子宫内膜异位

关于子宫内膜异位2024/4/172024/4/17定义(definition)子宫内膜异位症(endometriosis，EM)：是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的部位，简称内异症。盆腔子宫内膜异位症：异位内膜出现在盆腔内生殖器官和邻近器官的腹膜面。子宫腺肌病(adenomyosis)：子宫内膜腺体及间质出现在子宫肌层第2页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/17第一节子宫内膜异位症第3页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/17发病率(incidencerate)好发年龄：25～45岁生育期妇女发病率：10％～15％普通妇科手术中发现：30％以上合并不孕症：84％患内异症妇科常见疾病！！第4页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/17发生部位异位内膜可以出现在全身任何部位绝大多数位于盆腔脏器和腹膜子宫骶韧带：76％子宫直肠陷凹：70％卵巢：55.2％第5页,共50页，2024年2月25日，星期天病因(etiology)——theoriesEM子宫内膜种植学说体腔上皮化生淋巴及静脉播散学说免疫学说第6页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/17病理变化(pathology)异位内膜随卵巢周期性变化发生周期出血(激素依赖)→周围纤维增生粘连→紫褐色斑点或小泡→紫蓝色结节或包块第7页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/17子宫直肠陷凹变浅、消失、紫蓝色结节宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段好发部位！！病理变化(续)第8页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/17卵巢巧克力囊肿异位内膜逐渐长入卵巢皮质内，反复周期性出血形成单个或多个囊肿，内含暗褐色粘稠陈旧血样液体，状似巧克力，故称之为卵巢巧克力囊肿。卵巢与周边组织广泛而紧密地粘连，固定在盆腔内直径多5～6cm，有时可≥20cm约50%累及双侧卵巢病理变化(续)第9页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/17色素沉着型：典型病灶，表现为紫蓝色结节或黑色腹膜异位结节。无色素沉着型：更多见，早期活动性病变，表现为红色火焰样灶、腺体样、息肉样、白色透明样等病灶。腹膜病变病变形态多样性！！病理变化(续)第10页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/17镜下子宫内膜腺体内膜间质细胞——找到少量即可确诊出血——红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞可有周期性改变，但往往仅见增生期内膜病灶中可见病理变化(续)第11页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/17临床表现(clinicalfindings)1.症状Pain：疼痛Infertility：不孕Paramenia：月经失调Othersymptom其它症状第12页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/17

疼痛——性质和部位具有多样性特点：继发痛经进行性加剧。经前开始，经期第一天最剧，月经干净后消失。少数慢性盆腔疼痛。部位：多在下腹正中及腰骶部或放射至会阴、肛门、大腿。程度：与病灶大小不一定成正比，与部位有一定关系。卵巢异位囊肿破裂时，可引起突发性剧烈腹痛。临床表现(续)第13页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/17不孕发病率：约30％～50％

“全方位”干扰：干扰排卵、受精、受精卵着床…盆腔解剖结构异常盆腔内微环境改变月经失调卵巢功能异常临床表现(续)第14页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/17发生率：15～30%经量增多，经期延长，经前点滴出血与无排卵、黄体功能不足、合并腺肌病、子宫肌瘤月经失调临床表现(续)第15页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/17其他大便困难卵巢巧克力囊肿破裂伤口瘢痕周期性疼痛、增大。肺部、肠道、膀胱——周期性咯血、便血、血尿……临床表现(续)第16页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/172.体征子宫后倾，活动受限/固定；宫骶韧带、子宫后壁痛性结节；盆腔包块：卵巢巧克力囊肿外阴、阴道、宫颈紫蓝色或暗红色结节腹壁瘢痕、会阴侧切等经期肿大的结节临床表现(续)第17页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/173.辅助检查1）B型超声检查：2）CA125值测定：≥35kIU／L3）抗子宫内膜抗体(EMAb)测定：4）腹腔镜检查：是目前诊断子宫内膜异位症的金标准5）病理检查：明确病灶性质第18页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/17诊断(Diagnosis)初步诊断：生育年龄妇女痛经、不孕病史妇查：子宫后倾固定、附件区粘连性包块或直肠子宫陷凹触痛性结节确诊：腹腔镜检或开腹探查第19页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/17鉴别诊断1.卵巢恶性肿瘤2.盆腔炎性包块3.子宫腺肌病4.输卵管妊娠破裂：与卵巢异位囊肿破裂鉴别，后者疼痛多发生在月经期前后或经期第20页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/17子宫内膜异位症恶变发生率0.7%～1.0%，卵巢子宫内膜样癌和卵巢透明细胞癌；卵巢异位囊肿>10cm或明显增大趋势；绝经后又复发；疼痛节律改变；血清CA125过高（>200kIU/L）；影像学检查发现囊肿内有实质性或乳头状结构等。第21页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/17临床分期1985年美国生殖学会（AFS）分期法：Ⅰ期(微型)：1～5分；Ⅱ期(轻型)：6～15分；Ⅲ期(中型)：16～40分；Ⅳ期(重型)：＞40分第22页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/17治疗根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育的要求全面考虑无症状或轻——随访、期待疗法有生育要求——药物/保留生育功能手术年轻重度——保留卵巢功能手术；症状和病变均严重——根治性手术。个体化！第23页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/171.随访观察适应症：盆腔病变不严重、无症状或症状轻微者。年轻要求生育者——促使尽早受孕。轻微痛经——前列腺素合成酶抑制剂。随访——每半年一次，并作妇科检查。治疗(续)第24页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/172.药物治疗禁忌症：盆腔包块较大而性质不明肝功能异常机制：性激素抑制排卵→较长时间闭经→痛经缓解、异位内膜萎缩退化，坏死吸收。治疗(续)第25页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/17药物种类1）口服避孕药：适用于轻度痛经患者2）单一孕激素3）达那唑(danazol)4）孕三烯酮(gestrinone)5）促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)

