急性脑梗死的规范化诊疗与新进展

关于急性脑梗死的规范化诊疗与新进展脑梗死概念：脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。第2页,共57页，2024年2月25日，星期天

卒中：日趋严重的流行病

从全世界而言，卒中每年夺去570万人的生命。它已经成为仅次于缺血性心脏病之后的第二大致死原因，也是首要的严重致残原因。并且其危害不分年龄、男女、肤色和国度。五分之四的卒中病人发生在那些难以抵御卒中危害的低收入和中等收入国家。

第3页,共57页，2024年2月25日，星期天背景流行病学调查显示，脑梗死发病率为110/10万人口，约占全部脑卒中的60-80%。高发病率、高死亡率和高致残率不仅严重危害人民的健康和生活质量，同时也给国家和家庭带来沉重的医疗，经济和社会负担。第4页,共57页，2024年2月25日，星期天背景脑神经元的储备能力极低，对缺血缺氧损害极为敏感；脑血流阻断30秒，脑代谢即可发生改变；1分钟，神经元停止功能活动；5分钟，供血区神经元死亡。第5页,共57页，2024年2月25日，星期天第6页,共57页，2024年2月25日，星期天我国心脑血管病人约：2.9亿其中脑卒中700万发病率仍以每年8.7%的速度上升缺血性卒中第7页,共57页，2024年2月25日，星期天每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中第8页,共57页，2024年2月25日，星期天影像学检查（1）CTCT是评价疑为卒中患者的首选脑成像诊断工具。但它对小的早期皮质或皮质下梗死，特别是后颅窝病变不太敏感。第9页,共57页，2024年2月25日，星期天影像学检查（2）常规MRI检查常规MRI序列检查（T1加权、T2加权和质子密度）在卒中发病最初几小时内的急性缺血性改变不太敏感，仅能在不到50%的患者中发现异常。第10页,共57页，2024年2月25日，星期天影像学检查（3）MRI--DWI/PWI检查缺血早期脑组织内即有水分子弥散降低的改变，弥散加权成像（DWI）可在症状出现后几分钟内发现缺血区，能在早期确定病灶体积、部位和病灶存在的时间，能检测到相对较小的皮质或皮质下病变，包括脑干或小脑的病变。灌注加权成像（PWI）通常在快速静脉注射顺磁性对比剂后进行，可提供脑血流动力学状态的相对测量值，发现脑组织坏死区。缺血半暗带在MRI上通常表现为有弥散改变但无相应灌注异常的区域（PWI-DWI不一致区）。第11页,共57页，2024年2月25日，星期天脑缺血区的梯级改变贫血半暗区（≤24h)缺血半暗区（≤3h)中心区（≤1h))周边区（1-3d)外层区（W)第12页,共57页，2024年2月25日，星期天脑梗死脑缺血缺氧后神经元的死亡包括坏死和凋亡两种方式严重缺血缺氧的中心区以坏死为主，周边区（半暗带）的迟发性神经元死亡则以凋亡为主。第13页,共57页，2024年2月25日，星期天影像学检查（4）脑血管造影采用数字减影血管造影(DSA)技术，应用数字计算与程序将组织图像变成数字信号输入储存，经动脉或静脉注入造影剂后获得第二次图像，输入计算机后减影处理，保留充盈造影剂的血管图像。第14页,共57页，2024年2月25日，星期天影像学检查缺血性卒中行DSA指征脑血栓形成疑与动脉瘤或血管畸形有关，需确诊的疑难病例，准备行血管内介入治疗者。◆禁忌证碘过敏、病情危重、老年人、多脏器功能衰竭、出血凝血功能障碍者和穿刺部位感染者。第15页,共57页，2024年2月25日，星期天当前研究的重点治疗的重点—挽救缺血半暗带研究的重点—加强神经元保护以减轻脑组织损伤第16页,共57页，2024年2月25日，星期天

