无创治疗呼吸衰竭

关于无创治疗呼吸衰竭COPD的定义慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种可以预防、可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点。气流受限通常是进行性发展和伴有肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应。第2页,共67页，2024年2月25日，星期天COPD病理学特点

气道炎症粘膜纤毛功能障碍气道阻塞气道结构改变增加炎症细胞数量/活性:-中性粒细胞,-巨噬细胞,-CD8+淋巴细胞提高IL-8,TNF,LTB4蛋白酶/抗蛋白酶失衡粘膜水肿肺泡破坏上皮增生腺体过度增大杯状细胞变形气道纤维化粘液过度分泌粘液粘性增加减少纤毛转运粘膜损伤平滑肌收缩增加胆碱能释放支气管

高反应性?弹性收缩降低

第3页,共67页，2024年2月25日，星期天痉挛粘膜水肿分泌物过多花生米→肺气肿肺泡挤压COPD导致呼吸衰竭的病理生理基础第4页,共67页，2024年2月25日，星期天COPD的力学特点气道阻力(Raw)与呼吸功(WOB)的关系: Raw=△P/f

Raw↑→→WOB↑(气道阻力增加是导致呼吸功增 ↓加的最主要原因) ↓ 肺通气不足→→CO2不能充分排出体外

气道阻力是影响通气及氧合的因素

：

Raw↑→→WOB↑→→病人通气及氧合发生变化 如果气道高阻力长时间得不到解决则导致呼吸肌肉疲 劳；最终通气衰竭、氧合衰竭。层流R=

P/flow=8

l/

r4第5页,共67页，2024年2月25日，星期天P－V曲线FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPiP－V曲线第6页,共67页，2024年2月25日，星期天陡直段的特性压力和容积的变化呈线性关系容积显著增大、压力轻度升高人工气道机械通气气压伤发生的机会少对循环功能的抑制轻呼吸做功少面罩机械通气动态死腔小漏气少胃涨气的机会少陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量是自主呼吸和机械通气的适宜部位第7页,共67页，2024年2月25日，星期天高位平坦段的特性压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系容积轻度升高、压力显著增大人工气道机械通气气压伤发生的机会显著最多对循环功能的抑制作用显著增强呼吸做功显著增加面罩机械通气动态死腔大漏气多胃涨气的机会多避免在此位置进行机械通气第8页,共67页，2024年2月25日，星期天COPD呼吸衰竭患者陡直段的容积TLC=5500mlFRC>5500×67%>3700mlUIP=5000mlUIP-FRC<1300ml重者仅300~400ml第9页,共67页，2024年2月25日，星期天COPD患者PEEPi形成的机理管腔狭窄、气道阻力增大，肺内气体排出延缓；肺实质广泛破坏，肺弹性回缩力下降，呼出气流驱动压降低，两因素导致动态肺过度充气（DPH)。DPH时呼气末肺泡内残留气体过多，呼气末肺泡内正压，称为内源性呼气末正压（PEEPi）。

PEEPi增大了吸气负荷；DPH时膈肌低平，收缩能力下降，均导致呼吸肌疲劳。第10页,共67页，2024年2月25日，星期天PEEPi的产生机制和处理

气道陷闭气道阻塞下游气道等压点上游气道肺泡下游气道阻塞区上游气道肺泡PEEPi=10PEEPi=10COPD缓解期２.４±１.６cmH2O;发作期４－８.９±７.１３cmH2O第11页,共67页，2024年2月25日，星期天COPD呼吸衰竭急性发作期机械通气原则两段一点陡直段容积显著减少重症患者多小至300～400ml初始通气小VT或低压力、适当增快RR控制高压FRC下降后逐渐变深、变慢FRC位置出现PEEPi初始-改善呼吸形式稳定-PEEP对抗PEEPi的50~85%第12页,共67页，2024年2月25日，星期天无创通气治疗NPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩等无创方式与呼吸机相连进行正压辅助通气。（1）NPPV由于“无创”的特点使机械通气的“早期应用”成为可能；（2）NPPV减少了气管插管或气管切开的使用，从而减少人工气道的并发症；（3）NPPV在单纯氧疗与有创通气之间，提供了“过渡性”的辅助通气选择：在决策是否应用有创通气有困难时，可尝试NPPV治疗；在撤机过程是，NPPV可以作为一种“桥梁”或“降低强度”的辅助通气方法，有助于成功撤机；（4）NPPV作为一种短时或间歇的辅助通气方法扩展了机械通气的应用领域，如辅助进行纤维支气管镜检查、长期家庭应用、康复治疗、插管前准备等，第13页,共67页，2024年2月25日，星期天NPPV在AECOPD中的应用NPPV在AECOPD中的应用已经有近20年的历史，文献报道较多。多项RCT及荟萃分析结果均显示，与常规治疗相比，NPPV用于AECOPD的成功率可达80%～85%。有效的NPPV治疗可在短时间内（通常为1～2h）使PaCO2降低、pH值增高，呼吸困难减轻和生命体征稳定（即时效应）；长时间（数天～数周）应用可降低气管插管率，缩短住院时间和降低住院病死率（总体治疗效应）。第14页,共67页，2024年2月25日，星期天肺心病呼吸衰竭死亡率

