机械通气的临床应用

关于机械通气的临床应用一，呼吸机的类型

1．

定量型即容量转换型

2．

定压型即压力转换型

3．

定时型即时间转换型

4．

流速转换型（与压力相似）

5．

高频同气型（低潮气量高频，无创，需气道通畅，压力低，能保证氧气，二氧化碳不能排除）

第2页,共36页，2024年2月25日，星期天二，机械通气的适应症各种原因所致的急慢性呼吸衰竭，它能为治疗基础疾病和诱发因素取得必要时间。

1．呼吸系统疾病

COPD继发感染引起的呼吸衰竭，急性重症哮喘，ARDS，重症肺炎，急性肺水肿（上机可能由于压力增高，引起回心血量下降）。

2．肺外原因引起的呼吸衰竭

①

呼吸中枢功能障碍引起的呼吸衰竭，如脑炎，脑外伤，脑血管意外，电击，溺水，药物中毒。

②

脊髓灰质炎，格林巴利综合征，重症肌无力。第3页,共36页，2024年2月25日，星期天三，影响适应证判断的因素

1．

患者以往是否接受过人工通气，治疗

结果如何。

2．

基础疾病的可逆性

3．

接受机械通气后能否成功地脱机

4．

是否已有多器官功能衰竭

5．

有无并发症，如气胸，休克，咯血等

第4页,共36页，2024年2月25日，星期天

四，上机指征

1.临床表现经积极药物治疗后症状不缓

解，出现下列情况者;

①严重呼吸困难和大汗淋漓

②有明显使用辅助呼吸肌征象

③排痰困难

④进行性加重意识障碍，全身衰竭

⑤心力衰竭的表现（血压下降，心率增快，

尿量减少等）第5页,共36页，2024年2月25日，星期天2．呼吸生理学指标

①呼吸频率>35次/分；

②肺活量<10～15ml/kg体重;

③肺泡-动脉氧分压差（PA-aO2）＞

40kpa(FiO2=1.0)；

④最大吸气压＜2.45kpa;

⑤PaCO2＞6.67kpa；

⑥pH＜7.2;

⑦生理无效腔/潮气量＞60%；

⑧肺内分流＞15%

第6页,共36页，2024年2月25日，星期天

五，禁忌证随着通气技术的提高，适应证的扩大，禁忌证已减少，相对禁忌证有；

1．严重肺气肿，肺大泡，肺囊肿

2．气胸，大量胸水要先引流后方可行人

工通气

3．伴血容量不足休克要同时补充血容量

4．活动性大咯血

5．急性心肌梗塞或严重冠状动脉供血不足第7页,共36页，2024年2月25日，星期天

六，人工气道的建立

1．鼻罩或鼻面罩（无创人工气道），适用于神志清楚，合作，气道基本通畅，CO2升高不明显，轻中度呼吸衰竭，短时间使用呼吸机者。

优点：无创性，使用方便。

缺点：不能保证气道通常，不易口腔护理

和吸痰，不利于CO2的排除，有可能

导致胃肠胀气。

第8页,共36页，2024年2月25日，星期天2．经口气管插管适用于严重呼吸衰竭，

突然呼吸停止

优点：插管相对容易，迅速，适用于紧急

人工气道建立，死腔较小（短），管径大（7.5-8号管），

吸痰容易，气道阻力小

缺点：导管易移位或脱出，清醒病人不易

耐受，第9页,共36页，2024年2月25日，星期天3．经鼻气管插管需长时间人工通气者

优点：易耐受，留置时间长，7-14天或更

长，易固定，不易脱出或移位，便

于口腔护理，可进流质饮食。

缺点：管腔直径较小，气道阻力大，不易

吸痰，不易迅速插入故不适宜急救，

插管时可导致鼻损伤(插管一但出现鼻出血，病情危急，应马上将气囊打上，防止血液下流进气管）和继发鼻腔感

染（上呼吸道感染致VAP机会大）。

第10页,共36页，2024年2月25日，星期天4．气管切开适用于需长时间使用呼吸机者，或因上呼吸道阻塞无法进行经口或经鼻插管

优点：明显减少无效腔；导管短，管腔大（10号管），

气流阻力小；便于吸痰；便于进食

和补充营养，患者可长期耐受。

缺点：创伤较大，可发生出血或伤口感染；

需特殊护理；操作复杂，不适于急

救；愈后留有疤痕，有可能造成气

管狭窄。应尽量避免使用。第11页,共36页，2024年2月25日，星期天

七，常用机械通气模式

1．

控制通气(Controlledventilation,CV)

患者的呼吸完全由呼吸机来控制，主要用于有严重的呼吸抑制或有严重的呼吸肌疲劳。需设置通气频率，潮气量，吸呼时比等参数。在机械通气初期常需使用镇静剂或肌松剂抑制患者呼吸以减少人机对抗。

