急诊社区获得性肺炎治疗策略

关于急诊社区获得性肺炎治疗策略社区获得性肺炎（CAP）

社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)：

指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎第2页,共53页，2024年2月25日，星期天CAP发生率及预后社区获得性肺炎（Community-acquiredpneumonia，CAP）居世界人口死亡的第六位，是感染性疾病的首位病因美国每年有560万人患CAP，用于CAP的直接医疗费用每年高达84亿美元我国每年有肺炎患者250万人，死亡12.5万人我国人口十大死因统计显示，呼吸系统疾病在城市死亡中居第四位，农村中居第一位〔1〕AmThoracSociety.AmJRespirGritCareMed.2001,163;1730-1754

第3页,共53页，2024年2月25日，星期天CAP在急诊占重要地位CAP通常急诊科CAP是急诊最为常见的感染性疾病之一急诊70%的患者需抗感染治疗1呼吸道感染在急诊各系统感染中最为常见2感染多为社区获得性首诊1、ChinJNosocomial2007,17(7):869-8712、李超乾，急诊领域的抗生素合理应用，内科，2007；2（4）：483－485第4页,共53页，2024年2月25日，星期天CAP临床诊断面临的问题由于人口老龄化、病原体演变、抗生素使用，CAP致病原发生改变缺乏特异性的临床病原学诊断方法不同致病菌引起的CAP临床表现没有明显差异，需要提高临床诊断水平FangG-Detal:Medicine1990;69:307-316第5页,共53页，2024年2月25日，星期天CAP病原学构成

(%)美国1

日本2

阿根廷3

瑞典4以色列5泰国6

CasesNo. 2776 200 343 395 346 147

肺炎链球菌 12.6 21 10.2 16.5 43 22

肺炎支原体 12.5 9.5 5.5 3 29 7

肺炎衣原体 8.9 7.5 3.5 4 18 16

流感嗜血杆菌 6.6 11 5 3 5.5 3

金黄色葡萄球菌

3.4 5.0 2 2 3

军团菌 3.0 1.0 1 4.3 16 5

革兰阴性杆菌 4.5 4.5 4 3.3 12

病毒 12.7 3 7 9.9 10 -

结核菌 1.4 4.9 2 - 2 -

混合感染- 4 6 10 39 6 1Marstonetal,ArchIntMed,1997;2Miyashitaetal,Chest,2001;3LunaetalChest,2000;4Ruiz,AmJRespirCritCare,1999;5Thorax,19966WattanathumA,etal.Chest,2003.第6页,共53页，2024年2月25日，星期天刘又宁，陈民钧等，2006，中华结核呼吸杂志2003年12月-2004年10月，610例成人CAP，12家医院我国CAP病原学构成第7页,共53页，2024年2月25日，星期天青霉素中介青霉素耐药耐药率（%）N=214N=564N=410我国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势

王辉等，中华结核和呼吸杂志2004年3月第27卷第3期，155-160第8页,共53页，2024年2月25日，星期天与β-内酰胺类的交叉耐药抗菌素

PSSP（N=213）

PISP（N=96）PRSP(N=102)

R% R%

R%青霉素 0 0 100 阿莫西林/克拉维酸0 0 6.9* 头孢克罗 14.6 81.488.2 头孢丙烯 1.4 77.3 88 头孢曲松 0 5.2 23.5 阿奇霉素 86.3 91.8 99 左氧氟沙星 0 2.1 0 莫西沙星 0 00

PSSP:青霉素敏感肺炎链球菌;PISP:青霉素中介肺炎链球菌;PRSP：青霉素耐药肺炎链球菌

王辉,等.未发表资料第9页,共53页，2024年2月25日，星期天非典型病原体检出率增加门诊肺炎支原体血清学检测阳性率13％～37％肺炎衣原体17％军团菌0.3％～13.0％住院较门诊更常见，可高达40％～60％常与细菌性病原体构成混合感染1.何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-113何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-113第10页,共53页，2024年2月25日，星期天2007年关于CAP管理的IDSA/ATS共识指南

2007年3月1日ClinicalInfectiousDisease杂志IDSA：美国感染病学会ATS：美国胸科学会CAP：社区获得性肺炎第11页,共53页，2024年2月25日，星期天

IDSA/ATS指南背景

IDSA出版CAP指南和ATS出版的指南，被最多引用的指南中的2个。避免2个指南不同所致的混淆，IDSA和ATS成立了联合专家委员会，制定统一的指南。ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72第12页,共53页，2024年2月25日，星期天