60-80年代气管切开+MV65%“七五”期间鼻插管+MV25%“八五”期间面罩+MV21%

1999-2000

面罩MV完善期15%第15页,共67页，2024年2月25日，星期天AECOPD病例选择临床上对如何选择合适的AECOPD患者接受NPPV治疗仍然缺乏统一的标准。目前多采用动脉血pH值对患者进行分层，分为轻度呼吸性酸中毒（pH值≥7.35）、中度呼吸性酸中毒（pH值为7.25～7.35）和重度呼吸性酸中毒（pH值＜7.25）。对中度呼吸性酸中毒的AECOPD患者临床应用NPPV的研究依据最为充分，可以改善呼吸困难，改善通气和气体交换，降低气管插管率，降低病死率并缩短住院时间。第16页,共67页，2024年2月25日，星期天轻度呼吸性酸中毒的AECOPD患者是否使用NPPV还存在争论。而严重呼吸性酸中毒者NPPV治疗的失败率和病死率较高。需要注意的是，此类患者进行NPPV治疗时需要对患者的总体状况进行评估，权衡利弊，并应在具有良好监护条件的ICU内“一对一”进行，一旦无效应及时改为有创通气。目前的研究结果不支持有意识障碍的AECOPD患者使用NPPV治疗。然而，如果患者的意识改变与CO2潴留有关，NPPV治疗后意识显著改善，可以继续NPPV。第17页,共67页，2024年2月25日，星期天当没有有创通气条件或患者/家属拒绝有创通气时，NPPV可作为替代治疗，文献报道其成功率约为60%～70。但此种情况必须在患者及家属同意和理解的前提下，以及在一对一密切监护下进行。第18页,共67页，2024年2月25日，星期天稳定期COPD的NPPV治疗COPD的基本病理生理改变是气道阻力增大、气流受限和过度充气，导致呼吸做功增加和呼吸动力的下降，呼吸肌易疲劳。另外，当存在慢性CO2潴留时，呼吸中枢对CO2刺激反应下降。基于以上理论，NPPV可以使严重COPD患者慢性疲劳的呼吸肌得到休息，改善肺功能和气体交换。而且夜间NPPV可改善夜间低通气，改善睡眠质量，使呼吸中枢CO2调定点下调，最终改善白天气体交换和生活质量。第19页,共67页，2024年2月25日，星期天稳定期COPD患者应用NPPV的指征在美国的指南：（1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；（2）气体交换异常：PaCO2≥55mmHg或在低流量给氧情况下PaCO2为50～55mmHg，伴有夜间SaO2＜88%的累计时间占监测时间的10%以上；（3）对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。通常治疗2个月后重新评价，如果依从性好（＞4h/d）且治疗有效继续应用。第20页,共67页，2024年2月25日，星期天NPPV辅助撤机有创通气患者早日撤机，对减少人工气道和呼吸机相关的并发症（呼吸机相关性肺炎等）具有重要意义。常规的撤机过程是从有创通气过渡到单纯氧疗。NPPV作为过渡性或降低强度的辅助通气方法，可帮助实现提早撤机拔管并减少撤机失败率。由于撤机拔管的指征并没有公认的统一标准，需要综合考虑患者的总体健康状况、意识状态、肺部感染情况、痰液清除能力、气道保护能力和呼吸功能等因素。NPPV为辅助撤机提供了新的选择。我国的多中心随机前瞻对照研究结果显示，以肺部感染控制窗为切换点进行有创与无创序贯机械通气治疗策略，使有创通气时间明显缩短，住ICU时间减少，呼吸机相关性肺炎发生率明显下降，病死率降低。第21页,共67页，2024年2月25日，星期天动态决策应用NPPV和有创通气策略图

