经介入途径栓塞治疗精索静脉曲

关于经介入途径栓塞治疗精索静脉曲背景精索静脉曲张（Varicocele.vc）是男性常见病，发病率占男性的人口15%-30%;且就诊对象为男性青壮年，常已睾丸坠胀下腹及两大腿内侧胀痛不适为主诉，其次是在男性不育患者中体检时发现，其三在男性功能障碍筛查性激素发现睾酮底下，体检发现精索VC、睾丸体积小、质软，而拟诊为精索VC，并发睾丸萎缩、睾酮水平降低大多数病人是因阴囊坠胀感而发现此病，部分患者是由于不育体检发现;第2页,共32页，2024年2月25日，星期天诱发因素（一）解剖因素：精索VC多发左侧约占85%—90%，双侧占10%左侧精索静脉多发曲张与其特殊解剖特点相关；1、左精索内静脉以直角汇入左肾静脉，阻力较大且直径长较右侧长5—10cm,下端受乙状结肠压迫，影响回流。2、左肾静脉从肠系膜上A和腹主动脉形成的夹角（拟胡桃夹）中穿过，有些人夹角小或其内结缔组织脂肪较多，会同左静脉受压回流受阻，肾V压升高致精索V压升高发生扩张。3、精索静脉瓣膜缺如或功能不良，造成血液返流。结论：鉴于上述解剖因素是引起精索VC的重要原因，因此为栓塞治疗提供了病理生理基础。

第3页,共32页，2024年2月25日，星期天（二）从事长时间站立的工作，长期重体力活动和腹压增加的运动亦是促成VC的外部因素。第4页,共32页，2024年2月25日，星期天精索静脉曲张的危害（一）损害睾丸生精功能：尽管学术界目前仍存争议，且缺乏有力的询证医学证据，但通过临床学者们多年临床观察和追踪随访，特别是对术后病例的观察，精索静脉曲张损害生精功能的认识渐趋一致。精索VC影响睾丸生精功能的机理在于：1、睾丸局部温度升高：精索VC使静脉血回流不畅淤血，导致患者睾丸温度升高。据观察患者睾丸局部温度较健康上升0.6℃，而睾丸生精的适宜温度应较身体中心温度低1℃左右。2、毒素反流：精索VC的患者血睾酮水平降低，而儿茶酚胺、五羟色胺、前列腺素PGE和PGF含量增加引起睾丸血管过度收缩影响睾丸血供，睾丸组织纤维化，间质细胞变性，抑制雄性激素的合成，造成未成熟的精子过早脱落，同时干扰线粒体的正常供能，使精子发生中止于精母细胞阶段。第5页,共32页，2024年2月25日，星期天NO3、活性氧损害：研究发现精索VC患者睾丸中活性氧含量升高其升高程度与精索VC的级别相关，精索VC睾丸处于缺氧及致中毒状态，发生氧化应激反应产生能损伤细胞活性氧引起精子膜损害，导致精子形态改变以及功能异常。4、NO含量升高：近来临床研究发现精索VC患者，精索V中NO含量升高且NO含量越高精子密度、活动力越低表现为负相关，过量的NO能通过多种途径损害生精功能，可抑制三羧酸致循环中的乌头酸酶、NADPH脱氧酶，抑制能量的生成降低精子的活力，使前向快速运动的精子明显减少。5、对性激素的影响：精索VC可损害睾丸Leydig细胞（生精上皮细胞）和Setoly（基底细胞）细胞的功能，导致睾酮和抑制素生成异常，睾酮水平低下直接影响精子的生成和成熟。第6页,共32页，2024年2月25日，星期天（二）诱发和加重前列腺炎的临床症状

新近研究发现精索静脉丛和前列腺静脉丛存在交通支，前列腺静脉丛压力较精索V低，当精索V发生曲张和发生返流时精索V内的血液可逆流到压力较低的前列腺静脉丛，引起前列腺静脉回流不畅、充血、淤血，由于前列腺有较坚硬的包膜不易扩张减压，故引起类似前列腺炎充血的症状、会阴、小腹胀痛、下腰部胀痛的不适等，久之继发感染和组织学改变形成真正的前列腺炎，表现出更多的症状为排尿异常和性功能障碍；原有前列腺炎的患者为只想到治前列腺炎，而忽视了精索VC的影响会使前列腺炎久治不愈或反复发作。

