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文档简介

关于口腔病例书之常用简写名称2病历书写的重要性第2页,共17页，2024年2月25日，星期天3主诉2004家族史

一般资料及病史

既往史

常规资料

现病史

病例书写的内容第3页,共17页，2024年2月25日，星期天常规资料

青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人。由于长期生活环境不同，患者体质及对疾病的感受性也不同，例如藏族的患龋率较汉族低。又如牙骨质瘤常见于黑种人。有些疾病与职业有关，例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。

某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。姓名

年龄

性别

白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。是每位患者的就诊身份ClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddText民族

职业和劳动条件

出生地、成长地第4页,共17页，2024年2月25日，星期天主诉用患者的语言，简明扼要地记录。主诉的三要素：包括患病的部位，主要症状和持续时间。例如：“左上后牙遇冷热痛一周”，“左舌缘溃烂3个月余”。第5页,共17页，2024年2月25日，星期天现病史

现病史的询问应围绕主诉的内容展开。包括主要症状、体征、发病时间，诱发、加重或缓解病情的因素，以及是否做过治疗及其效果如何等。第6页,共17页，2024年2月25日，星期天患者因一月前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。第7页,共17页，2024年2月25日，星期天既往史

既往史应将有关的重要部分记录下来。例如：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等。第8页,共17页，2024年2月25日，星期天家族史

家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。

第9页,共17页，2024年2月25日，星期天口腔科常用英文缩写第10页,共17页，2024年2月25日，星期天口腔科常用英文缩写第11页,共17页，2024年2月25日，星期天口腔科常用英文缩写第12页,共17页，2024年2月25日，星期天牙体：1树脂充填CF银汞充填AF；玻璃离子充填GIC；窝沟封闭FS；临时充填TF；龋齿C；继发龋rC；牙齿磨耗ATT；牙齿断裂f/；楔状缺损WSD外科残根RE；阻生牙IP；缺失牙X；拔牙EXT；拆线RS；种植IMPLANT牙体预备PZ；取模IMP;烤瓷冠MB；烤瓷固定桥MBBr；固定桥Br；金属冠Cr；树脂冠RC；根桩PO；临时冠TEK（TC）；嵌体IN；高嵌体ON;崩瓷Pf；牙冠边缘渗漏ML；永久固定SET；重新固定re-SET第13页,共17页，2024年2月25日，星期天病例书写范本第14页,共17页，2024年2月25日，星期天慢性牙髓炎第15页,共17页，2024年2月25日，星期天边缘性牙龈炎第

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