心脏手术的麻醉

关于心脏手术的麻醉内容一、麻醉前病情估计和准备二、麻醉前用药三、麻醉诱导四、肺动脉高压五、麻醉维持六、体外循环的有关问题七、心脏复苏和体外后处理八、心脏麻醉的新进展第2页,共57页，2024年2月25日，星期天一、麻醉前病情估计和准备第3页,共57页，2024年2月25日，星期天目的了解心脏疾病的种类和严重程度评估心功能状态分析心脏特殊检查结果第4页,共57页，2024年2月25日，星期天心脏病类型先天性心脏病：室缺、房缺和动脉导管未闭，麻醉和手术的风险在于是否发展为不可逆肺动脉高压瓣膜性心脏病：了解瓣膜病变的类型与程度，有无肺动脉高压和心功能代偿情况。第5页,共57页，2024年2月25日，星期天心脏病类型冠心病：稳定型心绞痛首选阻断药不稳定型心绞痛硝酸酯类变异型心绞痛首选钙拮抗药

心肌梗死24h内可急诊行PTCA或CABG术，否则一般1个月后再行手术。

第6页,共57页，2024年2月25日，星期天心脏病类型冠脉造影非常重要，若左主干病变或多支血管严重病变应警惕！预防心肌缺血措施包括：术前充分镇静受体阻断药和钙拮抗药不能停用控制心率保持合适的血压第7页,共57页，2024年2月25日，星期天心功能评估Ⅰ级体力活动不受限制Ⅱ级体力活动轻度受限，但静息时无心功能不全的症状Ⅲ级体力活动明显受限，轻度体力活动即可引起心悸、呼吸困难和心绞痛发作等Ⅳ级不能从事任何体力活动，即使静息时仍有心功能不全的表现第8页,共57页，2024年2月25日，星期天对于任何心脏病患者，术前的心功能状况和体能状况均为评估的主要依据。第9页,共57页，2024年2月25日，星期天心脏特殊检查无创检查冠状动脉造影常规心电图运动心电图动态心电图超声心动图放射性核素扫描第10页,共57页，2024年2月25日，星期天二、麻醉前用药第11页,共57页，2024年2月25日，星期天治疗用药抗高血压药：一般用至术日晨，尤其冠心病和动脉瘤患者；利尿药：手术前一晚停用洋地黄：长期用药者，术前24小时检测血内地高辛浓度及血清钾，若心室率快，则用至手术当天受体阻断药和钙拮抗药：一般不主张停用，尤其冠心病第12页,共57页，2024年2月25日，星期天麻醉前用药方案术前晚：安定5mg或佳静安定0.4mg，雷尼替丁150mg，口服术前：吗啡5mg,东莨菪碱0.3mg,术前30min肌注

或者安定5mg或佳静安定0.4mg，雷尼替丁

150mg，术前1h口服第13页,共57页，2024年2月25日，星期天注意事项吗啡禁用于支气管哮喘和肺心病患者东莨菪碱禁用于青光眼和前列腺肥大有肺动脉高压及左心功能不全者，镇静药宜选择吗啡老年人和心功能较差者，适当减少镇静药和吗啡用量第14页,共57页，2024年2月25日，星期天术前补液禁饮食后适当补液对患者有益紫绀患者长期低氧导致红血球增多症，Hct超过60%会导致血流淤滞，禁饮食后会使血液粘滞性进一步增加，内脏栓塞和中风的危险增加，因此紫绀患者禁饮食后需要适当输注晶体液充血性心衰的患者通常需要限制液体入量，以预防心室功能的进一步恶化第15页,共57页，2024年2月25日，星期天三、麻醉诱导第16页,共57页，2024年2月25日，星期天麻醉诱导为避免麻醉药对循环的抑制，需要小剂量叠加式给药，放慢诱导速度。阿片类药物对心肌收缩力基本无抑制作用，是心脏手术麻醉中最重要的麻醉药；