2014急性缺血性卒中诊治指南

I

院前处理：尽量减少时间延误

Ⅱ急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备Ⅲ卒中单元

Ⅳ急性期诊断与治疗（住院期间）（一）评估和诊断（二）一般处理（三）特异性治疗（四）并发症处理

（五）早期康复

（六）早期开始二级预防第17页,共57页，2024年2月25日，星期天治疗措施的证据等级（A级最高，D级最低）A级多个随机对照试验的Meta分析或系统评价；多个或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）B级至少1个较高质量的随机对照试验C级未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的的队列研究，或病例对照研究D级无对照的系列病例分析或专家意见第18页,共57页，2024年2月25日，星期天

推荐强度（Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱）I级基于A级证据或专家高度一致的共识最强推荐，确定性较高，有适应症多数可选择II级基于B级证据和专家共识

中强度推荐，确定性中等，个体化选择

III级基于C级证据和专家共识弱推荐，确定性偏低，慎重选择IV级基于D级证据和专家共识最弱推荐，最不确定，非常慎重选择

第19页,共57页，2024年2月25日，星期天急性缺血性脑卒中的诊断标准（2014版）急性起病局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损症状体征持续时间不限（脑CT或MRI有责任梗死病灶时）症状体征持续24小时以上（脑CT或MRI无责任病灶时）排除非血管性病因脑CT或MRI排除脑出血第20页,共57页，2024年2月25日，星期天（一）诊断流程1第一步第二步第三步第四部第五步是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中

卒中严重程度？可参考CSS(中国卒中量表)、NIHSS或SSS(斯堪地那维亚卒中量表)量表评分判断能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因第21页,共57页，2024年2月25日，星期天急性缺血性脑卒中救治的黄金一小时就诊到体检10分钟就诊到通知神经科医生15分钟就诊到CT检查25分钟就诊到治疗60分钟第22页,共57页，2024年2月25日，星期天卒中的分类1第23页,共57页，2024年2月25日，星期天

大动脉粥样硬化型

是大动脉病变，与冠心病发病机制一样是动脉的内膜病变处理上以溶栓和抗血小板为主第24页,共57页，2024年2月25日，星期天

脑分水岭梗塞(CerebralWatershedInfarcts)

皮层分水岭:前分水岭\后分水岭,机制是低灌注,治疗以提高灌注压为主.内分水岭:机制为低灌注+栓塞,即局部狭窄+斑块脱落.治疗上以扩溶与稳定斑块为主.第25页,共57页，2024年2月25日，星期天小动脉闭塞型是动脉硬化病：中层肌肥厚原因：高血压、糖尿病、遗传、年龄半数以上位于皮质下，并且与白质病变有关预后相对较好治疗：改善红细胞变形药物为主第26页,共57页，2024年2月25日，星期天

心源性栓塞

是栓子的流窜作案应用抗凝剂为主,溶栓效果不好病因:房颤、心律失常、心力衰竭、先心、心脏手术后、心房黏液溜容易出血转化、病情容易波动第27页,共57页，2024年2月25日，星期天

栓子来源鉴别

心脏\主动脉弓来源:影像学上可表现为两侧大脑半球病灶颈总\颈内动脉来源:影像学上可表现为单侧病灶第28页,共57页，2024年2月25日，星期天急性期的一般处理吸氧与呼吸支持SPO2<92%或血气分析提示缺氧时，应给与吸氧心脏监测与心脏病变处理24h需完成心电图及心肌缺血标志物检查，必要时心电监护体温控制体温大于38°应给予退热处理血压控制血糖控制营养支持第29页,共57页，2024年2月25日，星期天急性期一般处理：血压调控准备溶栓者，血压应控制在收缩<180mmHg舒张<100mmHg缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能那个不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），避免血压急剧下降卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg,无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施1234第30页,共57页，2024年2月25日，星期天急性期一般处理：血糖调控高血糖低血糖血糖超过11.1mmol/L可给予血糖低于3.3mmol/l,可给与胰岛素降血糖10%-20%的葡糖糖口服或注血糖应控制在：7.7-10mmol/L射治疗第31页,共57页，2024年2月25日，星期天特异性治疗-改善脑血循环静脉溶栓:（1）对急性缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应按照适应症和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。第32页,共57页，2024年2月25日，星期天特异性治疗-改善脑血循环（2）发病6h内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA

可考虑给予尿激酶溶栓，应根据适应症严格选择病人使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-

200ml，持续静脉滴注30min，用药期间严密监护患者

（Ⅱ级推荐，B级证据）（3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物

（Ⅰ级推荐，C级证据）（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝

治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ级推荐，B级证据）第33页,共57页，2024年2月25日，星期天特异性治疗-改善脑血循环静脉溶栓的适应症（3h）发病3h以内有神经功能缺损症状的急性脑梗死年龄18岁或以上签署知情同意书第34页,共57页，2024年2月25日，星期天

特异性治疗-改善脑血循环

静脉溶栓-禁忌症（3h内）：1、近3个月内有较重的头颅外伤或脑梗死；2、可疑蛛网膜下腔出血；3、近7天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；4、既往有颅内出血史；5、有颅内肿瘤、动静脉畸形，动脉瘤；6、近期颅内或椎管手术；7、血压过高：（收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg）8、活动性内出血9、急性出血倾向，包括血小板计数低于100×10^9/L或其他情况第35页,共57页，2024年2月25日，星期天

特异性治疗-改善脑血循环

静脉溶栓-禁忌症（3h内）：10、48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）；11、已口服抗凝剂者，INR>1.7或PT>15秒；12、目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT,INR,血小板数，ECT,TT，或恰当的Xa活性测定等）；13、血糖<2.7mmol/L；14、CT提示多脑叶梗死（低密度影>大脑半球）第36页,共57页，2024年2月25日，星期天特异性治疗-改善脑血循环下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓）静脉溶栓-相对禁忌症（3h内）1、轻型卒中或症状快速改善的卒中；2、妊娠3、痫性发作后出现的神经功能损害症状4、近2周内进行过大的外科手术或有严重外伤；5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血；6、近3个月有心肌梗死病史。第37页,共57页，2024年2月25日，星期天

特异性治疗-改善脑血循环

静脉溶栓的适应症(3-4.5h)发病3-4.5h有神经功能缺损症状的急性脑梗死年龄18岁或以上签署知情同意书第38页,共57页，2024年2月25日，星期天特异性治疗-改善脑血循环静脉溶栓-补充相对禁忌症（3-4.5h）

1、年龄>80岁2、严重脑梗死，NIHSS>253、口服抗凝剂，不考虑INR值4、糖尿病+缺血性卒中史

其他同3小时内第39页,共57页，2024年2月25日，星期天特异性治疗-改善脑血循环特殊情况的静脉溶栓问题（待研究）：80岁以上：3h内可以，3-4.5h相对禁忌轻型、快速恢复：需要进一步研究重症（NIHSS>25,CT低密度>1/3MCA供血区），静脉溶栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓3月内大手术、近期心梗可考虑但要平衡利弊，需要进一步研究（IIb,C）颈部动脉夹层所致的梗死：发病4.5h内用rtPA溶栓可能是合理的第40页,共57页，2024年2月25日，星期天特异性治疗-改善脑血循环血管内介入治疗：（1）静脉溶栓是血管再通的首选方法（Ⅰ级推荐，A级证据）静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能较少时间延误（Ⅰ级推荐，B级证据）（2）发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中

且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓

（Ⅰ级推荐，B级证据）第41页,共57页，2024年2月25日，星期天特异性治疗-改善脑血循环(3）有后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（Ⅲ级推荐，C级证据）(4）机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效（Ⅱ级推荐，B级证据），但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的Ⅱ级推荐，C级证据）第42页,共57页，2024年2月25日，星期天特异性治疗-改善脑血循环（5）对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）（6）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（Ⅲ级推荐，C级证据）第43页,共57页，2024年2月25日，星期天特异性治疗-改善脑血循环抗血小板-推荐意见：（1）不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/日（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-325mg/日）（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）（3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）（4）轻型卒中/TIA的双重抗血小板问题：见二级预防指南第44页,共57页，2024年2月25日，星期天

