真实世界研究

关于真实世界研究观察性研究选择偏移

观察偏移

混杂因素局限性选择的人群

霍索恩效应

观察时间短

样本量太小

观察范围窄局限性评价研究的矛盾临床

试验内在的真实性外在的真实性?第2页,共79页，2024年2月25日，星期天观察性研究选择偏移

观察偏移

混杂因素局限性选择的人群

霍索恩效应

观察时间短

样本量太小

观察范围窄局限性真实世界

研究评价研究的矛盾临床

试验内在的真实性内在的真实性敏感性分析模型贝叶氏方法外在的真实性第3页,共79页，2024年2月25日，星期天真实世界研究的作用?

有效性、效果

公共健康管理水平公共健康管理：

-健康促进

-卫生行政和药品行政决策

疾病管理：

医院和社区第4页,共79页，2024年2月25日，星期天患病人群结果治疗靶人群治疗过的人群?靶人群合格人群

研究队列用于治疗研究方案?药物相关人群第5页,共79页，2024年2月25日，星期天药物相关问题患病人群靶人群合格人群研究人群治疗靶人群接受治疗的人群各个亚组患者的治疗效果期望的治疗效果潜在的治疗效果真实的治疗效果可获得治疗的比例？代表性?代表性?推荐性?依从性?问题观点第6页,共79页，2024年2月25日，星期天药物流行病学研究方法真实世界研究(RWS)队列和病例对照研究病例报告和病例系列第7页,共79页，2024年2月25日，星期天随机化纳入/排除标准患病人群治疗对照研究方案的治疗和随访结果?---RCT设计---患病人群治疗的适应症进行治疗暴露对照专门的治疗和随访结果?---RWS设计---第8页,共79页，2024年2月25日，星期天关于真实世界研究的结论RCT应该用于评价有效性（efficacy），而RWS用于决定效应性（effectiveness）RWS提供RCT没有的补充资料RWS能够作为属于药物流行病学重要的工具用于决定临床实践中真实的效益、风险和治疗价值第9页,共79页，2024年2月25日，星期天第10页,共79页，2024年2月25日，星期天第11页,共79页，2024年2月25日，星期天SaskatchewanGroupHealthCo-operativeofPugetSoundGPRDMedicaid第12页,共79页，2024年2月25日，星期天TheSTRONGstudySTRONG(Safety&efficacyanalysisofcoversylamlodipineinuncontrolledandNewlydiagnosedhypertension)ManagementofHypertensionwiththeFixedCombinationofPerindoprilandAmlodipineinDailyClinicalPractice:ResultsfromtheSTRONGProspective,Observational,MulticenterStudy.BahlVK,JadhavUM,ThackerHPAmJCardiovascDrugs.2009;9(3):135-42第13页,共79页，2024年2月25日，星期天Thiswasanaturalistic,real-world,clinic-based,outpatientstudyinvolving336generalpractitioners/primarycarephysiciansin65citiesinIndia.第14页,共79页，2024年2月25日，星期天Adultsaged40-70yearswithnewlydiagnosed/untreatedstage2hypertension(BP>/=160/100mmHg),hypertensionuncontrolledwithmonotherapy(BP>140/90mmHg),orhypertensioninadequatelymanagedwithanothercombinationtherapy.第15页,共79页，2024年2月25日，星期天Fixedcombinationperindopril4mg/amlodipine5mgoncedailyfor60days.TheprimaryoutcomeswerethemeanchangeinBPfrombaselineandtheproportionofpatientsachievingadequateBPcontrol(</=140/90mmHg,or</=130/80mmHginpatientswithdiabetesmellitus)intheintent-to-treat(ITT)population.Secondaryanalysesincludedincidenceofadverseevents(ITT)andtreatmentadherencerate(completers).第16页,共79页，2024年2月25日，星期天Intotal,1250patientscomprisedtheITTpopulation:32.6%withnewlydiagnosedhypertension;40.5%withhypertensionuncontrolledwithmonotherapy;and26.9%withhypertensioninadequatelymanagedwithanothercombinationtherapy.MeanSBP/DBPdecreasedsignificantlyfrombaseline(167.4+/-15.2/101.4+/-9.1mmHg)over60days(-41.9+/-34.8/-23.2+/-21.8mmHg;p<0.0001).第17页,共79页，2024年2月25日，星期天TargetBPwasachievedin66.1%ofpatientsinthetotalpopulation,68.3%ofuntreatedpatients,68.4%ofpatientsuncontrolledwithmonotherapy,and59.9%ofpatientsinadequatelymanagedwithcombinationtherapy.In161patientswithSBP>180mmHgatbaseline(newlydiagnosed:n=50;uncontrolledonmonotherapy:n=53;inadequatelymanagedoncombinationtherapy:n=58),BPwasreducedby63.2+/-32.5/29.0+/-21.9mmHg(p<0.0001)atday60.Thefixedcombinationwassafeandwelltolerated.All1175patientscompletingthe60-daystudy(94%)adheredtotheirtreatmentregimen.第18页,共79页，2024年2月25日，星期天Fixedcombinationperindopril/amlodipinewasfoundtobeaneffectiveandwelltoleratedantihypertensivetreatment,withanexcellentrateoftreatmentadherenceintheclinicalsetting.Fixedcombinationperindopril/amlodipineisexpectedtobeusefulinthemanagementofhypertensioninprimaryhealthcare,withapositiveimpactontreatmentadherence第19页,共79页，2024年2月25日，星期天GRACE(GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents)第23届欧洲心脏病年会以北美、南美、欧洲、新西兰和日本的94家医院13708例急性冠脉综合证患者反映不同地域、不同民族、不同等级医院在实际工作中处理急性冠脉综合证和结果进行实事求是登记，在不考虑入选条件前提下，反映真实世界的真实情况从另一个角度说明多中心临床实验结果是否被认可，原因何在；差异是多中心与真实世界情况的差异还是多中心的准确性问题。第20页,共79页，2024年2月25日，星期天第21页,共79页，2024年2月25日，星期天第22页,共79页，2024年2月25日，星期天第23页,共79页，2024年2月25日，星期天第24页,共79页，2024年2月25日，星期天第25页,共79页，2024年2月25日，星期天低分子肝素在心电图无ST段抬高的急性冠脉综合征患者中的作用已被大家所接受，但是GRACE结果告诉我们，仅33%的病人应用低分子肝素，34%的病人应用普通肝素，13%的病人不应用任何肝素；对于ST段抬高的急性心肌梗死病人，介入治疗被认为优于溶栓治疗，但是GRACE研究告诉我们，在能够进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的医院中，对适宜病例仅有13%进行介入治疗，40%适宜于再灌注治疗（溶栓或PCI）的病人未接受任何再灌注治疗。所以GRACE研究给我们的提示已经远远超过了治疗急性冠脉综合征本身第26页,共79页，2024年2月25日，星期天真实世界研究的实例

