医院培训课件：《急性肺栓塞》

急性肺栓塞

诊疗现状

发病率高：肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是第三位常见的急性心血管病，仅次于冠心病、高血压；美国年发病数约为65-70万人，法国10万，英国6.5万。我国尚无确切的流行病学资料,深静脉血栓的发生率较高，可达20%～40%，据估测，我国肺栓塞患者大约有310万。漏误诊率高：

临床表现多样性和复杂性，加之临床医师对肺栓塞的警惕性不高,漏诊率高达80%以上；死亡率高：20%～30%,死亡率占全部死亡原因的第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死；诊断明确并经过积极治疗者死亡率可明显下降,其死亡率可降至2%～8%。肺栓塞的病因静脉血栓：占40%，其中DVT占95%，盆腔、髂、股、腘和腓静脉手术和创伤史：三个月内占36%，骨科、产科和腹部手术，还有冠脉搭桥、器官移植和脾切除；6.1%创伤后并发PE心肺疾病：占12%，风心、冠心和心内膜炎，合并房颤和心衰更易发生

肿瘤：占4.3%，胰腺、肺、结肠、泌尿、胃、

乳腺癌

凝血机制异常：高凝状态：真性红细胞增多、血小板变性和高脂血症抗凝因子缺乏：蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ和血浆酶原

其他：占1%，系统性疾病如风湿病、系统性血管异常等，长期不活动、肥胖、口服避孕药。肺栓塞的病理

肺栓塞以右下肺多见，大面积肺梗死(栓塞2个肺叶或以上)少见，仅10-15%,因肺组织供氧来于肺动脉、支气管动脉、气道。

大面积梗死

肺栓塞的病理生理学改变肺循环改变:轻者可无明显改变，重者可导致肺血管床减少，形成肺动脉高压、低氧血症、低碳酸血症、碱血症体循环改变:急性右心功能不全及猝死。冠状循环改变:主动脉压降低，冠脉供血减少,冠脉缺血心肺功能改变的程度决定于肺动脉堵塞的范围、速度、原心肺功能状态及肺血管内皮的纤溶活性等。

PE的临床表现

肺栓塞的临床表现多种多样主要决定于堵塞的肺段数从轻症患者的2-3个到严重患者15-16个肺段不等症状①呼吸困难(90%)，尤以活动后明显

胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作③咯血(30%)④惊恐(55%)⑤咳嗽(50%)晕厥(13%)临床有典型肺梗死三联症者不足1/3。

(呼吸困难、胸痛、咯血)

体征

1.肺脏：呼吸变快、紫绀、气管向患侧移位，肺野可闻及哮鸣音和干湿罗音，并随吸气增强；还有胸膜摩擦音等。

2.心脏：颈静脉充盈、P2亢进；室性和房性奔马律；L2闻及收缩期喷射音或喷射性杂音及三尖瓣区返流性杂音，也可有肺血管杂音，心包摩擦音。

3.下肢：深静脉血栓形成，下肢肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。实验室检查1.一般项目:

WBC↑，血沉↑2.酶学改变:谷丙转氨酶（GPT）、谷草转氨酶

（GOT）、乳酸脱氢酶和磷酸肌酸激酶正常或↑cTnT升高但不呈现AMI的典型酶学改变肺栓塞时GOT/GPT≦1;而MI时比值≧1

3.D-Dimer(D-二聚体）D-二聚体是纤维蛋白的降解产物，诊断的敏感性90%，但特异性仅40%。酶联免疫吸附法（ELISA)检测，可作临床初步筛查试验,小于500ug/L可排除急性肺栓塞5.DNA测定方法

免疫电泳计数法,测定血浆循环DNA浓度可确诊PE,有报道其敏感性为82%,特异性85%,发生PE后1-2d即呈阳性,持续10d,本方法简便测定迅速是检查的新方法。6.动脉血气分析是肺栓塞有用的筛选方法。肺血管床堵塞15%-20%时可出现低氧血症，发生率约76%，PaO2也可完全正常；93%有低碳酸血症；86%-95%有肺泡－动脉氧分压差（PA-aO2）增大。ECG

有助于肺栓塞的诊断，但易误诊为冠心病

最常见的是窦速，T波倒置和ST段下降

较典型的图形：SⅠQⅢTⅢ

阳性约72%，常有区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透亮度增加，栓塞部位肺血减少(Westermark征)，未受累部分呈现纹理相应增多(即肺血分布不匀)。上腔静脉和奇静脉影扩大，肺门动脉扩张，右肺下动脉横径可增宽，也可正常或变细。X线胸片也可“完全正常”，敏感性、特异性较差放射线检查左下肺栓塞的X线征象

左下肺浸润影（后前位片）左下肺栓塞的X线征象

近胸膜面基底增宽（左侧位片肺核素扫描

肺通气/灌注(V/Q)扫描

肺灌注扫描：用99锝标记人白蛋白静脉注射肺通气扫描：用122氙或133氙吸入结果判定：V扫描正常，Q扫描缺损，可诊断PEV/Q扫描正常，可排除PEV/Q扫描既无通气，也无灌注，为肺实质性病变，不能诊断PE安全、无创、有价值，敏感性86-94%、特异性85-90%直接征象:

右侧房室血栓、肺动脉主干及其左右分支血栓间接征象:

右心室扩大，右心室运动减弱，心室间隔左移，肺动脉增宽，三尖瓣返流及肺动脉压增高等。左心室腔变小，呈“D”字形，右心室与左心室前后径比值》≧0.5,左右径比值≧1.0，是超声诊断PE的重要指标超声心动图螺旋CT和电子束CT血管重建

