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PAGE2PAGE3甲型H1N1流感病例个案调查表一、编码1.行政区划代码3.患者编码2.调查地点编码4.身份证号二、报告1.报告单位名称:_____________2.报告时间:□□□□年□□月□□日□□时3.报告时病例分类:□疑似病例□确诊病例4.报告种类:□初次报告□进展报告□最终报告三、基本信息171.姓名_____________如果患者<14周岁,请填写其监护人姓名_____________2.出生日期年月日□阴历□阳历如果不知道其生日,请填写年龄岁月(婴儿)3.国籍:□中国□其他,请填写:_____________4.性别□男□女5.民族□汉族□其他,请填写:_______6.家庭地址:_____________省_____________市_____________县/区_____________镇/乡/街道_____________村/社区_____________门牌号7.电话(至少列出一个)(1)移动电话(2)家庭电话(3)办公电话8.职业:□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员
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