依那西普Etanercept基于社区风湿关节炎患者的依那西普评价(Community-BasedEvaluationofEtanerceptinRheumatoidArthritisPatients.)JRheumatol2006;33:665-70.第27页,共79页，2024年2月25日，星期天依那西普研究TNF拮抗剂属于缓解病情抗风湿药，用于风湿性关节炎非常昂贵第28页,共79页，2024年2月25日，星期天研究目的评价真实世界（realworld）环境下，依那西普治疗RA的效益、安全性和经济性比较RWS和RCT环境下，患者的特征、临床结果和经济学评价第29页,共79页，2024年2月25日，星期天研究方法-1风湿性关节炎患者来自整个加拿大地区患者打电话给“Enbrel®informationline”>6疼痛或脆弱的关节>18岁第30页,共79页，2024年2月25日，星期天研究方法-2从开始用药和第1、3、6、9和12月电话访问根据依那西普的服用情况，将患者分为治疗和对照组第31页,共79页，2024年2月25日，星期天研究方法-3没有强制给予患者可接受的其它RA治疗研究测定疼痛和脆弱关节数、晨僵、疼痛严重性、生活质量测定、药物利用、健康服务利用和不良反应第32页,共79页，2024年2月25日，星期天基础人口学情况变量依那西普对照P值患者数223208---年龄,均数(标准差)54(23)53(11)0.65女性74%68%0.35RA患病时间,均数(标准差)12.5(9.2)12.3(9.7)0.85第33页,共79页，2024年2月25日，星期天基础临床状况第34页,共79页，2024年2月25日，星期天晨僵的变化(分钟)第35页,共79页，2024年2月25日，星期天患者反应的ACR-%RelativeBenefit(95%CI)NNT(95%CI)ACR204.3(3.1-5.9)2.3(2.0-2.6)ACR505.5(3.3-9.2)4.3(3.6-5.2)ACR7012(3-47)11(8-15)第36页,共79页，2024年2月25日，星期天第37页,共79页，2024年2月25日，星期天12个月停止治疗的原因2%9%npatients6%第38页,共79页，2024年2月25日，星期天

