丙型肝炎抗病毒治疗监护

关于丙型肝炎抗病毒治疗监护主要内容丙型肝炎抗病毒治疗的现状丙型肝炎抗病毒治疗的监护第2页,共35页，2024年2月25日，星期天丙肝是可以临床治愈的疾病主要目标=

“治愈”无病毒1无症状阻止肝脏疾病进展

（坏死/纤维化）次要目标=延缓/预防减少肝脏纤维化的进展1延缓肝硬化的发生2防止失代偿的发生防止肝细胞癌的发生31.WormanHJ.HepatitisC:currenttreatment.2.PetersMGetal.MedscapeHIV/AIDSeJournal.2002;8(1).

3.NishiguchiSetal.Lancet.1995;346:1051-1055.第3页,共35页，2024年2月25日，星期天治疗对象只要确证为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎患者就需要抗病毒治疗。1．急性丙型肝炎2．慢性丙型肝炎3．丙型肝炎肝硬化(失代偿期多不耐IFN)4．肝移植后丙型肝炎复发

最近研究显示，对于ALT正常或轻度升高患者，只要HCVRNA阳性就应治疗《中国丙肝防治指南》第4页,共35页，2024年2月25日，星期天目前临床治疗丙肝的药物干扰素普通干扰素（IFN）聚乙二醇化干扰素聚乙二醇化干扰素α-2b(12KD)聚乙二醇化干扰素α-2a(40KD)利巴韦林第5页,共35页，2024年2月25日，星期天IFNa或者IFNα+RBV联合治疗优于单药治疗PEG-IFNα优于普通IFNα利巴韦林禁忌者，单用PEG-IFNα或

IFNα治疗

药物选择PEG-IFNα与利巴韦林联合治疗是目前最有效的方案《中国丙肝防治指南》第6页,共35页，2024年2月25日，星期天丙型肝炎抗病毒治疗

——临床用药关键

起始足量

争取保量

全程使用

小幅度减量第7页,共35页，2024年2月25日，星期天主要内容丙肝抗病毒治疗的现状丙肝抗病毒治疗的监护第8页,共35页，2024年2月25日，星期天病历岳某：男，36岁，于2013年1月20日入院主诉：乏力纳差，肝区不适半月。患者神志清，精神欠佳，感乏力纳差无食欲，无恶心呕吐，大小便未见异常。查体：T：36.5℃，全身皮肤及巩膜未见黄染，未见蜘蛛痣，心肺听诊未闻及明显异常，腹平软，肝、脾肋下未触及，肝区扣击痛阳性，双下肢未见水肿。实验室：抗HCV（+），HCV-RNA4.73×10^6iu/ml，肝功:ALT230u/l，AST115u/l.既往史：十年前，行右侧腹股沟斜疝手术，无输血史。诊断：病毒性肝炎（丙型）慢性重度，第9页,共35页，2024年2月25日，星期天治疗方案：初步方案：给予复方甘草酸单铵、复合辅酶、肌苷等保肝降酶治疗。完善相关的检查项目：肝功能、肾功能、血常规、甲状腺功能、各种免疫相关抗体、血糖及尿常规等。心电图、肝、胆、脾、肾等B超检查排除下列药物使用的禁忌症：干扰素和利巴韦林第10页,共35页，2024年2月25日，星期天干扰素IFN绝对禁忌证相对禁忌证妊娠甲状腺疾病精神病史(如严重抑郁症)视网膜病未能控制的癫痫银屑病未戒断的酗酒/吸毒者既往抑郁症史未经控制的自身免疫性疾病未控制的糖尿病失代偿期肝硬化未控制的高血压有症状的心脏病

治疗前粒细胞<1.0×10^9/L

治疗前血小板<50×10^9/L

器官移植者急性期(肝移植除外)

第11页,共35页，2024年2月25日，星期天利巴韦林RBV绝对禁忌证相对禁忌证妊娠未控制的高血压严重心脏病未控制的冠心病肾功能不全Hb<100g/L血红蛋白病

