弥漫性肺实质疾病诊断思路及中医治疗

关于弥漫性肺实质疾病诊断思路及中医治疗一、间质性肺疾病的定义间质性肺疾病（intersticiallungdiseaseILD)是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的弥漫性肺部疾病,以慢性炎症和间质纤维化为主要病理特征,最终可导致呼吸衰竭而死亡。有200多种不同疾患，大多数病因不明，发病机制不清，发病隐袭，呈慢性过程，偶可见急性发病。第2页,共68页，2024年2月25日，星期天基本概念肺实质（Lungparenchyma）：指肺内各级支气管及其终端的肺泡结构，即与肺内空气接触的腔隙和管壁。由气管、主支气管、段支气管、小支气管、细支气管、终末细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡等23级组成。肺间质（Lunginterstitium):指肺泡间隔、空气腔隙周围及支气管血管周围的间质，由结缔组织及其中的血管、淋巴管、神经组成。第3页,共68页，2024年2月25日，星期天基本概念Diffuseparenchymallungdisease(DPLD)Interstitiallungdisease(ILD)Idiopathicinterstitialpneumonitis(IIP)Idiopathicpulmonaryfibrosis(IPF)Usualinterstitialpneumonitis(UIP)第4页,共68页，2024年2月25日，星期天ILD的原因---已知原因环境／职业相关的ILD无机粉尘(矽肺、石棉肺等)有机粉尘(外源性过敏性肺泡炎)气体／烟雾(二氧化硫等)药物／治疗相关的ILD抗生素及化学药物(呋喃妥因等)非甾体类抗炎制剂心血管药物(胺碘酮等)抗肿瘤药物(博莱霉素等)违禁药物(海格因等)肺感染相关的ILD血型播散性肺结核病毒性肺炎肺孢子菌感染慢性心脏疾病相关的ILD

左心室衰竭左至右分流ARDS恢复期癌性淋巴管炎慢性肾功能不全相关的ILD移植物排宿主反应相关的ILD第5页,共68页，2024年2月25日，星期天DPLD/ILD肉芽肿疾病结节病、LCH胶原血管疾病肺肾综合征吸入因素职业（有机／无机）环境（包括家居）气体／蒸汽／气溶胶爱好／鸟／宠物遗传因素家族性IPF结节性硬化神经纤维瘤病代谢储存病某些特异性疾病PAP癌性淋巴管炎LAM/IPH肺静脉阻塞性疾病医源性（药物／放射）特发性间质性肺炎（IIP）感染病毒非典型病原体PCP继发于其他系统疾病：消化、肾脏、血液等第6页,共68页，2024年2月25日，星期天已知原因的DPLD，如药物所致，胶原血管疾病特发性间质性肺炎（IIP）肉芽肿所致DPLD，如结节病其他类型的DPLD，如淋巴管平滑肌肌瘤病、组织细胞增生症特发性肺纤维化（IPF/UIP）呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）隐原性机化性肺炎（COP）脱屑型间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）弥漫性肺实质疾病（DPLD）间质性肺病的分类ATS/ERSstatement:AJRCCM2002;165:277第7页,共68页，2024年2月25日，星期天特发性间质性肺炎（IIP）急性/亚急性IIP

COP

AIP吸烟相关性IIP

DIP

RBILD特发性间质性肺炎的分类(2012年)主要的IIP少见的IIP不能分类的IIP慢性致纤维化性IIP

IPF

NSIP特发性淋巴细胞间质性肺炎特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类:急性纤维素性机化性肺炎气道中心性间质性肺炎家族性2-20%,

非家族性80%第8页,共68页，2024年2月25日，星期天胸膜肺弹力纤维增生症PleuroparenchymalFibroelastosis(PPFE）成年人（中位年龄57岁），无性别偏向。约50%出现反复感染。

有家族ILD和非特异性自身抗体。60%患者疾病进行性进展，40%患者死亡。HRCT：胸膜增厚合并牵拉性支气管扩张，结构扭曲和上肺叶容积缩小。病理：胸膜和胸膜下肺实质纤维化。第9页,共68页，2024年2月25日，星期天AcuteFibrinousandOrganizingPneumonia（AFOP）病理：

肺泡腔内球形纤维素沉积同时伴有机化性肺炎，代表DAD和OP。HRCT：双肺基底部斑片磨玻璃和实变影。临床：可以特发性，也可以继发于CVD、HP、药物性反应。

第10页,共68页，2024年2月25日，星期天气道中心性纤维化病理：

病变以小气道周围为主。HRCT：双肺中心性间质性改变（网格影及索条影）。临床：无性别和年龄差异第11页,共68页，2024年2月25日，星期天特发性间质性肺炎（IIP）急性/亚急性IIP