治疗(续)第26页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/171）口服避孕药假孕疗法：连续服用(9个月)高剂量雌/孕激素(避孕药)造成类似妊娠的人工闭经。内膜萎缩、缓解痛经、减少经量轻度痛经，暂无生育要求者口服避孕药l﹟qd×6～12月药物治疗(续)第27页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/172）高效孕激素使子宫内膜脱落和萎缩晚期无生育要求有手术禁忌证者。常用甲羟孕酮20～40mg/d，连续6个月若出现点滴出血，可加服7日妊马雌酮0.625mg/d以抑制突破性出血。一般停药数月后月经恢复，痛经缓解药物治疗(续)第28页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/1717a-乙炔睾酮衍生物，抑制GnRH→卵巢激素↓→内膜萎缩闭经，故称假绝经疗法。适应症：轻/中度，痛经明显，要求生育用法：月经第1天开始，200～800mg/d，连服6～9个月。停药后4～6周恢复月经。月经恢复正常2次后再考虑受孕。副反应：男性化体征。肝功能损害者不用。3）达那唑药物治疗(续)第29页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/174）孕三烯酮又名内美通，19-去甲睾酮的衍生物有抗孕激素和抗雌激素作用，治疗内膜异位症的疗效和副反应与达那唑相同。用法：每周2次，每次2.5mg，月经第一日开始，连续服药6个月。复发率：12%～17%。药物治疗(续)第30页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/17长期连续使用→垂体受体被耗尽→卵巢激素↓→绝经，称为“药物性卵巢切除”疗效与达那唑相近，可缓解痛经。副反应：雌激素过低症状和骨质丢失。用药3个月以上——给予“反加疗法”(add-backtherapy)——维持E2(20～60pg/ml)5）促性腺激素释放激素类似物药物治疗(续)第31页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/173.手术治疗手术指征：附件包块、疼痛、不孕手术方法：经腹手术腹腔镜手术手术方式：保留生育功能手术保留卵巢功能手术根治性手术治疗(续)第32页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/17手术前用药：用2～3月使异位灶缩小、软化术后用药：用药2～3月使残留异位内膜萎缩减轻疼痛或推迟疼痛的复发4.药物与手术联合治疗治疗(续)第33页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/175.促进生育妊娠不仅满足了年轻患者希望生育的愿望，还能延缓子宫内膜异位症的复发。药物、手术治疗后仍不能受孕者，尽早行促排卵等助孕治疗尽可能争取在手术后半年内受孕术后2年内未孕者再妊娠的机率减少治疗(续)第34页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/17预防(provention)1.防止经血逆流：2.避免医源性引起内异症：剖宫产术、输卵管通液、宫颈及阴道手术，人流术。第35页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/17第二节宫腺肌病(adenomyosis)第36页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/17定义(definition)子宫腺肌病(adenomyosis)：是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层多发生于30～50岁经产妇半数合并子宫肌瘤15%合并盆腔子宫内膜异位症。第37页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/17病因(etiology)1.子宫肌壁创伤或慢性子宫内膜炎2.子宫内膜基底膜下缺乏黏膜下层3.高雌激素的刺激有关第38页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/17病理(pathology)子宫均匀增大，但很少超过12孕周大。1.弥漫型子宫腺肌病2.子宫腺肌瘤第39页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/17镜下肌层内有子宫内膜腺体与间质异位内膜属基底层内膜对卵巢激素尤其是对孕激素不敏感异位腺体常处于增生期，仅偶尔见到局部区域有分泌期改变第40页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/17临床表现及诊断1.30岁以上的经产妇2.进行性加剧的痛经伴经量增多、经期延长3.子宫均匀增大或有局限性结节隆起，质硬有压痛经期尤为显著4.B-U：肌层中见到不规则回声增强。第41页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/17治疗1.手术切除子宫为主2.药物治疗：达那唑、雄激素、消炎痛类可缓解痛经高效孕激素和假孕疗法无效第42页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/17小结子宫内膜异位症是良性病变、但具有类似恶性肿瘤的浸润、种植和复发等生物学行为。好发于——生育期妇女，绝经后可萎缩。激素依赖性疾病、易复发常见症状——疼痛、不孕、月经失调、下腹不适典型体征——盆腔内触痛结节或卵巢巧克力囊肿腹腔镜或剖腹探查——诊断的金标准治疗——药物-手术-药物第43页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/17思考题1.子宫内膜异位症大多数位于盆腔内，最常侵犯的部位是：

A.子宫骶骨韧带

B.输卵管

C.子宫直肠陷凹

D.子宫膀胱陷凹

E.卵巢第44页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/17

2.女，34岁，1-0-3-l，体健，近二年经来腹痛并有日渐加重趋势。妇检：左侧附件可及6cm×7cm之囊性肿块，张力高，推之不动，有粘连感，追问病史，一年前肿块仅4cm直径。考虑此肿块最可能为下列何种疾病：

A.卵巢恶性肿瘤B.慢性盆腔炎C.卵巢子宫内膜异位囊肿

D.结核性盆腔炎E.卵巢良性肿瘤思考题第45页,共50页，2024年2月25日，星期天2024/4/173.下列哪项不是子宫内膜异位症痛经的特点：

A.多为原发性痛经

B.表现为继发性痛经