护理不良事件培训

关于护理不良事件培训护理不良事件相关培训内容护理不良事件的定义及分类1护理不良事件的分级2护理不良事件发生的相关原因4护理不良事件发生的人员特点5护理不良事件报告制度及流程6护理不良事件的影响3护理不良事件防范措施7护理不良事件分享8第2页,共48页，2024年2月25日，星期天一、护理不良事件的定义及分类不良事件定义：是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不良事件来进行表述。

不良事件分类：包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、压疮、误吸或窒息、坠床、管路滑脱、烫伤、患者自杀及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。第3页,共48页，2024年2月25日，星期天护理不良事件的分级0级：事件在执行前被制止；Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；第4页,共48页，2024年2月25日，星期天护理不良事件的分级Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；Ⅴ级：永久性功能丧失；Ⅵ级：死亡。第5页,共48页，2024年2月25日，星期天发生护理不良事件的影响延长病人住院时间增加病人痛苦增加病人经济负担增加医院经济负担影响医院形象影响护理队伍形象第6页,共48页，2024年2月25日，星期天护理不良事件发生的原因1、评估不足2、沟通不良3、疾病因素4、管理不当5、违规操作12345不良事件的发生主要与以下原因相关：第7页,共48页，2024年2月25日，星期天护理不良事件发生的原因6、培训不到位及个人能力欠缺7、个人自律性差8、医嘱错误9、设备设施缺陷10、其他原因678910不良事件的发生主要与以下原因相关第8页,共48页，2024年2月25日，星期天引发护理不良事件的相关因素主要是与护理人员自身相关的因素1、责任心不强，三查七对制度执行不到位3、工作经验不足5、护理质量考核不严格，奖罚力度不够

2、专业理论及技能水平低下4、护理安全意识缺乏6、护理人力资源配置不足，工作繁忙第9页,共48页，2024年2月25日，星期天护理不良事件发生的人员分布特点第10页,共48页，2024年2月25日，星期天2012年度我院护理不良事件发生上报情况

2012年度护理不良事件分类汇总情况类型

季度用药错误非计划拔管

漏做治疗针刺伤检查延误标本采集错误跌倒坠床总计第一季度514111114第二季度623321017第三季度415232017第四季度514212116小计20516876264第11页,共48页，2024年2月25日，星期天2012年度我院上报护理不良事件分类占比情况第12页,共48页，2024年2月25日，星期天

护理不良事件报告制度1.护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。2.发生护理过失后，当事护理人员应立即报告护士长（组长或高年资护理人员）和当班医师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。3.发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇报科主任、科护士长和护理部。向上级汇报后，填写“护理意外事件上报系统”，及时提交护理部，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实，除追究领导及当事人的责任外，加倍扣科室质量分。第13页,共48页，2024年2月25日，星期天护理不良事件报告制度4.发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。5.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。6.护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良事件，提出相应整改措施及处理意见。7.科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事件和隐患信息。经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。第14页,共48页，2024年2月25日，星期天护理不良事件上报流程5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔5～10分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。7、认真记录患者抢救过程。8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。发生护理不良事件

上报病房护士长上报护理部相关人员现场了解情况，并跟踪事件发展情况必要时上报分管院长向护理部主任汇报情况根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。做好病人及家属的安抚和沟通工作密切观察病情变化第15页,共48页，2024年2月25日，星期天护理不良事件的防范措施GrowthStartJump1

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提高对高危患者的观察能力加强安全教育，提高护理风险防范意识提高护理人员的业务素质和技术水平第16页,共48页，2024年2月25日，星期天护理不良事件的防范措施GrowthStartJump4

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建立不良事件主动上报激励机制根据工作量合理配置护理人力资源实施人性化的护理管理第17页,共48页，2024年2月25日，星期天加强安全教育，提高护理风险防范意识提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径.树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。第18页,共48页，2024年2月25日，星期天护理不良事件的相关防范措施