COP

AIP吸烟相关性IIP

DIP

RBILD特发性间质性肺炎的分类(2012年)主要的IIP少见的IIP不能分类的IIP慢性致纤维化性IIP

IPF

NSIP特发性淋巴细胞间质性肺炎特发性胸膜肺纤维弹性组织增生症由于证据不够下列二个病理类型未被列入疾病分类:急性纤维素性机化性肺炎气道中心性间质性肺炎家族性2-20%,

非家族性80%第12页,共68页，2024年2月25日，星期天不能分类IIP的原因

1.临床、放射或病理学资料不充分；2.临床、放射或病理学发现存在显著不一致：先前的治疗导致放射或病理学表现出现重要改变,(如，病理证实的DIP随着激素治疗后表现为残留NSIP表现)出现不认识的表现或已认识的表现出现了不寻常的变异，而不能放在目前ATS/ERS分类中,(如.OP表现同时伴有显著的纤维化)同一个患者出现多种HRCT和/或病理学类型.“Unclassifiabledisease”>10%ofIIPs第13页,共68页，2024年2月25日，星期天间质性肺疾病的共同特点

★临床症状、胸部影像学、肺功能和肺部病理生理改变非常类似：

①运动性呼吸困难；②吸气末velcro罗音③胸相呈双侧弥漫性间质性浸润；④限制性通气功能障碍和弥散功能下降，休息或运动时PaO2异常；⑤组织病理特征为肺间质炎症和纤维化改变。

第14页,共68页，2024年2月25日，星期天DPLD的主要症状隐匿性、进行性呼吸困难：最具特征性（一般无端坐呼吸）干咳咯血：主要见于弥漫性肺泡出血综合征和LAM胸痛：不常见第15页,共68页，2024年2月25日，星期天DPLD的体征吸气末velcro罗音杵状指紫绀肺动脉高压右心衰竭的体征第16页,共68页，2024年2月25日，星期天DPLD的肺功能限制性通气功能障碍：VC、TLC、RV、FRC均降低，FEV1/FVC升高弥散功能降低：DLco降低血气：PaO2降低伴气道阻塞表现的间质性肺病：结节病LCH朗格罕氏细胞组织细胞增多症LAM淋巴管平滑肌瘤病第17页,共68页，2024年2月25日，星期天DPLD的影像学胸片：肺容积降低（LAM、PLCH、3期结节病肺容积增加）磨玻璃样改变细网状阴影弥漫性结节影（1-5mm）蜂窝肺纵膈肺门淋巴结增大第18页,共68页，2024年2月25日，星期天DPLD的影像学HRCT胸膜下弧线状影小结节影不规则线状影囊状影不规则线网状影蜂窝肺磨玻璃样改变支气管扩张实变影第19页,共68页，2024年2月25日，星期天诊断思路第20页,共68页，2024年2月25日，星期天诊断思路病史：包括环境接触史、职业史、个人史、治疗史、用药史、家族史及基础疾病情况。症状：进行性呼吸困难干咳咯血胸痛肺外表现：肌痛、疲乏、发热、关节疼痛或肿胀、光过敏、雷诺氏现象、眼干、口干等第21页,共68页，2024年2月25日，星期天体格检查：爆裂音（Velcro音，似尼龙带拉开）：表浅、细小、高调的吸气相罗音。杵状指：在IPF时发生率尤为频，40～80％有杵状指。紫绀：23～53％ILD病人有紫绀，表明疾病已进入晚期。肺动脉高压征象：晚期有明显的肺动脉高压，肺动脉听诊区，第二心音亢进。诊断思路第22页,共68页，2024年2月25日，星期天实验室检查嗜酸细胞增多症：见于嗜酸性肺炎；血管紧张素转化酶（sACE)增加：结节病特异性自身抗体(RF,ANA,ENA)：结缔组织疾病抗中性粒细胞胞浆抗体:

系统性血管炎特发性肺纤维化可有免疫系统检查异常：①血沉增快：80－94％；②γ球蛋白水平升高

见于17－44%；③低度ANA阳性诊断思路第23页,共68页，2024年2月25日，星期天肺功能检查★ILD肺功能特征：限制型通气障碍气体交换(弥散)功能障碍★肺功能正常或阻塞性通气功能障碍不能作为排除间质性肺疾病的依据，如结节病、朗格罕组织细胞增多症及淋巴管肌瘤病。★疾病早期，肺功能可无异常；★吸烟者，肺容积可保持正常，这是由于同时合并肺气肿所致。诊断思路第24页,共68页，2024年2月25日，星期天支气管－肺泡灌洗液检查(BALF)1.细胞分类：各种间质性肺病中，支气管肺泡灌洗液细胞的计数有如下改变：①IPF和胶原－血管性疾病伴肺间质纤维化中性粒细胞增多。②外源性过敏性肺泡炎、结节病：淋巴细胞增多。③嗜酸粒细胞性肺炎：嗜酸粒细胞增加。

2.CD4/CD8比值：外源性过敏性肺泡炎：TLC↑，CD4/CD8↓结节病：TLC↑，CD4/CD8↑诊断思路第25页,共68页，2024年2月25日，星期天支气管－肺泡灌洗液检查(BALF)3.灌洗液颜色：①铁锈色或血性：肺泡出血②米汤或牛奶状：肺泡蛋白沉着症诊断思路第26页,共68页，2024年2月25日，星期天诊断思路支气管－肺泡灌洗液检查(BALF)对IPF没有确诊作用一些疾病如感染、肺出血、肺泡蛋白沉积症、朗罕细胞性组织细胞增多症及一些职业性肺病易诊断BAL对结节病和外原性过敏性肺泡炎有提示诊断的作用BALF中以淋巴细胞增多为主者对糖皮质激素反应较好，预后相应较好。嗜中性细胞和嗜酸细胞增多为主者，糖皮质激素效果不如细胞毒性药物，这些病人预后较差。第27页,共68页，2024年2月25日，星期天肺组织活检经支气管肺活检（TBLB）外科开胸肺活检（OLB）经胸腔镜肺活检小开胸肺活检经皮肺穿刺诊断思路第28页,共68页，2024年2月25日，星期天TBLB的诊断价值受取材部位和标本量的限制，仅对部分弥漫性肺疾病的诊断有价值。肉芽肿性疾病：结节病、BOOP、过敏性肺泡炎肿瘤：肺泡癌、淋巴管炎样癌等感染：结核、霉菌等特殊：PAP、LAM、肺泡出血等对IIP病例，因病变可能呈灶性分布，标本过小则根本不能反映病理学改变全貌，TBLB所取少量组织无论反映是炎症还是纤维化，均只能作为非特异性病变，不能据此诊断或排除IPF诊断思路第29页,共68页，2024年2月25日，星期天开胸肺活检的诊断价值诊断IIP的最可靠标准可使90~95%病例确诊肺活检标本不仅要有足够的量，还应具有足够代表性，故对活检部位也有要求取2块肺组织，一块紧邻明显病变部位，另一块则远离病变部位没有明显病变或以终末期病变为主的标本均属非特异性，没有诊断价值诊断思路第30页,共68页，2024年2月25日，星期天普通CTvsHRCT

第31页,共68页，2024年2月25日，星期天显示为间质性网结影，分布于中轴支气管血管束、小叶核心和周围间质，肺血管影模糊或不规则。

结节病第32页,共68页，2024年2月25日，星期天PAP第33页,共68页，2024年2月25日，星期天2024/4/17Guanshan34第34页,共68页，2024年2月25日，星期天血管炎合并肺间质纤维化第35页,共68页，2024年2月25日，星期天WG第36页,共68页，2024年2月25日，星期天PCP第37页,共68页，2024年2月25日，星期天CMV第38页,共68页，2024年2月25日，星期天LAM第39页,共68页，2024年2月25日，星期天IPF／UIP第40页,共68页，2024年2月25日，星期天第41页,共68页，2024年2月25日，星期天DIP第42页,共68页，2024年2月25日，星期天DIP第43页,共68页，2024年2月25日，星期天NSIP细胞型混合型纤维化型第44页,共68页，2024年2月25日，星期天COP第45页,共68页，2024年2月25日，星期天COP第46页,共68页，2024年2月25日，星期天AIP第47页,共68页，2024年2月25日，星期天关于弥漫性间质性肺疾病的诊断，需依靠病史、体格检查、胸部X线检查（特别是HRCT）、支气管镜和肺功能检查来进行综合分析。诊断步骤包括下列三点：明确是否是弥漫性间质性肺病(ILD／DPLD)？明确属于哪一类ILD／DPLD?对特发性间质性肺炎(IIP)进行鉴别诊断？诊断思路第48页,共68页，2024年2月25日，星期天病史、体格检查、胸部X线检查和肺功能测定不是IIP如：可能与胶原血管疾病、环境、应用药物有关可能是IIPHRCT能明确诊断IPF，并且有典型的临床表现临床上无典型的IPF表现或HRCT不典型具有诊断另一种DPLD的特征，如PLCH怀疑其他ＤＰＬＤTBLB或BALF？如果无诊断意义TBLB,BALF或其它相关检查外科肺活检不能明确诊断的IIPHRCTUIPNSIPOPDADDIPRBLIP第49页,共68页，2024年2月25日，星期天IPF诊断与治疗特发性肺纤维化（idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF）：