Hb<80g/L

注：抗病毒治疗的患者及其配偶在治疗过程中和停药后6个月均应坚持避孕。第12页,共35页，2024年2月25日，星期天2013.1.22.查房患者神志清，精神欠佳，述乏力感稍有减轻，食欲，食量稍增加，无恶心呕吐，大小便未见异常。查体：T：36.5℃，全身皮肤及巩膜未见黄染，未见蜘蛛痣，心肺听诊未闻及明显异常，腹平软，肝、脾肋下未触及，肝区扣击痛阳性，双下肢未见水肿。心电图：大致正常。血常规：WBC:4.28×10^9/L，N53.1%，L33.2%，RBC5.42×10^12/L，Hgb188/L，PLT106×10^9/L,血糖7.31mmol/L，肾功能：尿素7.3mmol/L，肌酐92.5umol/L.。乙肝七项：全阴性；抗－HAVIgm阴性，抗—HBVIgm阴性，抗—HCV阳性，抗—HDVIgm阴性，抗—HEVIgm阴性，抗—CMVIgm阴性(巨细胞病毒)，抗—EBVIgm阴性，HIV抗体阴性，凝血四项：PT：16.4″，APTT32.5″，TT：17.9″，FIB：2.15gu,尿液分析＋镜检：未见异常。科主任查房后指示：现诊断成立，治疗方案正确，继续保肝、降酶治疗。患者血糖偏高，嘱患者控制饮食，更换GS为NS，定期复查血糖。第13页,共35页，2024年2月25日，星期天排除了自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎等自身免疫性肝病第14页,共35页，2024年2月25日，星期天排除了的系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病第15页,共35页，2024年2月25日，星期天2013.1.27查房患者神志清，精神好转，乏力及肝区不适感有所减轻，食欲好转，食量增加，无恶心呕吐，大小便未见异常。查体：T：36.5℃，自身免疫肝病测定：未见异常。甲状腺功能：T3、T4、fT3、fT4、TSH未见异常。再次复查血糖7.19mmol/l(3.89~6.11),胆固醇、甘油三脂等在正常范围。未有干扰素和利巴韦林绝对禁忌症，可进行抗病毒治疗。和患者讲解不良反应，签署知情同意书第16页,共35页，2024年2月25日，星期天17干扰素的不良反应

流感样症候群骨髓抑制：白细胞和血小板减少精神异常：抑郁症等诱导自身抗体的产生：甲亢或甲低、糖尿病等其它不良反应：脱发、肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、食欲减退、ALT升高等所有干扰素的不良反应多为可逆，停药后可缓解第17页,共35页，2024年2月25日，星期天利巴韦林的主要不良反应1．溶血性贫血：须定期做血液学检测，及时发现,包括血红蛋白、红细胞计数和网织红细胞计数。当Hb降至≤100g/L时应减量；Hb≤80g/L时应停药。肾功能不全者可引起严重溶血，应禁用利巴韦林2．致畸性：男女患者在治疗期间及停药后6个月内均应采取避孕措施。3．其他不良反应：利巴韦林还可引起恶心、皮肤干燥、瘙痒、咳嗽和高尿酸血症等第18页,共35页，2024年2月25日，星期天抗病毒治疗方案的选择国外最新临床试验结果：PEG-IFNα-2a(180μg)皮下注射+利巴韦林口服治疗48周的，持续病毒学应答(SVR)率可达54％～56％；普通IFNα(3MU)im,3次/W,+RBV治疗48周的SVR率稍低，为44％～47％；单用PEG-IFNα-2a或普通IFNα治疗48周的SVR率分别仅为25％～39％和12％～19％。我国的临床试验结果表明:侯瑞芳等报道,IFNα+RBV治疗24周,ALT正常丙肝病SVR率为63.6％，ALT升高的丙肝病人SVR率为76.6％。1月27日，根据患者经济情况，选择IFNα-2a500wu,im,利巴韦林0.9/d，抗丙肝病毒治疗。第19页,共35页，2024年2月25日，星期天患者出现流感样症候群1月27日2pm，给以干扰素500wu肌注，于4pm体温升至38.2度，8pm体温升至39.2度，伴头痛、乏力、全身肌肉酸痛。给以吲哚美辛栓100mg，纳肛，饮适量温开水后，体温渐降。28日晨起体温37.5度，上述症状明显缓解。1月28日9am，继续注射干扰素500wu，患者再次出现发热，最高体温达38度，伴头痛、全身肌肉酸痛。饮适量温开水后，体温渐降至正常。1月29日以后继续每日注射，未再发热，但患者出现精神差，饮食欠佳，感全身乏力，肝区不适感时轻时重。第20页,共35页，2024年2月25日，星期天IFN致流感样症候群的临床表现表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等，个别病人可有恶心，呕吐症状

多发生在开始注射的1～3针，其中第1针反应最为强烈，寒战后出现40度以上的高体温。大多发生于注射后3～6小时。

少数病人第3针后仍有发热反应，个别病人头痛、肌肉酸痛长达数周。第21页,共35页，2024年2月25日，星期天流感样症候群的监护在睡前注射干扰素，在睡眠中度过此症候群。在注射干扰素同时服用解热镇痛药，减轻症状。也可视出现症状的轻重酌情处理，如症状较重，给予解热镇痛药如布洛芬、吲哚美辛栓等。如症状较轻，给予多饮水，多休息即可。一般随疗程进展，此类症状可逐渐减轻或消失。大多病人可渡过这个时期，完成整个疗程，个别反应强烈而不能耐受者，应考虑减量或停用IFNα。第22页,共35页，2024年2月25日，星期天2013.2.1查房肝功：ALT:27u/lAST:42u/lTBIL:50.1umol/L，DBIL:17.9umol/L复查血常规：WBC:3.61×10^9/L，N39.8%，L47.3%，RBC4.08×10^12/L，Hb131/L，(男性120～160g/L女性110～150g/L)