第22页,共67页，2024年2月25日，星期天NPPV的禁忌证

1．心跳或呼吸停止；2．自主呼吸微弱、昏迷；3．误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差；4．合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）；5．未引流的气胸；6．颈部和面部创伤、烧伤及畸形；7．近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术；8．上呼吸道梗阻；9．明显不合作或极度紧张；10．严重低氧血症（PaO2＜45mmHg）、严重酸中毒（pH值≤7.20）；11．严重感染；12．气道分泌物或排痰障碍第23页,共67页，2024年2月25日，星期天NPPV的基本操作程序

1．患者的评估：适应证和禁忌证2．选择治疗场所和监护的强度3．患者的教育4．患者的体位：常用半卧位（30～45度）5．选择和试佩戴合适的连接器6．选择呼吸机7．开动呼吸机、参数的初始化和连接患者8．逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）9．密切的监护（漏气、咳痰等）10．治疗1～4h后评估疗效11．决定治疗的时间和疗程12．监控和防治并发症和不良反应13．辅助治疗（湿化，雾化等）第24页,共67页，2024年2月25日，星期天（一）患者的教育与插管通气不同，NPPV需要患者的合作，强调患者的舒适感，对患者的教育可以消除恐惧，争取配合，提高依从性，也有利于提高患者的应急能力。在紧急情况下（如咳嗽、咳痰或呕吐时）患者能够迅速拆除连接，提高安全性。教育的内容包括：讲述治疗的作用和目的（|缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状；NPPV治理过程中可能出现的问题及相应措施，如鼻/面罩可能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）出现不适及时通知医务人员等。第25页,共67页，2024年2月25日，星期天（二）连接方法的选择由于不同患者的脸型和对连接方法的偏好不一样，应提供不同大小和形状的连接器供患者试用。通常轻症患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或无牙齿的患者口腔支撑能力较差，主张用口鼻面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响，建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予CPAP4～5cmH2O），摆好位置并调节好头带松紧度后，再连接呼吸机管道，避免在较高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不适。第26页,共67页，2024年2月25日，星期天具体步骤如下（1）协助患者摆好体位，选择好给氧的通路；（2）选择适合患者脸型的罩，将罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持罩，用头带将罩固定；（3）调整好罩的位置和固定带的松紧度，要求头带下可插入1或2根手指，使之佩戴舒适，漏气量最小。对于自理能力较强的患者，应鼓励患者自己掌握佩戴和拆除的方法。第27页,共67页，2024年2月25日，星期天鼻/面罩选择鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加温、加湿作用保留开口死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人鼻道阻力>5cmH2O/L/S

漏气少不能开口，必要时需加胃管夜眠时第28页,共67页，2024年2月25日，星期天第29页,共67页，2024年2月25日，星期天（三）通气参数的初始化和适应性调节参数的初始化是指刚开始治疗时设置的参数。由于患者从完全的自主呼吸过渡到正压通气，需要有一个适应的过程，因此，通常给予比较低的吸气压力。调节过程是指当患者逐渐适应正压通气后，需要逐渐增加吸气的压力，以保证辅助通气的效果。此程序有利于提高舒适性和依从性以及保证足够的辅助通气效果。具体方法：从CPAP（4～5cmH2O）或低压力水平（吸气压：6～8cmH2O、呼气压：4cmH2O）开始，经过2～20min逐渐增加到合适的治疗水平。当然，整个NPPV治疗过程还需要根据患者病情的变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。第30页,共67页，2024年2月25日，星期天通气模式选择压力：CPAPBiPAP(PSV+PEEP)呼吸转换：TSS/T第31页,共67页，2024年2月25日，星期天现代BiPAP呼吸机强大的漏气补偿功能完善的自动跟踪技术最适合无创性面罩通气第32页,共67页，2024年2月25日，星期天Auto-TrakSensitivity™-漏气补偿