直接征象：急性PE:环形充盈缺损，完全梗阻，轨道征，主要位于肺叶动脉慢性PE:偏心性充盈缺损，主要位于肺动脉主干及肺段以下间接征象：左右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支，肺梗死灶等与肺动脉造影比，无创、安全;平均敏感性90%，特异性92%

成象与肺动脉造影相似肺段以上栓塞诊断的敏感性可达90%-100%

但亚肺段栓塞诊断的敏感性较低

磁共振动脉造影术(MRA)肺动脉造影

①肺动脉内充盈缺损；②肺动脉分支完全阻塞(截断现象)③肺野无血流灌注；④肺动脉分支充盈和排空延迟。

是诊断肺栓塞的“金标准”

有一定危险性，特别是并发肺动脉高压的患者深静脉检查：

深静脉血栓形成被认为是肺栓塞的标志。一侧小腿或大腿周径比另一侧长1cm即有诊断意义，前者为胭静脉堵塞；后者为髂股静脉堵塞所致。传统静脉造影目前已较少应用放射性核素静脉造影血管超声多普勒检查临床最常用

肢体阻抗容积波图TheDiagnosisofPulmonaryEmbolus怀疑肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)(症状、体征、危险因素)心电图、胸片、血气异常考虑肺栓塞超声心动(间接征象)食道超声(特异性高)血管内超声超声下肢静脉检查<500ug/L>500ug/L除外急性肺栓塞D-Dimer

V/Q肺扫描或螺旋CT阳性可疑阴性阳性急性肺栓塞

肺动脉造影排除PEPE的鉴别诊断肺炎：V/Q扫描可鉴别渗出性胸膜炎：结核多见，PE胸液量少，为血性，吸收快急性心肌梗塞：ECG动态变化和心肌酶谱异常可鉴别支气管哮喘:COPD并发气胸:急性PE的治疗

一般措施溶栓治疗介入治疗手术治疗一般处理

密切监测呼吸、心率、血压、心电图及血气等变化。使患者安静，绝对卧床2—3周，吸氧，胸痛重者可给止痛剂，保持大便通畅，应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。

呼吸及循环支持

若PaO2<60-65mmHg,且心排血量降低时,应面罩或气管插管给氧。机械通气所致的胸腔内正压可使大块肺栓塞患者静脉回流减少、右心衰竭恶化。一些学者建议用低潮气量(7ml/kg)低血压或休克多巴胺5-10.0ug/kg/min或去甲肾上腺素0.2-2.0ug/kg/min。维持平均动脉血压>10.7kPa(80mmHg)，心脏指数>2.5L/min/m2及尿量>50ml/h。猝死患者在心肺复苏15分钟后仍无效时，可试用溶栓治疗。急性肺栓塞的溶栓治疗

溶栓指征:

溶栓主要用于2周内的新鲜血栓栓塞，愈早愈好，

(1)大块肺栓塞(超过2个肺叶血管);(2)肺栓塞伴休克;(3)原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭。溶栓治疗的绝对禁忌证有：活动性内出血、近期自发性颅内出血。溶栓治疗的相对禁忌证有：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺、2个月内的缺血性卒中、10天内的胃肠道出血、15天内的严重创伤、1个月内的神经外科或眼科手术、难于控制的重度高血压、近期曾接受心肺复苏、血小板计数<10万／mm3、妊娠、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能不全、糖尿病出血性视网膜病变、出血性疾病等。2001-09-01杨和平382008年欧洲心脏病协会推荐溶栓方案：UK负荷量4400IU/kg，静脉注射10min，随后以4400IU/kg/h持续静脉滴注12-24h；或者可考虑2h溶栓方案：300万IU持续静脉滴注2h。我国2009年专家共识建议UK2万IU/kg/2h静脉滴注。

rt-PA：50-100mg持续静脉滴注2h

急性肺栓塞的抗凝治疗

单纯抗凝的疗效及远期结果远不如溶栓+抗凝疗法好，抗凝治疗1-4周，肺动脉血块完全溶解者为25%，4个月后为50%。常用的抗药凝物：

普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)和华法林。抗凝治疗主要应用于:(1)肺栓塞溶栓后;(2)不具肺栓塞溶栓指征者,单独抗凝治疗。抗凝治疗的禁忌证包括血小板减少、活动出血、凝血功能障碍、严重未控制的高血压、近期手术者等,

肝素：予2000-5000IU或按80IU／kg静注，继之以18IU/kg/h持续静滴。

在开始治疗后的最初24小时内每4-6小时测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5-2.5倍。低分子量肝素（LMWH）：根据体重给药，如100IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1-2次）对于大多数病例，不需监测APTT

华法林：肝素治疗的第1天或第2天开始，起始剂量为每天2-3mg,根据国际标准化比值(INR)调整剂量，目标INR(2.0-3.0),抗凝治疗3-6个月。对恶性肿瘤或复发静脉血栓栓塞应进行无限期抗凝治疗(>2年)。妊娠时,口服抗凝剂能通过胎盘,在妊娠的前3个月可引起流产和胚胎病。因此,妊娠的前3个月和分娩前6周口服抗凝剂应改为肝素治疗,可选用皮下注射肝素或低分子肝素作为长期治疗。

介入治疗方法：肺动脉血栓摘除术腔静脉滤器置入术肺动脉血栓摘除术

适应症：(1)大面积PTE，肺动脉主干