PLT89×10^9/L

(100~300)血常规中WBC、N、PLT略有下降，全身乏力，为干扰素注射后导致的骨髓抑制现象。第23页,共35页，2024年2月25日，星期天IFN致一过性骨髓抑制表现为：外周血白细胞血小板第24页,共35页，2024年2月25日，星期天骨髓抑制的监护密切监测外周血象变化，明显异常者应进行如下处理降低IFN剂量：NEU≤0.75×10^9/L，PLT<50×10^9/L恢复剂量：1～2W后复查，如恢复，则渐增至原量。停药：如NEU≤0.50×10^9/L，PLT<30×10^9/L对于NEU明显降低者，可用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)治疗。其它生白药：维生素B4、鲨肝醇、肌苷片、地榆生白片、参芪口服液、归脾丸、复方阿胶浆等NEU=中性粒细胞绝对数PLT=血小板第25页,共35页，2024年2月25日，星期天2013.2.19查房患者精神好转，食欲可，无发热，无恶心呕吐，无腹痛，肝区无明显不适，时感乏力，大小便未见异常。复查血常规：WBC:2.6×10^9/L，NEU0.8×10^9/L，LY:1.38×10^9/L，RBC4.31×10^12/L，Hgb143/L，PLT93×10^9/L

肝功：ALT:30u/lAST:42u/lTBIL:23.9umol/L，DBIL:8.7umol/L复查血糖:8.5mmol/l

IFN骨髓抑制进一步加重：IFN，im，由qdqod，同时升白细胞药G-CSF对症治疗。血糖偏高，加强饮食控制，检查糖化血红蛋白等第26页,共35页，2024年2月25日，星期天2013.2.28复查血常规：WBC:3.12×10^9/L，N1.66×10^9/L（2.0~7.0），L1.11×10^9/L，RBC4.53×10^12/L，Hgb148/L，PLT82×10^9/L有所恢复肝功基本正常：ALT:26u/lAST:43u/lTBIL:23.8umol/L，DBIL:6.5umol/L复查血糖：5.81mmol/l糖化血红蛋白：4%（4~8）HCV-RNA<5.00E+02IU/ml(阴性)

甲状腺功能：正常患者精神可，饮食可，稍感乏力，肝区不适有所减轻，患者病情好转出院，继续抗病毒治疗建议：定期复查，注意以下不良反应。第27页,共35页，2024年2月25日，星期天精神异常可表现为：抑郁、妄想症、重度焦虑等精神病症状。其中抑郁是IFNα治疗过程中常见的不良反应，症状可从烦躁不安到严重的抑郁症。个别病人可出现自杀倾向第28页,共35页，2024年2月25日，星期天精神异常的监护处理：

抑郁症是一种严重的不良反应，只要出现抑郁征兆必须及时通知医生。使用IFNα前应评估患者的精神状况，治疗过程中也要密切观察,定期评估。对症状明显患者应请精神科医生诊治，抗抑郁药可缓解此类不良反应。对症状严重有明显抑郁症和自杀倾向的患者，应及时停用IFNα并密切防护。第29页,共35页，2024年2月25日，星期天IFNα诱导自身抗体的产生IFN可诱导自身抗体的产生，包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现，部分患者可出现甲状腺疾病(甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、溶血性贫血、银屑病、白斑、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等。处理：定期进行实验室检查，做好患者观察，严重的患者应及时停药。第30页,共35页，2024年2月25日，星期天甲状腺功能变化及处理约有1%～6%的干扰素治疗患者出现甲状腺功能异常。1、甲低的临床表现：疲乏、行动迟缓、嗜睡、记忆力明显减退、且注意力不集中、淡漠等2、甲亢的临床表现：怕热、多汗、乏力体重减轻、神经质、易激动等。处理：治疗前有甲状腺功能异常者，每月检查甲状腺功能治疗过程中，每6个月检查甲状腺功能；如果出现功能异常，需请内分泌科医生会诊，指导甲状腺药物的使用，如果药物控制效果好，可以继续干扰素治疗。第31页,共35页，2024年2月25日，星期天糖尿病与干扰素稳定的糖尿病合并丙型肝炎可以应用干扰素，有部分患者在干扰素治疗过程中原来的降糖治疗效果变差，也有干扰素治疗前无糖尿病表现，但在治疗过程中出现了血糖升高。

处理方法：

1、对于年龄偏大、肥胖、有糖尿病家族史者，应用干扰素治疗时要定期进行血糖监测，密切注意血糖的变化。

2、干扰素要从小剂量开始使用，对于治疗过程中