（三）影响男子性功能

如前面介绍精索VC损害睾丸生精上皮细胞和基底细胞，直接影响睾丸的组织结构，不及时处理睾丸会变小、萎缩、纤维化，最后不仅没有生精功能而且内分泌功能亦散失，血睾酮水平降低造成男子性欲低下和性功能障碍。第7页,共32页，2024年2月25日，星期天

（四）“盆腔综合症样”疼痛不适精索静脉曲张还可引起两腹股沟部，一或两侧睾丸、下腹部、两大腿内侧及会阴部的胀痛、坠痛、隐痛等不适，且常有久坐、久站、重体力劳动后加重平卧后可缓解，困扰患者的正常工作和生活。第8页,共32页，2024年2月25日，星期天诊断物理诊断轻度：局部触不到曲张的静脉，但令患者屏气、增加腹压时可触及曲张的静脉；中度：正常立位可触及曲张的静脉，但外观正常；重度：在阴囊表面就可见曲张的静脉，触及可扪及软性蚯蚓团状肿块第9页,共32页，2024年2月25日，星期天诊断影像学诊断超声表现：Ⅰ度：Valsalva式呼吸时精索静脉内径<3mm；Ⅱ度：Valsalva式呼吸时内径≥ 3mm；Ⅲ度：正常呼吸时即可出现内径≥ 3mm。第10页,共32页，2024年2月25日，星期天诊断介入造影分级轻度：造影剂在精索内静脉内逆流达5cm以内；中度：造影剂逆流至第4-5腰椎以下水平；重度：造影剂逆流至阴囊内第11页,共32页，2024年2月25日，星期天介入造影分级轻度中度重度第12页,共32页，2024年2月25日，星期天诊断Bähren根据其造影侧支分布分5型：I型：仅有一条精索静脉主干，无迂曲，进人骨盆后可有分叉；II型：邻近肾静脉有两个开口；III型：精索静脉主干在高位发出一条分支；IV型：精索静脉与肾段静脉或腹膜后静脉之间有侧支血管形成(其中，如果精索静脉主干也关闭不全，称为Ⅳa型：主干瓣膜完整，曲张完全由侧支静脉关闭不全所致，称为Ⅳb型)；V型：肾静脉有双分支，有时形成一个环第13页,共32页，2024年2月25日，星期天BährenI型BährenIII型BährenII型第14页,共32页，2024年2月25日，星期天BährenIV型BährenV型第15页,共32页，2024年2月25日，星期天治疗方式经腹股沟、腹股沟下结扎手术及腹膜后高位结扎术腹腔镜手术经介入途径栓塞治疗第16页,共32页，2024年2月25日，星期天手术步骤1、患者常规仰卧、消毒、铺中。2、采用Seldinger技术经右股静脉穿刺成功后置入血管鞘。3再将AF或5FCobra导管通过血管鞘经右股静脉-右髂升静脉-右髂总静脉-下腔静脉-左肾静脉；或者进一步推送到左精索内静脉（约在L1椎体左横突上方）。4、用左肾静脉造影（导管夹在左肾下段处），观察精索静脉内有无造影剂返流及返流程度，静脉有无增粗迂曲、瓣膜有无缺如及功能不全，有无阴囊、睾丸静脉显影，有无造影剂排室延迟以确诊精索VC。第17页,共32页，2024年2月25日，星期天介入治疗采用Seldinger’s穿刺术穿刺右侧股静脉引入5F或6FC2Cobra导管至左肾静脉，将导管头置于肾静脉下极，嘱病人做valsalva式呼吸，同时注入造影剂行肾静脉造影将导管选择性插入精索静脉内，将导管尽可能置于血管远端，直到精索静脉内环水平以下，进行分段造影，以明确诊断嘱病人做valsalva式呼吸，同时推注无水酒精约2ml，然后造影，根据血流速度和反流程度决定是否需再注入无水酒精，如此反复，至无明显血流回流至精索静脉近端后停止推注无水酒精，一般注入总量在5～8ml为宜再经导管置入适当直径（4～6mm）的弹簧钢圈，远端置于腹股沟内环水平，近段置于精索静脉开口5cm处。