IDSA/ATS2007CAP治疗门诊病人

既往健康 阿奇霉素（推荐度强；1级证据） 无DRSP危险因素: 多西环素（推荐度弱；3级证据） 有基础疾病或 呼吸氟喹诺酮类;近3月用抗生素*: β-内酰胺类**联合大环内酯类;

按‘以往抗菌药物使用情况’选择不同类别的药物**阿莫西林1gtid;阿莫西林/克拉维酸2gbid;另可选:头孢曲松,头孢泊肟,头孢呋辛ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72第13页,共53页，2024年2月25日，星期天

IDSA/ATS2007CAP治疗住院病人——ICU病房

β内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮（推荐度强） 假单胞菌感染： β内酰胺类**联合环丙或左氧

β内酰胺类**联合氨基糖苷和阿奇霉素

β内酰胺类**联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮 CA-MRSA感染： 加用万古霉素或利奈唑胺

*头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦**抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72第14页,共53页，2024年2月25日，星期天首剂给药时间考虑急诊收治病人，应在急诊给予首剂抗生素ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72第15页,共53页，2024年2月25日，星期天静脉/口服的序贯

血流动力学稳定病情明确好转能口服且胃肠道功能正常静脉转口服最好为同类药物第16页,共53页，2024年2月25日，星期天

抗菌素疗程

抗菌素治疗至少5天体温正常48-72小时各项指标基本回复正常（下表）增加疗程对治疗意义不大第17页,共53页，2024年2月25日，星期天老年CAP的诊治第18页,共53页，2024年2月25日，星期天老年CAP流行病学65岁以上的CAP目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口的10%以上，按照国际标准，我国已经进入老龄社会老年CAP患者病死率为15%~35%高龄是住院死亡的独立危险因素男性多于女性预后不佳，较多患者需进入ICU治疗，平均住院时间延长第19页,共53页，2024年2月25日，星期天老年CAP的临床特点(1)基础疾病多COPD、慢性心衰、糖尿病、脑血管疾病等起病隐匿表现为非特异性的健康状态恶化常以”老年人公式”出现早期表现为呼吸增快、心动过速第20页,共53页，2024年2月25日，星期天老年CAP的临床特点(2)临床表现常不典型患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊乱，典型表现可能被疏忽40%~60%的患者可有发热，但多不伴寒战等症状严重的大脑功能紊乱第21页,共53页，2024年2月25日，星期天老年CAP常见病原菌

肺炎链球菌常见，金黄色葡萄球菌增多10.5%5.2%4.2%3.9%0.6%老年CAP常见病原菌SaldiasPenafielFetal.ArchBronconeumol.2003Aug;39(8):333-40.

第22页,共53页，2024年2月25日，星期天老年CAP常见病原菌

非典型病原菌增多非典型病原菌(如肺炎衣原体、肺炎支原体及嗜肺军团菌)的数目在增多血清学检查发现非典型病原菌占了20%，而革兰氏阴性杆菌只占12%西班牙报道非典型病原体甚至高达32%

第23页,共53页，2024年2月25日，星期天老年CAP的特殊危险因素老年CAP多合并吸入因素60%以上存在误吸通常不伴有任何症状一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危险因素

吞咽障碍及误吸并不是肺炎链球菌肺炎高危险因素治疗老年CAP时应对老年患者进行吞咽障碍的筛选，及早发现有无存在着误吸的可能

NAKAGAWA,T,etal.JournalofInternalMedicine.2000February;247(2):255-259第24页,共53页，2024年2月25日，星期天吞咽障碍发生率中风是最主要的神经原性吞咽困难原因约51-73%中风患者有吞咽困难，是肺炎最显著的危险因素中风患者中34%是因肺炎引起的死亡，是中风后第一个月第三高的死亡原因第25页,共53页，2024年2月25日，星期天伴有吞咽障碍的症状与体征口或咽吞咽障碍吞咽时咳嗽或呛咳开始吞咽困难食物粘在喉咙流口水不明原因体重减轻声音变化(wetvoice)鼻反流食道性吞咽障碍食物粘在胸腔或咽喉感口或咽反流饮食习惯改变复发性肺炎第26页,共53页，2024年2月25日，星期天吸入性肺炎流行病学15%到23%的CAP是AP病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因老年人发病率高敬老院中AP比例高值得引起老龄化社会的关注MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671第27页,共53页，2024年2月25日，星期天老年CAP的诊断第28页,共53页，2024年2月25日，星期天新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和（或）湿性啰音WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液CAP的临床诊断依据第29页,共53页，2024年2月25日，星期天以上1~4项中任何一款加第5项并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等可建立临床诊断CAP的临床诊断依据第30页,共53页，2024年2月25日，星期天吸入性肺炎当前的误区“不知道吸入性肺炎很常见”不能鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺炎倾向于认为所有误吸的肺部并发症都是感染性的无法识别吸入性感染性肺炎的病原谱误解必须目睹误吸才能建立诊断后4条引自MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671第31页,共53页，2024年2月25日，星期天老年CAP的治疗策略一旦呼吸道感染发生，快速诊断和立即给与合适的经验治疗，可以降低病死率和缩短住院时间应根据当地病原菌的耐药性及有效性选择抗菌药，以确保覆盖到DRSP如有误吸因素，要考虑到厌氧菌感染的可能依据近几年来老年CAP的发展变化，除了十分严重的患者均可采用经验治疗老年患者多合并基础疾病，药物治疗选择时要充分考虑药物的安全性因素第32页,共53页，2024年2月25日，星期天老年肺炎合并吞咽障碍的治疗老年肺炎的治疗吞咽障碍的治疗第33页,共53页，2024年2月25日，星期天最近住过院或已住护理院的老年CAP的治疗易发生以下严重肺部感染:

多重耐药金黄色葡萄球菌多重耐药肺炎链球菌G-杆菌包括铜绿假单胞菌常并发厌氧菌参与的吸入性肺炎抗菌药的选择与吸入发生环境和患者健康状态有关需选择覆盖G-杆菌和厌氧菌的抗生素

第34页,共53页，2024年2月25日，星期天老年CAP的治疗策略近年来许多研究认为单用一种新喹诺酮抗生素如莫西沙星等同或优于β-内酰胺联合大环内酯的治疗提高临床疗效缩短住院时间改善预后第35页,共53页，2024年2月25日，星期天老年CAP的治疗策略对于能够在门诊或社区进行治疗的患者使用新喹诺酮类抗菌药有助于达到该目标生物利用度高，门诊病人可以口服治疗，避免住院药物易于吸收、生物利用度好，适用于序贯治疗，缩短住院时间并减少医疗费用第36页,共53页，2024年2月25日，星期天老年吞咽障碍治疗策略直接治疗针对食物间接治疗针对无食团的锻炼直接技术改变食物成分间接技术刺激口咽结构并采用行为技术如体位改变或吞咽训练第37页,共53页，2024年2月25日，星期天误吸的预防和治疗短期管饲口腔清洁药物治疗增加咳嗽和吞咽的感觉：ACEI抑制P物质降解避免镇静剂大量误吸导致严重呼吸困难肺叶灌洗全肺灌洗第38页,共53页，2024年2月25日，星期天

CAPRIE（老年CAP的恢复）：

莫西沙星vs.左氧沙星的疗效与安全性AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.前瞻性、双盲、随机、控制研究平均年龄77.4岁静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧沙星序贯治疗7~14天第39页,共53页，2024年2月25日，星期天CAPRIE结果:

莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星

患者百分比(%)总体临床治愈率治疗第3~5天后临床症状消失AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.n=195n=199第40页,共53页，2024年2月25日，星期天CAPRIE结果:

莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星临床治愈率(%)轻中度CAP65~74岁CAPAnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.n=195n=199重度CAP>75岁CAP第41页,共53页，2024年2月25日，星期天

CAPRIE结论新喹诺酮类抗菌药的静脉/口服序贯治疗，对于住院老年CAP患者是安全有效的莫西沙星在治疗老年CAP时，症状及体征恢复速度比左氧沙星更快AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.第42页,共53页，2024年2月25日，星期天MAP研究概述一项多中心、前瞻性、随机非盲研究比较莫西沙星与氨苄西林/舒巴坦治疗肺脓肿和/或吸入性肺炎的疗效和安全性莫西沙星组莫西沙星400mg静脉，每天一次6天后可转为莫西沙星400mg口服，每天一次氨苄西林/舒巴坦组氨苄西林2g/舒巴坦1g静脉，每天三次

6天后可转为氨苄西林/舒巴坦750mg，口服每天两次BAY12-8039/10381(MAP)Meeting,10November,2004,Elberfeld第43页,共53页，2024年2月25日，星期天

MAP研究结果BAY12-8039/10381(MAP)Meeting,10November,2004,Elberfeld第44页,共53页，2024年2月25日，星期天莫西沙星-老年CAP的合适之选抗革兰阳性球菌活性明显增强对肺炎链球菌：莫西沙星＝曲伐沙星＞加替沙星＝斯帕沙星＞左氧氟沙星＞环丙沙星

抗非典型病原体活性显著增强（包括沙眼衣原体、解脲脲支原体等）显著增强抗厌氧菌活性对脆弱拟杆菌：莫西沙星＝加替沙星＞吉米沙星＝斯帕沙星＞左氧氟沙星＞格