费用分析

(基于社区的研究)

依那西普对照增额ICERCosts($CDN)24,1286,70817,420$174,200perQALYQALY0.450.350.10花费是1999年到2003年的加拿大元.第39页,共79页，2024年2月25日，星期天与依那西普RCT的比较:A)Morelandet.al.Etanercept10mgtwiceaweek,Etanercept25mgtwiceaweek,Placebo6monthsdurationB)Weinblattet.al.

Etanercept25mgtwiceaweekplusMTX,PlaceboplusMTX6monthsdurationC)Bathonet.al.MTX,Etanercept10mgtwiceaweek,Etanercept25mgtwiceaweek12monthsduration

第40页,共79页，2024年2月25日，星期天治疗组的基础资料第41页,共79页，2024年2月25日，星期天RWSvsRCTs:

依那西普治疗6个月患者的ACR*****P<0.01comparedtoRWS第42页,共79页，2024年2月25日，星期天RWSvsRCTs:

依那西普治疗12个月患者的ACR****P<0.01comparedtoRWS第43页,共79页，2024年2月25日，星期天12个月内的停药原因第44页,共79页，2024年2月25日，星期天第45页,共79页，2024年2月25日，星期天RWSICER=$174,200perQALYRCTICER=$82,952perQALY第46页,共79页，2024年2月25日，星期天局限性样本的选择性偏移通过电话收集资料没有随机分配治疗第47页,共79页，2024年2月25日，星期天研究结论临床试验和社区实际依那西普患者的基础特征(预后变量)是不同的社区实际服用依那西普的患者，临床反应可能是不同的，并且疗程是重要的临床试验和社区实际服用依那西普患者的费用-效益分析可能是不同的第48页,共79页，2024年2月25日，星期天上海药物监测和评价系统

ShanghaiDrugMonitoringandEvaluativeSystem（SDMES）

第49页,共79页，2024年2月25日，星期天ShanghaiDrugMonitoringandEvaluativeSystem（SDMES）

(RecordLinkage)Themidandoldpeopledatabase(fromresidenthealthdata)Themidandoldpeopledatabase(frominpatientmedicalrecords)ThespontaneousADRreportingdatabase(fromspontaneousADRreportingsystem)Fig1.ShanghaiDrugMonitoringandEvaluativeSystem（SDMES）第50页,共79页，2024年2月25日，星期天结论本课题设计和建立包括中老年人群用药监测数据库、医院住院患者医疗记录数据库及上海市药品不良反应自发呈报数据库在内的上海市不良反应与用药人群监测平台系统，本系统的建立填补了我国这个领域的空白，也使我国的药物流行病学研究在国际上有一席之地。第51页,共79页，2024年2月25日，星期天研究结果第一个数据库是中老年人群数据库。经过4年多的努力，总共回收超过31万份社区中老年人调查表，经过整理267,875例合格资料录入数据库它能提供社区居民的基本状况，包括患病情况、用药情况、收入、生活状况等资料。这个数据库，我们能了解自然状态的人群状况。第52页,共79页，2024年2月25日，星期天男性年龄63岁体重65Kg身高168cm退休工人初中文化月收入500-1000元夫妻同住少吸烟不喝酒患有高血压第53页,共79页，2024年2月25日，星期天女性年龄61岁体重58Kg身高158cm退休工人初中文化月收入500-1000元夫妻同住不吸烟不喝酒患有高血压第54页,共79页，2024年2月25日，星期天有医疗保险街道（地段）医院看病30天内有30.9%的人去医院实际支付以10-15%不会发生“想去医院看病而未去”一年内有9.4%因病住院心血管疾病、脑血管疾病、呼吸道炎症、胃肠道疾病、胆结石排在前五位，肿瘤排在第六位住院平均总费用7766.6元住院平均天数25.1天第55页,共79页，2024年2月25日，星期天社区中老年人群数据库共267,875人，录入合格率86%以上。平均年龄61.96±10.87岁，平均体重61.17±9.89Kg，平均身高162.87±7.41cm。其中男性113,831人，占42.5%，平均年龄63.34±10.12岁，平均体重65.14±9.40Kg，平均身高168.54±5.89cm女性149,162人，占55.7%，平均年龄60.90±11.29岁，平均体重58.13±9.16Kg，平均身高158.51±5.18cm。第56页,共79页，2024年2月25日，星期天