方式二=>流速调节初始基线

(Vleak)

吸气相额外漏气新基线

呼气末5.0secondsAdjustmentof(Vleak)第33页,共67页，2024年2月25日，星期天图形触发（ShapeSignal）

EPAPtoIPAP及IPAPtoEPAPEPAP病人流速曲线在曲线交叉点向EPAP撤换在曲线交叉点向IPAP触发益处：

发现病人呼吸流速的快速变化IPAP图形信号曲线第34页,共67页，2024年2月25日，星期天吸气触发与吸呼气转换的概念流速曲线压力单位CmH2OEPAPIPAP可变转换阈值可变触发阈值第35页,共67页，2024年2月25日，星期天

压力设置根据疾病与病人情况一般<30cmH2O

婴儿<25cmH2O

（上段食道括约肌张力33±12cmH2O）

EPAP5

±

2cmH2O最舒适++第36页,共67页，2024年2月25日，星期天PEEP与PEEPi肺泡肺泡内压(PEEPi)肺泡内压(PEEPi)上游段下游段气道压临界压临界压PEEP第37页,共67页，2024年2月25日，星期天PEEP的作用扩张陷闭的气道，降低PEEPi减少吸气肌负荷作功，有利人机同步扩张萎陷气道和肺泡，有利分泌物排出Ti下降，Ti/Ttot下降气体分布均匀，有利改善通气血流比值增加肺泡压、食管压、中心静脉压第38页,共67页，2024年2月25日，星期天CO2排泄有持续气流冲洗高PCO2可在面罩开单向口、PEEP适当减小可允许高碳酸血症第39页,共67页，2024年2月25日，星期天切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩此时BiPAP呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气补偿，吸气流量从40-60L/min猛增到100-150L/min，气流冲击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状态。患者气流太大，透不过气，不能切换为呼气，难以忍受。所以面罩漏气较多，气流过大，实际潮气量不大，不利CO2排出，感呼吸困难，难以接受。第40页,共67页，2024年2月25日，星期天经鼻/面罩呼吸机的温湿化问题

采用经鼻/面罩呼吸机机械通气，尽管保留了上呼吸道的加温加湿作用，但由于呼吸机正压通气送气量大，流速快，气体比较干燥，因此还需要注意气道的湿化。特别是接受无创通气的患者经常存在呼吸急促或过度通气，从呼吸道失水较多；伴有肺部感染时，痰液粘稠，更需要加强湿化促进分泌物的排出。第41页,共67页，2024年2月25日，星期天（四）密切监测面罩舒适度，漏气，气道分泌物，神志，呼吸频率，脉氧，血压，心率，血气，呼出气潮气量，腹部膨胀，面部皮肤所有患者在NPPV治疗1～2h后应对临床病情及血气分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化情况。第42页,共67页，2024年2月25日，星期天（五）疗效判断起始治疗后1～2h可评价NPPV是否起到辅助通气的作用，是否使呼吸衰竭的临床和生理学指标改善，通过观察临床和动脉血气的变化来判断。判断标准如下：（1）临床表现：气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等；（2）血气标准：PaCO2、pH值和PaO2改善。第43页,共67页，2024年2月25日，星期天高CO2病人1、不能根据基础病的严重性或治疗前的血气来预估治疗的反应和插管的需要。2、治疗1–2h内PaCO2下降、pH上升，预示治疗时间较短。3、面罩漏气影响治疗效果。低O2病人与治疗开始前低O2程度、治疗开始后的反应有关第44页,共67页，2024年2月25日，星期天中断标准1、不能耐受面罩2、不能改善气体交换或呼吸困难3、需气管插管来处理分泌物或保护气道4、血流动力学不稳定5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著室性心律失常6、因CO2潴留而神志不清病人，治疗30分钟后神志无改善第45页,共67页，2024年2月25日，星期天NPPV的治疗时间和撤除