特异性治疗-改善脑血循环

抗凝-推荐意见（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）（2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据）（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）（4）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（Ⅱ级推荐，B级证据）新推荐（5）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中或个体化使用（Ⅱ级推荐，B级证据）新推荐第45页,共57页，2024年2月25日，星期天

特异性治疗-改善脑血循环

心源性卒中的抗凝问题：是否抗凝？急性期多数情况不推荐，二级预防可用何时开始抗凝？心源性脑栓塞开始抗凝时机的问题尚无定论在TIA或轻型卒中后，可以较早开始抗凝治疗；但神经影像学显示大面积脑梗死（例如超过MCA供血区1/3面积）的严重卒中，应数周后再开始抗凝治疗（如4周），决策应个体化第46页,共57页，2024年2月25日，星期天特异性治疗-改善脑血循环降纤-推荐意见很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。对不适合溶栓并经严格筛选的病人，特别是高纤维蛋白原血症者可以选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）扩容-推荐意见对一般缺血脑卒中患者，不推荐扩容（

Ⅱ级推荐，B级证据）第47页,共57页，2024年2月25日，星期天

特异性治疗-改善脑血循环

其他推荐：丁基苯酞：多个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示其改善神经功能。（Ⅱ级推荐，B级证据）新推荐人尿激肽原酶：一个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验提示改善功能结局。（根据随机对照试验证据个体化使用）（Ⅱ级推荐，B级证据）新推荐第48页,共57页，2024年2月25日，星期天

特异性治疗-神经保护

常用神经保护剂的临床研究现状：依达拉奉、胞二磷胆碱、cerebrolysin（脑活素）等在国内使用较广，国内外有一些随机安慰剂对照试验或Merta-分析研究其疗效和安全性，但有不一致的研究结果。他汀：一个小样本试验提示急性期停用他汀与3月时不良结局增加相关推荐：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅰ级推荐，B级证据）：缺血性卒中起病前已服用他汀可继续使用（Ⅱ级推荐，B级证据,新推荐）；一些有随机对照试验的药物可根据具体情况个体化使用（Ⅱ级推荐，B级证据，新推荐）第49页,共57页，2024年2月25日，星期天

特异性治疗-中医中药

研究现状：

中成药：--研究多，多数质量不高--能改善神经功能缺损--值得进一步开展高质量研究

针刺：国内外研究较多，但高质量研究较少，国内多为有效的阳性结果，国外研究结果不一致推荐意见：中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的随机对照试验进一步证实。建议根据集体情况结合患者意愿决定是否选用针刺或中成药治疗第50页,共57页，2024年2月25日，星期天

特异性治疗-中医中药

试验结论针刺在脑卒中急性期应用是安全的本试验结果从西医的角度不支持针刺常规用于脑梗死急性期的治疗针刺显示了降低急性脑卒中远期死亡和残疾率的趋势，疗效在完成2周以上疗程的病例中更明显基于本试验数据，有必要进一步开展更大样本的研究。第51页,共57页，2024年2月25日，星期天

并发症的处理

（一）脑水肿与颅内压增高卧床，床头可抬高至20度至45度。避免头颈部过度扭曲及引起颅内压增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（Ⅰ级推荐，D级证据）可使用甘露醇静脉滴注（Ⅰ级推荐，C级证据）；必要时也可选用甘油果糖和速尿等（Ⅱ级推荐，B级证据）对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌症者，建议请脑外科会诊考虑减压手术（Ⅰ级推荐，B级证据）；60岁以上（Ⅲ级推荐，C级证据）；压迫脑干的大面积小脑梗死可请脑外科会诊协助处理（Ⅰ级推荐，B级证据）第52页,共57页，2024年2月25日，星期天

并发症的处理

（二）出血转化（梗死后出血）

推荐意见：（1）症状性出血转化：停