安定、依托米脂、羟丁酸钠对心脏抑制轻微；

咪唑安定、异丙酚、吸入麻醉药抑制作用较强。第17页,共57页，2024年2月25日，星期天主动脉瓣狭窄病理生理：后负荷增加，左心室肥厚，心室顺应性差，舒张功能减退；心内膜下心肌缺血，ST段改变；处理原则：应保持稍慢的心率需要更高的前负荷注意维持外周血管阻力严重左室肥厚慎用强心药第18页,共57页，2024年2月25日，星期天二尖瓣狭窄病理生理：左房到左室的血流受阻，左室充盈不足，左房淤血，左房扩大，常伴房颤，严重者发展肺高压。处理原则：应保持稍慢的心率伴房颤的患者，应控制心室率重度狭窄诱导时低血压，用强心药有效

第19页,共57页，2024年2月25日，星期天主动脉瓣返流病理生理：左室前负荷增加，左室扩张，心肌收缩力下降，舒张压低使冠脉灌注压降低。处理原则：麻醉时备阿托品和异丙肾上腺素，使心率稍快，减少返流；

降低体循环阻力适当增强心肌收缩力第20页,共57页，2024年2月25日，星期天二尖瓣关闭不全病理生理：左室前负荷增加，左室扩大处理原则：对麻醉诱导耐受良好，保持稍快的心率，避免心动过缓

注意：急性MI常因不能充分代偿而发生急性心衰第21页,共57页，2024年2月25日，星期天冠心病控制心率，维持心肌氧的供需平衡左主干病变者，维持较高的血压严格避免在心率增快的同时血压下降第22页,共57页，2024年2月25日，星期天法四病理生理：室间隔缺损、主动脉骑跨、肺动脉狭窄、右心室肥厚处理原则：外周阻力降低会使右向左分流增加，氧分压下降，故应保持体循环阻力；血黏度高，微循环灌注差，易酸中毒，可进行急性等容血液稀释。第23页,共57页，2024年2月25日，星期天左向右分流先心病无肺动脉高压，无殊有肺动脉高压，需判断是否发生艾森曼格综合症第24页,共57页，2024年2月25日，星期天注意诱导时要避免用药量过大、注射过速使心血管功能遭受抑制同时，强烈的应激对病人更为有害，避免麻醉过浅掌握每种心脏病的病理生理，做到防患于未燃。第25页,共57页，2024年2月25日，星期天四、肺动脉高压第26页,共57页，2024年2月25日，星期天发生机制先心病：左右分流，肺充血流量型肺高压

肺小动脉痉挛肺小血管壁肌层肥厚器质性肺高压导致右向左分流内膜增生中层肥厚

第27页,共57页，2024年2月25日，星期天发生机制瓣膜病：LAP阻塞性肺淤血肺静脉高压被动性肺动脉压力上升肺小动脉痉挛，并逐渐由功能性收缩转变为器质性改变肺小动脉内膜增生、中层增厚、血管硬化狭窄肺高压第28页,共57页，2024年2月25日，星期天手术危险性先心病手术堵塞了右向左分流的通路，致术后右心衰体外循环使肺小血管内中性粒细胞黏附，补体激活，肺动脉压进一步升高如何掌握手术的适应症？如何判断肺高压是否可逆？第29页,共57页，2024年2月25日，星期天漂浮导管漂浮导管可监测CVP、PAP、PAWP，并通过热稀释法测定心排量CO，从而计算出一系列血流动力学参数。第30页,共57页，2024年2月25日，星期天正常的置入压力及波形第31页,共57页，2024年2月25日，星期天测定CO的原理

热稀释法导管的热敏阻丝加热周围的血液测定肺动脉导管尖端的温度，计算温差产生一条热稀释曲线曲线下的面积和心排量成比例第32页,共57页，2024年2月25日，星期天肺高压的筛选吸空气时测各项参数，为基础值镇静，吸氧10分钟后，再测各项参数静脉注射PGE110-30ng/Kg/min吸NO，20-40ppm观察PAP和PVR是否降低，判断肺高压的可逆性。