目前尚没有明确的标准，也与基础疾病的性质和严重程度有关。与有创通气不同，即使是在治疗的急性阶段，NPPV也不是强制性或持续性的，患者可以暂时停止NPPV治疗而接受其他治疗（如雾化吸入）或进食。现有的临床研究报道中，NPPV在初始24h内实施的时间（4～20h/d）以及整个NPPV治疗疗程的变化很大。AECOPD的治疗时间每次3～6h，每天1～3次。多数文献报道急性呼吸衰竭治疗3～7d。慢性呼吸衰竭治疗＞4h/d，2个月后进行疗效评价，如果有效者，可以长期应用。第46页,共67页，2024年2月25日，星期天撤机关于NPPV的撤离，目前主要依据患者临床症状及病情是否稳定。撤除的方法有：（1）逐渐降低压力支持水平；（2）逐渐减少通气时间（先减少白天通气时间，再减少夜间通气时间）；（3）以上两者联合使用

第47页,共67页，2024年2月25日，星期天无创正压通气（NPPV）的撤机程序第48页,共67页，2024年2月25日，星期天四、常见不良反应与防治NPPV的常见不良反应的口咽干燥、罩压迫和鼻梁皮肤损伤、恐惧（幽闭症）、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等。尽管发生率不高，通常比较轻微，但应注意观察和及时防治，有利于提高NPPV的临床疗效。第49页,共67页，2024年2月25日，星期天1．口咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时，寒冷季节尤为明显。避免漏气（能够明显降低通过口咽部的气流量）和间歇喝水通常能够缓解症状。严重者可使用加温湿化器。然而，由于水蒸汽冷凝的作用，会有较多的水在罩和管道内沉积；也有患者诉闷热不适。因此，应根据每个患者的具体情况和环境因素而选用。第50页,共67页，2024年2月25日，星期天2．罩压迫和鼻梁皮肤损伤：罩对患者面部有一定的压迫是难以避免的。过长时间的压迫可造成患者明显的不适，甚至鼻梁皮肤的损伤，使患者无法耐受。在NPPV通气之初即在鼻梁贴保护膜可以减少鼻梁皮肤损伤的风险；选用合适形状和大小的罩、摆好位置和调整合适的固定张力、间歇松开罩让患者休息或轮换使用不同类型的罩（避免同一部位长时间的压迫），均有利于减少压迫感和避免皮损。使用额垫可以减少鼻梁的压力，也能减少罩的上下滑动。第51页,共67页，2024年2月25日，星期天3．胃胀气：主要是由于反复的吞气或上气道内压力超过食道贲门括约肌的张力，使气体直接进入胃。昏迷和一般状态差的患者贲门括约肌的张力降低，容易有胃胀气。防治的方法是在保证疗效的前提下避免吸气压力过高（＜25cmH2O）。有明显胃胀气者，可留置胃管持续开放或负压引流。第52页,共67页，2024年2月25日，星期天4．误吸：口咽部分分泌物、反流的胃内容物或呕吐物的误吸可以造成吸入性肺炎和窒息，尽管发生率较低，但后果严重，所以应避免反流、误吸可能性高的患者使用NPPV。在NPPV治疗时，应避免饱餐后使用，适当的头高位或半从卧位和应用促进胃动力的药物，有利于减少误吸的危险性。第53页,共67页，2024年2月25日，星期天5．排痰障碍：由于没有人工气道，排痰主要依靠患者咳嗽。咳嗽排痰能力较差的患者，由于痰液阻塞而影响NPPV的疗效，也不利于感染的控制。建议在NPPV治疗期间鼓励患者间歇主动咳嗽排痰，必要时经鼻导管吸痰（清除口咽部分泌物和刺激咳嗽）或用纤维支气管镜吸痰后再进行NPPV治疗。第54页,共67页，2024年2月25日，星期天6．漏气：漏气可以导致触发困难、人机不同步和气流过大等，使患者感觉不舒服且影响治疗效果，是NPPV的常见问题［77］，国外文献报道其发生率可达20%～25%。临床实践中的发生率可能更高，甚至有学者认为漏气几乎发生于所有的接受NPPV治疗者，只是程度和是否得到及时纠正而已。密切监护，经常检查是否存在漏气并及时调整罩的位置和固定带的张力，用鼻罩时使用下颌托协助口腔的封闭，可以避免明显漏气。第55页,共67页，2024年2月25日，星期天7．