近三年有无因ADR住院否是不知道男数量48,783748929性别内百分比96.70%1.50%1.80%占总数的百分比42.30%0.60%0.80%女数量62,9011,0451,046性别内百分比96.80%1.60%1.60%占总数的百分比54.50%0.90%0.90%合计数量111,6841,7931,975占总数的百分比96.70%1.60%1.70%第57页,共79页，2024年2月25日，星期天治疗慢性病用药情况分析社区中老年人群为治疗慢性病用药以心血管病用药为主，且中药为多。第58页,共79页，2024年2月25日，星期天药物种类用药人数占总人数百分比占用药总人数百分比累积百分比珍菊降压片27,330111111复方降压片17,2937717.9丹参片12,7565.15.123.1丹参4,1431.71.724.7麝香保心丸4,0251.61.626.3硝苯地平片3,6211.51.527.8降压片3,3241.31.329.1银杏叶片2,8301.11.130.3寿比山2,6411.11.131.3胆宁片2,6111132.4中药2,0930.80.833.2第59页,共79页，2024年2月25日，星期天社区中老年人群目前用药与以前（一年内）是否一样情况表服药变化情况频数百分比累积百分比没有改变75,48380.980.9已换药12,38813.394.2记不清5,4295.8100合计93,300100

第60页,共79页，2024年2月25日，星期天社区中老年人群换药原因表换药原因例数占应答人数百分比换药原因--出现ADR1,07710.80%换药原因--疗效不好4,18942.10%换药原因--药品价格贵3,06630.80%换药原因--疾病好转或痊愈2,35123.60%换药原因--服用不方便2242.30%换药原因--药品供应短缺4704.70%换药原因--认为新药疗效更好1,54015.50%换药原因--其它原因9819.90%合计9,955139.60%第61页,共79页，2024年2月25日，星期天社区中老年人群30天内是否在家服过药情况表服药情况频数百分比累积百分比不祥2600否181,1426868是85,29432100合计266,462100

第62页,共79页，2024年2月25日，星期天社区中老年人群30天内药费支出情况表药费支出频数百分比累积百分比<30元20,58415.815.830--<50元15,54011.927.750--<100元18,86714.542.2100---<150元11,9489.251.4150--<200元7,1185.556.8200--<300元7,5495.862.6300--<400元4,9353.866.4400--<500元3,3392.669>=500元8,3086.475.4无支出24,8161994.4记不清7,2755.6100合计130,279100

第63页,共79页，2024年2月25日，星期天上海社区老年糖尿病人中磺酰脲类继发失效研究第64页,共79页，2024年2月25日，星期天入选标准

(extractedfromSCPEdatabase)年龄>60;符合II型糖尿病诊断标准(WHO);规则地服用磺酰脲类一年以上;磺酰脲类的药效逐渐降低,需要增加剂量才能达到最大效应;坚持定期血糖检查(1次/年).总:549病人(1996.1-2002.1)

平均年龄72岁，II糖尿病史7.8年第65页,共79页，2024年2月25日，星期天人口统计学资料第66页,共79页，2024年2月25日，星期天背景：II型糖尿病病情进展病情恶化是慢性过程,可以用Makov模型拟合;β细胞逐渐丧失功能,导致磺酰脲类继发失效。第67页,共79页，2024年2月25日，星期天磺酰脲类继发失效Makov模型

S1*

S2S3好差中第68页,共79页，2024年2月25日，星期天MKV模型状态和FPG值第69页,共79页，2024年2月25日，星期天

结果-1第1年磺酰脲类继发失效的发生率:

总：9.11%（50／549）轻度病人(FPG≤10mmol/L):3.55%（5／141）重度病人(FPG>10mmol/L):11.03%（45／408）坚持服用一种磺酰脲类：8.54%（37／433）交替使用不同磺酰脲类≥

2种磺酰脲类：11.21%（13／116）

第70页,共79页，2024年2月25日，星期天结果-250%病人发生磺酰脲类继发失效的时间(年)

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