提高护理人员的业务素质和技术水平：1、主动学习与工作有关的法律法规2、严格执行护理人员执业规章制度及技术操作规程3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质4、强调新技术、新设备的全员操作培训、考核5、定期组织理论、操作考试，以老带新6、难度大、风险高的操作由资深护士完成第19页,共48页，2024年2月25日，星期天护理不良事件的相关防范措施提高对高危患者的观察能力：高度关注：危重、大手术、新入院、老年、小儿、心理障碍（重度烦躁，不明原因入睡困难）潜在医疗纠纷的患者重点观察：患者年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理，对高危人群，增加巡视频率第20页,共48页，2024年2月25日，星期天护理工作量受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季节性合理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次护理人员比例，做到老、中、青搭配。一依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的护理力量，各病区护士长进行弹性排班，确保护理安全。二根据工作量合理调配护理人力资源第21页,共48页，2024年2月25日，星期天建立不良事件自愿上报激励机制转变观念改变手段健全机制鼓励报告建立一套完整有效的自愿报告系统，及时发现整体系统中的安全隐患，加强患者安全管理。第22页,共48页，2024年2月25日，星期天护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证护理质量，确保患者生命安全的需要。护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理水平高低的准绳。实现护理安全“零缺陷”是护理质量管理持续改进永恒的主题。护理不良事件防范的重要性第23页,共48页，2024年2月25日，星期天护理人员在护理不良事件防范中的重要性

护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和为生命安全保驾护航的重任，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士的自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高自身整体素质，促进人类健康事业的发展。第24页,共48页，2024年2月25日，星期天护理不良事件案例一

病员,女，76岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后护士甲因有其他事情要执行，随交护士乙继续完成医嘱。第25页,共48页，2024年2月25日，星期天护理不良事件案例一

护理人员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素药物刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。第26页,共48页，2024年2月25日，星期天护理不良事件案例一又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理人员乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端2／3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下1／3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。第27页,共48页，2024年2月25日，星期天护理不良事件案例一后经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为：一级医疗责任事故第28页,共48页，2024年2月25日，星期天护理不良事件案例二

患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天上午9时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房33床患者的氨苄青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。此事件后经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为：一级医疗责任事故第29页,共48页，2024年2月25日，星期天发生在我院的严重护理不良事件

2012年发生一起重大护理不良事件，我院产科病区一新生儿意外窒息死亡，此事件的具体经过：2012年12月25号6：30分产科护士XX在给213床，住院号：99828，王莉产妇的新生儿测量体温时，发现新生儿体温不升，复测仍为不升。因新生儿与产妇同睡在一张床上，随即观察新生儿发现其无反应、立即抱起新生儿至产房并通知产科医师及麻醉科医生进行抢救，经全力抢救仍无效，宣布患儿因发生窒息意外，抢救无效于7：00时死亡。

此事件患者虽未与医院打官司，选择与医院协商解决，但医院为此付出巨大经济损失。第30页,共48页，2024年2月25日，星期天发生在我院的护理不良事件原因分析

新生儿意外窒息死亡原因其他原因管理因素行为因素认知因素安全防范意识差责任心缺失思想上未引起重视安全警示教育不足重点时段关注不够工作制度不健全未按分级护理要求巡视病房护士发现新生儿睡产妇身边预见性不足宣教、告知不到位患者自身安全意识欠乏第31页,共48页，2024年2月25日，星期天此护理不良事件整改措施

整改措施：一、从管理层面：1、加强护理人员的安全警示教育与培训，提升护理人员的安全防范意识，健全工作制度，各病区修订针对性的入院宣教告知书，并让患者或家属签字，（产科入院告知书中增加内容：请让婴儿睡在单独的婴儿床上，不要与产妇同睡一张床，以防发生窒息等意外）。2、经护士长会议讨论决定，制定病房巡视卡，挂在每个病房的门后，从2013年01月01日起实施，各班根据级别护理要求做好巡视并签名。3、各病区护士长加强督查，关注薄弱环节及重点时段的护理质量。第32页,共48页，2024年2月25日，星期天此护理不良事件整改措施