不耐受：是指患者感觉NPPV治疗过程导致不适，无法耐受治疗，其原因众多，可能与连接方法、人机同步、通气模式与参数、患者的不适应和基础疾病等因素有关。处理上主要从下列的因素考虑：（1）选择合适的连接方法：通常建议备用多种连接方法，让患者试戴后，选择适合个体的连接方法，新型罩比较强调舒适性，患者容易接受。多数患者对鼻罩的耐受性较好，而对接口器、鼻囊管的耐受性较差。（2）正确的操作程序和逐渐适应过程：不正确的操作程序是造成不耐受的常见原因之一第56页,共67页，2024年2月25日，星期天。（3）人机的同步性：人机不同步造成呼吸对抗，使呼吸困难加重，无法坚持治疗。常见的原因有：不能触发吸气、漏气、通气模式和参数设置不合理等。采用同步触发性能较好的呼吸机（如流量触发、容量触发、流量自动追踪等）、合理使用PEEP、经常检查有无漏气和应用同步性能较好的模式（如PSV，PRVC等）有利于改善人机同步性。对于呼吸明显增快的患者（呼吸频率＞30次/min时），有时较难达到理想的人机同步。可以先用手控或用简易人工呼吸气囊辅助呼吸，使患者的呼吸频率和呼吸费力情况改善后，再连接呼吸机，有利于达到理想的同步性。（4）严密监护：通过监护，可以及时发现问题，寻找引起患者不适和不耐受的原因，及时处理，可以明显提高耐受性。（5）患者的心理和经济因素：由于戴罩进行呼吸，部分患者心理上不接受；也有考虑经济负担的原因不愿接受治疗。对于多数患者，只要认真寻找不耐受的原因，给予及时改进，经过1～2d调整和适应后，多数可接受NPPV治疗。第57页,共67页，2024年2月25日，星期天8．恐惧（幽闭症）：部分患者对戴罩，尤其是口鼻面罩有恐惧心理，导致紧张或不接受NPPV治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NPPV治疗，有利于增强患者的信心和接受性。第58页,共67页，2024年2月25日，星期天9．睡眠性上气道阻塞：由于睡眠时上气道肌肉松弛，有可能出现类似阻塞性睡眠呼吸暂停低通气的表现，使送气时间明显缩短，潮气量下降，影响疗效。甚至有部分患者入睡后因上气道阻塞而憋醒。建议对患者入睡后的呼吸情况进行观察，如有上气道阻塞，可采用侧卧位或增加PEEP水平（清醒后需要下调至基础的水平）的方法。第59页,共67页，2024年2月25日，星期天临床病例男性，76岁，COPD病史10余年。合并症：脑动脉供血不足；高血压2级（极高危组）高血压心脏病；冠心病；高脂血症。2010年6月血气分析提示PCO260mmHg，当时为COPD稳定期。第60页,共67页，2024年2月25日，星期天2010-12-27以“反复咳嗽、咳痰10余年，气喘3年，再发加重2天”为主诉入院。因天气转凉后再次出现咳嗽、咳大量黄粘痰，气喘加重，能下床活动，在当地医院予抗感染、平喘、利尿等治疗后，症状未见缓解，间有烦躁、躁动，无夜间睡眠差，不能平卧。查体：体温：36.5℃，脉搏:74次/分，呼吸:44次/分，血压:160/97mmHg，神志欠清，嗜睡，颜面浮肿，口唇及（趾）甲末端发绀，球结膜水肿，瞳孔等大等圆，直径3mm，颈静脉怒张，桶状胸，呼吸急促，双肺呼吸音粗，两肺满布痰鸣音及湿罗音，呼气相可闻及广泛哮鸣音，心界左下扩大，心率74次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，双下肢中度凹陷性水肿，未见杵状指。辅助检查：外院（道滘医院2010-12-27）出院小结报告血常规：WBC9.9*10^9/LN78.8%。今年6月我院胸部CT提示慢性支气管炎并感染肺气肿左心扩大。第61页,共67页，2024年2月25日，星期天治疗经过入院后吸氧指脉氧持续少于80%，立即吸痰，无创呼吸机辅助通气，心电监护，予甲强龙40mg静推抗炎，予喘定500mg平喘，予可乐必妥联合克倍宁抗感染，但患者脉氧无明显上升，呼吸浅促，嗜睡加深，半小时后急查血气分析回报：PH值7.156，PCO2110.6mmHg,PO2