到脱水目的。心衰患儿，使用脱水剂应慎重。必须用时一般可先给利尿剂，且给药速度应缓慢，于60min静脉滴入为宜。婴幼儿心肾代偿功能差，剂量宜偏小，注射速度应稍减慢。对已有脑疝表现的患儿，应分秒必争进行抢救，选择强有力的脱水剂，可2小时给药一次，连用3次后改为每4小时用药一次。为避免复发，甘露醇应至少连用3天～5天。治疗

2）利尿剂通过利尿使全身脱水，达到间接使脑组织脱水的目的，并有减轻心负荷，抑制脑脊液生成的作用，与甘露醇合用可增加疗效，并减少各自的用量。常选用速尿，剂量每次1～2mg/kg。治疗

3）液体疗法需限制入量，一般每日入量应限制在1000～1200ml/㎡或60～80ml/kg。高热、呕吐或有其他体液丢失时酌情补充。输液速度非常重要，24小时液量匀速滴入。可按1～2ml/kg/h给予。治疗

4）控制性脑脊液引流通过前囟或颅骨钻孔后穿刺，将穿刺针留置于侧脑室，借助颅压监测控制脑脊液引流速度。无条件监测颅内压时，可通过调整引流瓶位置控制脑脊液流出速度。插入引流瓶针尖之顶点应高于穿刺部位8～12cm，如颅内压超过此数，液体即可自行流出，一般脑室液每分钟均匀流出2～3滴即可。治疗

5）肾上腺皮质类固醇对血管源性脑水肿效果最佳，且持续时间长。一般用药5～8h后出现效果，12～24h作用较明显，以4～5d后作用最强。