IPF是一种原因不明的，局限于肺部的，慢性进展性纤维化型间质性肺炎的一种特殊类型。其病因不明，主要发生于老年人，组织病理学和/或影像学表现具有UIP特征(usualinterstitialpneumonia,UIP)。第50页,共68页，2024年2月25日，星期天IPF高危因素吸烟：每年超过20包危险性明显增加环境暴露：包括金属粉尘，木屑、务农、养鸟、护发剂、石粉接触、牲畜接触、植物和矿物粉尘接触等微生物因素：包括病毒感染，其中以EB病毒和肝炎病毒研究报道较多。其他还有巨细胞病毒，人类疱疹病毒等胃-食道返流：多数IPF患者缺乏胃-食道返流症状，因此容易被忽视第51页,共68页，2024年2月25日，星期天52IPF临床表现第52页,共68页，2024年2月25日，星期天关于诊断UIP以往指IPF病理组织学的特征性变化新指南首次提出根据UIP的HRCT特点可作为独立的IPF诊断手段使新的诊断标准大大简化许多研究证实HRCT诊断UIP准确性可达到90-100%新指南提出具备UIP典型HRCT表现者不必行病理活检废除了2000年ATS/ERS共识中提出的主要和次要诊断标准第53页,共68页，2024年2月25日，星期天关于诊断与2000年IPF共识提出的临床诊断标准不同的是，2011指南中IPF的诊断不再需要经支气管镜肺活检或支气管肺泡灌洗细胞分析。由于IPF患者肺功能检测也可能是正常，2011指南诊断标准并没有列入肺功能，但建议在IPF诊断中进行结缔组织病的血清学检测。第54页,共68页，2024年2月25日，星期天诊断条件年轻患者，尤其女性，结缔组织病相关的临床和血清学阳性表现会随着病情发展逐渐显现，而在起病初可能尚未出现，这些患者（50岁以下）应高度怀疑结缔组织病即便患者缺乏相关临床表现，也应常规进行结缔组织病血清学检查，并且应该在随访过程中经常复查，一旦发现异常则应更改诊断。第55页,共68页，2024年2月25日，星期天诊断标准排除其他已知病因的ILD(如家庭环境、职业环境暴露、结缔组织病、药物肺毒性损害);未行外科肺活检的患者，HRCT呈现UIP型表现；接受外科肺活检的患者，HRCT和肺活检组织病理类型符合特定的组合。第56页,共68页，2024年2月25日，星期天第57页,共68页，2024年2月25日，星期天58IPF的诊断路径示意图第58页,共68页，2024年2月25日，星期天59注意事项年轻的患者，尤其是女性，结缔组织病相关的临床和血清学阳性表现会随着病情发展逐渐显现，而在起病初可能尚未出现，这些患者（50岁以下）应高度怀疑结缔组织病。即便患者缺乏相关临床表现，也应常规进行结缔组织病血清学检查，并且应该在随访过程中经常复查，一旦发现异常则应更改诊断。第59页,共68页，2024年2月25日，星期天60

注意事项IPF患者大多数不需要进行TBLB和BAL检查，少数不典型的患者行TBLB和BAL检查的目的主要是排除其他疾病，对UIP的诊断帮助不大。由于IPF患者肺功能检测也可能是正常,2011指南诊断标准并没有列入肺功能；值得注意的是,HRCT和病理组织学的UIP型对IPF诊断的特异性并不是100%。对可疑IPF患者的外科肺活检应多叶、段的取材,提高组织病理诊断的准确性。第60页,共68页，2024年2月25日，星期天61注意事项2011指南强调由富有ILD诊断经验的肺病学专家、放射学专家、病理学专家之间多学科讨论（ltidisciplinarydiscussions,MDD)在IPF诊断中的重要性,特别是在HRCT和病理组织学型不一致的病例,MDD将进一步增加正确诊断IPF的可能性。第6