第33页,共57页，2024年2月25日，星期天能否手术需要综合判断静息时SpO2心超：是否存在右向左分流漂浮导管测定的PAP和PAP/SAPPVR是否可逆第34页,共57页，2024年2月25日，星期天肺高压的处理PGE1是花生四烯酸的代谢产物，通过分布于血管平滑肌的前列腺素受体引起周围血管和肺血管扩张PGE1在肺内代谢，在首过期间几乎全部被消除，所以其扩张肺血管的作用强于扩张体血管的作用长期大量使用也会致低血压。第35页,共57页，2024年2月25日，星期天肺高压的处理NO又称内皮依赖性舒张因子，是以L-精氨酸为底物合成的，释放后从内皮细胞扩散到血管平滑肌细胞，激活鸟苷酸环化酶，使cGMP含量增加，导致血管扩张吸入低浓度NO具有选择性扩张肺血管的作用第36页,共57页，2024年2月25日，星期天五、麻醉维持第37页,共57页，2024年2月25日，星期天麻醉维持常见的几种心律失常：室上性心动过速：1.开胸后的患者可首选电复律；2.伴低血压者，推苯肾，可反射性使心率下降，3.异博定3-5mg，iv，4.心律平35mg，iv第38页,共57页，2024年2月25日，星期天麻醉维持快速房颤：

1.静推西地兰

2.增加芬太尼用量，诱导以芬太尼为主

3.钙拮抗药，多用异博定3-5mg，iv4.

阻断药，可减慢心室率，多用美托洛尔1-5mg，iv第39页,共57页，2024年2月25日，星期天麻醉维持窦速：1.加深麻醉

2.

阻断药

3.新斯的明0.5mg，iv注意：完全性LBBB、病窦综合征，新斯的明禁用

RBBB、A-V传导阻滞，慎用加用新斯的明时注意加肌松药第40页,共57页，2024年2月25日，星期天麻醉维持室早和短阵室速：

1.静推利多卡因1~2mg/kg，利多卡因1mg/ml静脉维持

2.纠正低钾和低镁

3.顽固性室性心律失常，可达龙，负荷量150mg，维持量1mg/kg/h 第41页,共57页，2024年2月25日，星期天麻醉维持血压的维持决定血压的因素：前负荷（血容量）后负荷（外周血管阻力）心肌收缩力（心排血量）酸碱平衡（纠正酸中毒）

第42页,共57页，2024年2月25日，星期天六、体外循环的问题第43页,共57页，2024年2月25日，星期天体外循环的组成管道储血器氧合器泵微栓过滤器变温水箱监测装置第44页,共57页，2024年2月25日，星期天体外循环对生理学的影响预充液的稀释作用，使Hct、胶渗压、血小板和凝血因子浓度降低血液与管道接触激活补体和炎症介质，引发全身炎性反应综合征肝素的影响低温的影响无搏动性灌注对器官血供的影响第45页,共57页，2024年2月25日，星期天保护措施体外循环前急性等容或非等容血液稀释预充液中加白蛋白和人工胶体肝素涂层的管道抗纤溶药（抑肽酶、氨甲环酸）激素和蛋白酶抑制药（抑肽酶、乌司他丁等）体外循环结束前超滤第46页,共57页，2024年2月25日，星期天体外循环期间的要求足够的灌注量80-100ml/Kg/min，MAP50-80mmHg，CVP5-6cmH2O，尿量1ml/Kg/h合理的血液稀释度Hct21~25%机体氧供需平衡PO2>200mmHg,PCO2

40mmHg,SvO275%电解质和酸碱平衡保持在正常范围第47页,共57页，2024年2月25日，星期天七、心脏复苏和体外后处理第48页,共57页，2024年2月25日，星期天心脏复跳纠正电解质和酸碱平衡紊乱，尤其血钾主动脉开放后，心脏不能自动复跳，首选除颤，除颤无效且室颤