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PAGE 1/1官方指定长沙市工伤认定申请表长沙市工伤认定申请表（个人申请）NO.()号申请人与受伤职工关系受伤职工姓名性别年龄身份证号码联系方式送达地址邮箱单位名称联系人联系电话送达地址邮编工作岗位入职时间受伤时间诊断时间受伤部位（以下由职业病人填写）职业病名称岗位接触时间受伤经过简述申请事项：申请人签字（捺印）：年月日用人单位意见：经办人签字（公章）年月日说明：此表一式二份，社会保险行政部门、申请人（职工）各留存一份。

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