2．

辅助通气(Assistedventilation,AV)

由患者自主吸气触发呼吸机，通气频率由患者自主呼吸决定，潮气量则决定于机器预先的设定

第12页,共36页，2024年2月25日，星期天3.辅助/控制通气(Assisted-controlledventilation,A/C)

是AV和CV的结合，当自主呼吸频率过慢，每分通气量小于设定值时，呼吸机可检知，并自动以控制模式来补充，以防止通气不足。当设定的呼吸频率和每分通气量不能满足病人的需要时，病人自主呼吸频率大于预置频率时，患者可额外触发辅通气模式（自主呼吸时潮气量是预设的，病人只需作吸气的动作就可以触发，触发后所作的完整呼吸功则都有机器完成）第13页,共36页，2024年2月25日，星期天

4．

间歇指令通气和同步间歇指令通气(IMV,SIMV)

间歇指令通气是指呼吸机以预置的频率向患者传送常规正压通气，在两次机械通气之间，病人可自由，无辅助呼吸，即在单位时间内又有机械通气又有自主呼吸。IMV是CV和自主呼吸的结合，SIMV则是AV与自主呼吸的结合（有待机时间，在此时间内没有自主呼吸则有机器给），此模式主要用于撤机过程中，设定少于病人自主呼吸频率的机控呼吸频率，以鼓励病人自主呼吸，随病情好转逐渐减少机控呼吸次数，直至最后停机。

第14页,共36页，2024年2月25日，星期天SIMV的优点：

①防止呼吸肌萎缩，有利于脱机；②不需大量使用镇静剂；③减少过渡通气所致硷中毒（设置频率过快）；④降低气道平均压（机控频率低，送气少，则平均压低）和通气血流比例失调（机控呼吸集中在胸骨处，而自主呼吸可达肺低部，减少比例失调）。

缺点：

①对患者增加通气要求不良，不恰当使用可导致通气不足；②增加病人呼吸功消耗，导致呼吸肌疲劳（上机病人除克服自身阻力外还要克服管道阻力）。

第15页,共36页，2024年2月25日，星期天5．

压力支持通气（Pressuresupportventilation,PSV）

患者开始吸气时，呼吸机提供预定的气道正压，以帮助患者克服气道阻力和扩张肺脏，减少吸气肌的做工。在吸气末预置压力消失。患者自己决定呼吸频率、潮气量、呼吸深度和吸/呼比。故该模式更接近生理状态（送气压力是由高到低，病人呼吸停止即停止），但只适用于呼吸中枢兴奋性正常者。

6．

SIMV+PSV

两种模式叠加在一起使SIMV中的自主呼吸变成了PSV方式，从而可以帮助病人克服人工气道的阻力，避免呼吸肌疲劳的发生。主要应用于脱机过程。

第16页,共36页，2024年2月25日，星期天

7．

呼气末正压通气(Positiveend-expiratorypressure,PEEP)

在呼气末借助于安装在呼气管道末端的气流活瓣，使气道压力高于大气压，主要作用有：①呼气末正压的支撑作用使小支气管开放有利于CO2的排出；②呼气末肺泡膨胀，功能残气量增加，有利于氧合。

第17页,共36页，2024年2月25日，星期天PEEP适应证：

①低氧血症，尤其是ARDS。单纯依靠提高吸氧浓度无法改善者；②肺炎、肺水肿，除可提高氧合外，还有利于水肿的消退；③大手术后预防肺不张；④COPD患者有利于CO2的排出。

缺点：

使气道峰压升高，易导致气压伤。选用时应从5cmH2O开始，然后逐渐增加到10cmH2O。第18页,共36页，2024年2月25日，星期天

8．反比通气(Inverseratioventilation,IRV)

通常吸呼时间比＜1（1︰1.5～2.5），吸气时间占呼吸周期的25％～40％。如吸呼比＞1，即为反比通气，通常1.5～4︰1。IRV使气体在肺内停留时间延长有利于气体交换。用于常规通气方法不易纠正的低氧血症，并且不会增加气道峰压，但会增加气道平均压（大潮气量、低频率、则吸气时间缩短、流速减慢，不会导致峰压增高）。由于呼气时间缩短，不利于CO2的排出。

第19页,共36页，2024年2月25日，星期天八、机械通气参数的调节

1．吸氧浓度机械通气之初为迅速纠正缺氧，可吸高浓度甚至纯氧，但最好不要超过30分钟。高浓度吸氧还能抑制自主呼吸，使人机同步，通气过程中应根据PaO2来调节吸氧浓度，将PaO2维持在8～12kpa之间。如吸氧浓度必须＞60％才能使PaO2达到8kpa，可考虑使用PEEP或反比通气。脱机时应逐步降低FiO2。第20页,共36页，2024年2月25日，星期天