二、从行为和认知方面：1、提升护理人员的工作责任心，注重慎独精神的培养，严格执行分级护理工作制度，按患者护理级别要求做好巡视工作。2、加强学习应急预案，在发生紧急意外情况时能沉着、冷静处理，把不良后果降到最低。3、做好安全告知，明确告知产妇喂奶后必须把婴儿放在婴儿床上，以防发生窒息等意外事件，巡视过程中如发现婴儿和产妇同床必须予以分开。第33页,共48页，2024年2月25日，星期天此护理不良事件整改措施

三、其他方面：对产妇及家属进行安全告知，提升产妇和家属的安全防范意识，提高其依从性，使其自觉遵守医院的规章制度，执行入院告知中的内容。对此事件在全院范围内通报，起警示作用，对当事人扣发奖金并书面检讨，科室护士长扣发奖金。第34页,共48页，2024年2月25日，星期天护理不良事件案例

1330床病人月经期，护士未及时通知手术室取消手术，导致病人入手术室麻醉师发现才终止手术。（2013-03-07）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？

0级：事件在发生前被制止发生的原因是：入院评估不到位，与其他部门未及时沟通第35页,共48页，2024年2月25日，星期天护理不良事件案例

痔科一患者术后复查血脂、血糖，值班护士使用抗凝管去抽血，检验科发现标本不符合要求，通知科室重新抽血。（2013-03-07）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？

II级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理（患者重复穿刺痛苦）发生的原因是：年轻护士业务技能低下第36页,共48页，2024年2月25日，星期天护理不良事件案例

主班护士在抄写1010床医嘱5%GS250ml+疏血通8支，将疏血通错抄成银杏叶，中班摆药护士、第二天治疗班加药护士加药、更换补液实习护士均未查对出药液加错，导致给病人更换了错误的补液。（2013-3-13）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？

II级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理发生的原因是：三查七对制度执行不到位，未严格执行工作流程。第37页,共48页，2024年2月25日，星期天护理不良事件案例

1311床乳房癌术后全身转移导致下肢瘫痪，夜班护士未及时翻身，导致交班时发现病人尾骶部发后压疮。（2013-06-11）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？

III级：中度伤害，部分生命体征改变，需进一步临床观察及简单处理（清创、换药、光子理疗）发生的原因是：责任心缺失，缺乏慎独精神，未按病情要求进行翻身第38页,共48页，2024年2月25日，星期天护理不良事件案例

210床病人早晨抽取血标本后，抗凝管血液凝固不能及时检测，给患者重新抽取血标本。（2013-06-26）215床孕妇下午入院时抽取血标本后未及时送检，导致第二天重新给病人抽取血标本。（2013-4-25）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？

II级：轻微伤害，生命体征无改变（重复穿刺痛苦）发生的原因是：业务技能低下，责任心不强第39页,共48页，2024年2月25日，星期天护理不良事件案例

1342床病人预约肠镜后床位护士未告知医生，导致病人未做肠道准备，肠镜检查未能如期进行（2013-05-02）1028床病人医嘱明日胃镜检查，主班护士未将“明日胃镜登记在黑板上”夜班护士未告知病人明晨禁食，导致病人胃镜检查未能按期进行。（2013-05-24）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？

I级：事件发生并已执行，但未造成伤害发生的原因是：沟通不良、未规范执行医嘱、告知不到位第40页,共48页，2024年2月25日，星期天护理不良事件案例

1518床患者结肠息肉术后，行颈内静脉置管，夜班时患者烦燥不安，值班护士告知当班医生，未予镇静处理，患者凌晨5：00时意外拔除颈内深静脉导管。（2013-04-13）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？

II级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理发生的原因是：护士预见性差，防范措施不到位第41页,共48页，2024年2月25日，星期天护理不良事件案例

1518床患者结肠息肉术后，行颈内静脉置管，夜班时患者烦燥不安，值班护士告知当班医生，未予镇静处理，患者凌晨5：00时意外拔除颈内深静脉导管。（2013-04-13）此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？

II级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理发生的原