慢性肾衰的钙磷代谢紊乱及肾性骨病

关于慢性肾衰的钙磷代谢紊乱及肾性骨病钙磷代谢紊乱及骨病是慢性肾衰的重要并发症之一，它可发生在其早期，并贯穿在进行性肾功能丧失的过程中。第2页,共67页，2024年2月25日，星期天大量证据表明钙磷代谢紊乱甲旁亢血管钙化心血管事件患病率病死率第3页,共67页，2024年2月25日，星期天何时开始钙磷代谢和骨病的评价？评价指标？目标值？第4页,共67页，2024年2月25日，星期天CKD(Chronickidneydisease)定义1.肾损害（结构或功能异常）≥3个月，伴或不伴GFR降低2.GFR<60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害第5页,共67页，2024年2月25日，星期天CKD分期分期GFR（ml/min/1.73m2）1期≥902期60~893期30~594期15~295期＜15第6页,共67页，2024年2月25日，星期天何时开始评价美国K/DOQI关于慢性肾脏病临床实践指南建议：当GFR<60ml/min/1.73m2（3期）时应该进行有关钙磷代谢及骨病的评价，如存在钙磷代谢紊乱及骨病的应进行治疗。

第7页,共67页，2024年2月25日，星期天评价指标双环四环素标记骨活检是慢性肾病时骨病诊断的金标准，但临床常规诊疗中，骨活检不易操作，亦不是必须的检查

常用的生化检测指标是血清Ca、P、Ca×P、AKP和iPTH水平第8页,共67页，2024年2月25日，星期天Ca、P目标分期CaP15~59(3、4期)正常范围正常范围<15(5期)正常范围低限<1.78(5.5)第9页,共67页，2024年2月25日，星期天Ca×P目标值Ca×P<55(4.52)第10页,共67页，2024年2月25日，星期天iPTH目标值研究表明，CRF患者要维持正常的骨转化与代谢需要比正常人高的PTH水平

第11页,共67页，2024年2月25日，星期天2004年中华肾脏病学会指南建议：分期iPTH(pg/ml)30~59（3期）35~7015~29（4期）70~110<15(5期)150~300第12页,共67页，2024年2月25日，星期天肾性骨病定义慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢的异常称之为肾性骨病，又称为肾性骨营养不良（RenalOsteodystrophy,ROD）

第13页,共67页，2024年2月25日，星期天ROD分类高转运性骨病低转运性骨病混合性骨病第14页,共67页，2024年2月25日，星期天高转运性骨病

（SHPT）第15页,共67页，2024年2月25日，星期天发病机制高血磷甲旁腺增生PTH合成低血钙PTH分泌甲旁腺增生1，25（OH）2D3合成作用PTH分泌钙调定点上移PTH抑制

甲旁亢第16页,共67页，2024年2月25日，星期天组织病理学异常的骨重塑第17页,共67页，2024年2月25日，星期天骨重塑骨的吸收破骨细胞增生、活化吸收骨组织，形成空腔离开骨表面，释放钙磷纤维组织增生骨的形成成骨细胞增生、聚集填充空腔胶原组织、骨样组织增生骨矿化、形成新骨第18页,共67页，2024年2月25日，星期天组织病理学成骨细胞受体破骨细胞数量活性骨吸收增加空腔形成纤维组织增生新骨形成增加纤维囊性骨炎继发性甲旁亢性骨病PTH第19页,共67页，2024年2月25日，星期天临床表现常见有骨痛、关节不适和搔痒当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬另外：SHPT还可导致皮肤瘙痒、肌腱断裂、贫血、N炎、脑病、心血管损害第20页,共67页，2024年2月25日，星期天实验室检查血钙或正常血磷PTHAKP第21页,共67页，2024年2月25日，星期天治疗目标抑制PTH的分泌、合成及甲状旁腺的增生第22页,共67页，2024年2月25日，星期天治疗措施积极控制高血磷调整血钙水平的正常化活性VD制剂的应用寻求新型的VD类似物CaR激动剂的研制第23页,共67页，2024年2月25日，星期天积极控制高血磷重要性：