2．潮气量、通气频率、每分通气量的调节呼吸频率和潮气量决定每分通气量。一般情况下控制通气频率为12～18次/分，潮气量600～800ml或10～15ml/kg体重（计算时还要加上15%的管道死腔），每分通气量10～15L。以后可根据病人情况和血气分析来进行调整。

第21页,共36页，2024年2月25日，星期天3．吸、呼时间比的设置通常情况下I/E为1﹕1.5～2.0左右，因呼气阻力要大于吸气阻力。COPD和哮喘病人呼气阻力更大。为减低呼气阻力可将I/E调节在1﹕2以上。限制性通气障碍1﹕1～1.5。ARDS可用反比通气。

第22页,共36页，2024年2月25日，星期天4．吸气峰压的调节定容型呼吸机吸气峰压取决于潮气量的大小、吸气时间长短和病人的气道阻力。应尽量降低气道峰压使其不要超过35～40cmH2O。并应设置气道高压报警（40～50cmH2O）以防止气压伤的发生。第23页,共36页，2024年2月25日，星期天5．深吸气功能调节深吸气功能又称叹气〔sign〕，其应用目的是在于防止肺不张的发生。尤其是长期低潮气量控制呼吸患者。方法是每小时给予6～10次普通潮气量1.5～2倍的深吸气。

第24页,共36页，2024年2月25日，星期天6．机械通气与自主呼吸的协调神志清楚、自主呼吸较强、频率过快、烦躁不安的患者，在机械通气开始阶段常可出现自主呼吸与机械通气的不协调，发生人机对抗。常见原因有：①严重缺氧或CO2潴留；②患者不适应所设置的模式；③气管插管过深；④气道阻力增加，如痰液、气管痉挛、或管道连接不紧，有漏气；⑤并发症，如气胸、肺不张、循环衰竭等。第25页,共36页，2024年2月25日，星期天人机对抗预防措施：

①

神志清楚者应给予解释，争取得到配合

②简易呼吸器过渡，短时吸纯氧以抑制自主呼吸

③

上述方法无效，排除其它原因，可使用药物抑制自主呼吸

第26页,共36页，2024年2月25日，星期天九、机械通气的常见并发症

1．通气过渡呼吸机设置不当或操之过急，所用潮气量过大、呼吸频率过快、以致CO2在短期内排出过快，导致呼硷。

纠正方法：

①根据血气动态变化对呼吸机参数及时调整

②延长呼吸机Y型管

③PaCO2在9.3kpa以下时，不必为此增加通气

④镇静剂的使用。第27页,共36页，2024年2月25日，星期天2．通气不足多见于使用呼吸机初期患者自主呼吸较强，呼吸机同步性能较差,也可见于呼吸机压力不够，通气量设置偏低，尤其在肺部病变重，气道阻力大，分泌物阻塞，气囊破裂，管道漏气等。

纠正方法：

①经常检查胸部起伏，呼吸音和血气

②根据具体病情，病变性质而调节参数

③检查管道连接，气囊充气情况。

第28页,共36页，2024年2月25日，星期天3．气压伤(Barotrauma)

其发生原因与气道峰压，气道平均压和肺组织有关，如PEEP过高，潮气量过大，吸气流速过快，气体分布不均等因素有关

气压伤的诊断：

①病人出现躁动

②体检发现经胸部皮下气肿，胸部运动减弱，气胸体征，颈静脉怒张，血压下降；③呼吸机显示气道压较前明显增高。第29页,共36页，2024年2月25日，星期天

气压伤预防措施：

⑴降低气道峰压:

①小潮气量（6～8ml/kg）

②气道峰压不超过40cmH2O,PEEP＜10cmH2O

③PaO2＞8kpa，PaCO2＜9kpa,SaO2＞90%

④尽早采用SIMV模式，以鼓励自主呼吸

⑤降低吸气流速，使用反比通气；

⑥合理设置压力报警上限（45～50cmH2O）

⑵使用双腔气管插管

⑶一旦发生气胸，应立即行水封瓶引流，不必中断机械通气

第30页,共36页，2024年2月25日，星期天

4．感染（呼吸机相关肺炎VAP）

⑴临床诊断

★机械通气48小时以上，发生新的、持续性肺部浸润病灶。

★发热，T＞38℃

★WBC升高

★除外其他引起肺浸润的可能

⑵病因诊断（下呼吸道取样）

★近端气道采样（气管内吸引）

★远端气道采样（吸引、刷检、灌洗）

＊非支气管镜技术（细管吸引）

＊支气管镜检查第31页,共36页，2024年2月25日，星期天⑶VAP的常见致病菌

★细菌性（70％～80％）