复查造影第18页,共32页，2024年2月25日，星期天介入治疗第19页,共32页，2024年2月25日，星期天操作要点肾静脉下极造影，排除侧支循环，防止漏栓第20页,共32页，2024年2月25日，星期天操作要点分段造影了解精索静脉分支情况，以求全面封堵第21页,共32页，2024年2月25日，星期天操作要点要进行双侧造影，确保对侧无病变，否则需栓塞双侧第22页,共32页，2024年2月25日，星期天操作要点团注无水酒精，使静脉局部达到高浓度状态，局部损伤血管促血栓形成，同时避免损伤远端静脉丛；为避免并发症导管头放置尽量要远离开口处，防止反流导致肾静脉损伤，且在推注无水酒精时嘱病人做Valsalva式呼吸，同时按住腹股沟内环，防止高浓度无水酒精损伤阴囊蔓状静脉丛；静脉壁薄，容易损伤，操作要轻柔。第23页,共32页，2024年2月25日，星期天栓塞材料选择用于精索静脉的栓塞材料：十四烷硫酸钠泡沫材料（国外多用）、无水酒精、5%鱼甘油酸钠、氰基丙烯酸正丁酯、弹簧钢圈。本组病例选择无水酒精+弹簧钢圈原因有：无水酒精是液体栓塞剂，具有很好的流动性，可以破坏细小的分支血管，使侧支得以栓塞，降低因侧支循环导致的复发；弹簧钢圈为固体栓塞剂，可以停留在栓塞血管的靶位点，阻塞血管形成血栓。二者结合就可以形成“三明治”结构的栓塞体，即远端弹簧钢圈，中间无水酒精破坏区域形成长铸型血栓，近段再放置弹簧钢圈。第24页,共32页，2024年2月25日，星期天并发症精索静脉曲张的常规外科手术并发症：包括有阴囊水肿和睾丸鞘膜积液、血肿形成、血管神经损伤、复发等，以阴囊水肿和睾丸鞘膜积液最为常见,发生率在3%～40%之间其原因可能为术中损伤淋巴管或术后局部水肿压迫导致淋巴回流受阻。第25页,共32页，2024年2月25日，星期天并发症介入栓塞并发症：阴囊区隐痛，可能为推注无水酒精时按压腹股沟内环用力不足，导致少量高浓度无水酒精损伤睾丸蔓状静脉丛；腰背部不适感，可能为无水酒精损伤精索静脉所致疼痛，予以对症处理后可自行缓解；我们遇到一例患者诉有胸痛，胸片示：左侧肋膈角变浅，考虑为精索静脉内血栓脱落导致肺栓塞，予以抗凝等对症处理后缓解。第26页,共32页，2024年2月25日，星期天疗效精索静脉曲张栓塞文献报道其技术成功率为52%～100%，多在90%左右。术后24小时阴囊坠胀感明显缓解，大部分患者该症状消失，1月后曲张静脉团明显缩小至消失。术后发育不良的睾丸可继续发育，并且精液质量可以得到改善。研究显示栓塞治疗后，精子活力和精子形态这两个反应精液质量的参数明显升高。但在是否能够提高栓塞术后的妊娠率上文献报道结论不一，早期研究多报道能搞提高妊娠率；最近Cochrane数据库系统性回顾研究未能发现二者之间存在相关性的证据，对于低生育力夫妇经精索静脉曲张修复术后，其怀孕概率并未超过其对照组

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第27页,共32页，2024年2月25日，星期天疗效：患者张行19岁栓塞前造影6个月后复查栓塞后造影精索静脉弹簧圈弹簧圈第28页,共32页，2024年2月25日，星期天复发无论何种途径治疗精索静脉曲张都存在复发的问题。这与该血管本身解剖特点有关，多分支型在栓塞或外科手术时不能完全阻断是其复发的主要原因。因此在治疗过程中需多方位造影，明确解剖结构，有无分支或异常侧支循环，并加以治疗。在栓塞时增加栓塞血管的长度，以堵塞潜在细小分支血管的入口。第29页,共32页，2024年2月25日，星期天介入栓塞治疗的优势可明显改善症状，术后不良反应轻，并发症少；创伤小，恢复快，国外有同行把该治疗作为门诊手术，这样可以节约患者大量时间；如果是双