1.高血磷是引起与加重SHPT的重要原因

2.纠正高血磷是VD治疗的前提

3.高血磷是引起异位钙化的重要因素

4.高血磷是CKD心血管并发症与死亡率上升的危险因子第24页,共67页，2024年2月25日，星期天一般治疗控制磷的摄入，每日800～1000mg高磷食物：肉类、奶制品、果仁低磷食物：水果、蔬菜第25页,共67页，2024年2月25日，星期天药物治疗——磷结合剂含钙制剂：碳酸钙、醋酸钙确保合适的剂量（钙离子<1500mg）餐前或餐中服用第26页,共67页，2024年2月25日，星期天药物治疗——磷结合剂铝剂:如存在高钙血症或组织钙化，应短期使用（<4周）第27页,共67页，2024年2月25日，星期天药物治疗——磷结合剂开同＋低蛋白饮食五种酮酸均含钙盐，可结合磷必需氨基酸促进血磷进入细胞，酮酸抑制蛋白分解，从而抑制细胞内的磷释放，降低血磷用法：1Tab/5kg.d+0.5-0.6g/Kg.d第28页,共67页，2024年2月25日，星期天药物治疗——新型磷结合剂Renagel含阳离子的多聚体不含钙、铝不吸收入血第29页,共67页，2024年2月25日，星期天药物治疗——新型磷结合剂稳态多核氢氧化铁碳酸镧第30页,共67页，2024年2月25日，星期天其他降磷措施增加透析次数调整透析方式（HF、HDF）透析膜DEAE膜（二乙氨乙基膜）第31页,共67页，2024年2月25日，星期天调整血钙水平的正常化低血钙：可给钙盐或维生素D，但钙磷乘积应<55（4.52）高血钙：钙剂、VD、低钙透析液第32页,共67页，2024年2月25日，星期天活性VD制剂的应用作用机制：抑制甲状旁腺细胞的增殖，促进肠道钙的吸收，间接抑制PTH分泌。方法：静脉、口服第33页,共67页，2024年2月25日，星期天活性VD制剂的应用治疗前提：1.Ca<2.54（10.5）

2.P<1.78（5.5）

3.Ca×P<55（4.52)

第34页,共67页，2024年2月25日，星期天活性VD制剂的应用——小剂量疗法每日口服适应症：轻中度甲旁亢或维持治疗时用法：0.25～0.5ug/日QN第35页,共67页，2024年2月25日，星期天活性VD制剂的应用——冲击治疗适应症：中重度甲旁亢（>300）第36页,共67页，2024年2月25日，星期天活性VD制剂的应用——冲击疗法iPTHVD300~5001~2ug/次，Biw,QN500~10002~4ug/次，Biw,QN>10004~6ug/次，Biw,QN第37页,共67页，2024年2月25日，星期天活性VD制剂的应用重点——监测初治或冲击维持Ca、P2周4周iPTH4周3月AKP、A4周3月第38页,共67页，2024年2月25日，星期天活性VD制剂的副作用高钙血症异位钙化第39页,共67页，2024年2月25日，星期天新型的VD类似物22-氧杂骨化三醇帕立骨化醇度骨化醇优点:Ca、P影响小第40页,共67页，2024年2月25日，星期天CaR激动剂机制：增强CaR对细胞外钙的敏感度，从而在血钙稍低于正常时即可使受体活化、激活可降低PTH和钙磷乘积第41页,共67页，2024年2月25日，星期天甲状旁腺切除加自体前臂移植手术指征：1.高钙性SHPT2.SHPT合并广泛性骨外钙化3.严重骨病4.软组织、皮肤等缺血性损害、溃疡和坏死5.VD治疗无效第42页,共67页，2024年2月25日，星期天充分透析增加透析次数改变透析方式高通量透析器第43页,共67页，2024年2月25日，星期天纠正酸中毒CO2CP在≥22mmol/L第44页,共67页，2024年2月25日，星期天低转化性骨病第45页,共67页，2024年2月25日，星期天分类（组织形态学）骨软化（软骨病）骨再生不良（动力缺陷性骨病或无动力性骨病，aplasticbonedisease,ABD）共同特征：骨转化率和矿化率降低第46页,共67页，2024年2月25日，星期天实验室检查iPTH低/正常（<100pg/ml）第47页,共67页，2024年2月25日，星期天骨软化可能由于维生素D缺乏、磷不足或铝过量导致骨矿化障碍甚于骨形成障碍，导致组织学上主要表现为板层骨样组织堆积，而不能矿化为骨组织，骨形成率低于正常实验室检查:Ca正常，P，AKP、PTH治疗需视病因而定第48页,共67页，2024年2月25日，星期天骨再生不良（ABD）在铝中毒者，可能是骨软化早期病变特点：发病多为高龄（>50），糖尿病和腹透者比例高病因不清，可能与铝中毒（铝抑制成骨细胞增生、矿化，直接抑制PTH）或1，25（OH）2D3对PTH的过度抑制有关。第49页,共67页，2024年2月25日，星期天骨再生不良（ABD）病理学特征为所有骨细胞活性降低，成骨细胞、破骨细胞数减少，新骨形成减少第50页,共67页，2024年2月25日，星期天骨再生不良（ABD）骨矿化障碍与骨形成障碍相平行，故组织学上主要表现为骨组织减少，板层样骨组织覆盖面积不增加，骨形成率低于正常第51页,共67页，2024年2月25日，星期天骨再生不良（ABD）实验室检查血钙正常或升高，PTH降低或正常上海瑞金医院PTH<200,血Ca>10,ABD阳性预测价值60%PTH<150,血Ca>10,ABD阳性预测价值82%第52页,共67页，2024年2月25日，星期天骨再生不良（ABD）治疗原则为避免高血钙、转移性钙化治疗铝中毒、停VD、钙剂第53页,共67页，2024年2月25日，星期天混合性骨病第54页,共67页，2024年2月25日，星期天机制甲旁亢＋矿化缺陷第55页,共67页，2024年2月25日，星期天病因甲旁亢＋铝中毒第56页,共67页，2024年2月25日，星期天表现SHPT+骨软化第57页,共67页，2024年2月25日，星期天治疗甲旁亢铝中毒：去铁胺第58页,共67页，2024年2月25日，星期天其他铝性骨