胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论

胸腔镜下纵膈肿物切除术中

心跳骤停一例胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论第1页病史患者，男，50岁，身高175cm，因“间断胸痛六个月入院。既往史：高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，自服长压敏降压治疗，血压控制尚可，无药品过敏史，否定糖尿病、冠心病病史。胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论第2页术前访视患者普通情况可，间断咳嗽、咳痰，咳中量白色粘痰，痰易咳出，伴胸闷、气短，伴乏力，伴盗汗，伴潮热，体温正常，听诊：心脏听诊律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双肺听诊音清，未闻及干湿啰音试验室检验：血生化、血常规、凝血功效、血气分析均正常心脏彩超、肺功效检验均正常心电图示：窦性心动过缓(56)该患者为ASAI级，心功效I级。胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论第3页影像学资料CT示前上纵隔可见一大小约6.5x3.4cm类圆形软组织肿块影，其内密度均匀，纵隔及大血管受推挤移位.诊疗：1、前上纵隔占位性病变，多考虑侵袭性胸腺癌伴纵膈淋巴转移，请结合临床。2、两肺间质性改变，右肺上叶陈旧病灶，纵隔及支气管旁组多发增大淋巴结。胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论第4页麻醉过程8:30患者入室，血压160/105mmHg，心率58bpm，血氧饱和度93%，平静后血压140/85mmHg，开始诱导。

8:50静脉注射咪唑安定4mg,依靠咪酯12mg、舒芬30ug、顺阿12mg麻醉诱导，气管插管顺利，机械通气，吸入纯氧。9：10行左侧桡动脉和右侧颈静脉穿刺。术中维持用药：七氟烷1%-2%瑞芬太尼0.3ug/kg.min•右美托咪啶0.3ug/kg/h胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论第5页10:10手术开始10:20右侧人工气胸Vt400mlF16bmpPEEp20cmH2OI:E1:1.5SPO2维持95-98%，生命体征平稳，手术因肿瘤大，粘连重，于13:40改开放，失血量200ml,入晶体液1200ml，胶体液500ml。(胸骨正中切口）13：50患者先出现氧饱和度下降至76%，随即监护示心律由70-80次/分逐步下降，至约35次/分后停跳，即刻行心脏按摩，肾上腺素1mg静推，1分钟后心电监护示室速，即给于利多卡因100mg静推，2分钟后转为窦速，心率150次/分.观察心律稳定在120次/分后进行手术，期间偶发室早。胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论第6页约14：40，患者心率突然由120次/分左右降至80次/分，偶发室早消失。15：30手术结束，带管送ICU，共计6小时手术，失血量约1000ml,红Cell4u，血浆700ml，总计液体量5000ml。胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论第7页胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论第8页转归1.返回病房后现有体动及呛咳反射，继续镇静、呼吸机维持治疗。2.术后第二天拔管。胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论第9页

讨论什么原因引发术中心脏骤停？抢救办法是否得当？胸科手术存在哪些麻醉风险？人工气胸对呼吸循环影响？胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论第10页胸腔手术麻醉特点：①麻醉处理与管理要求高。因为手术开胸影响呼吸（肺）、心脏大血管功效和纵隔丰富神经反射，要求对胸腔解剖，呼吸、循环生理有深刻认识，而且对麻醉中发生异常情况能及时识别加以排除。②开胸手术麻醉对原来器官功效影响更为加重。原有急性病变，如肺损伤、气胸，慢性疾病，如慢性阻塞性肺疾患（COPD）及限制性肺疾患（RPD）、支气管扩张症、肺癌等病人都有不一样程度低氧，心肺功效影响，营养障碍，肝肾功效损害等。③术前预计与准备主要性。充分考虑麻醉期与麻醉后机体状态及可能发生危险性。胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论第11页开胸对机体生理病理影响

一、开胸后呼吸生理改变（一）开胸侧肺萎陷原因：开胸侧胸膜腔负压消失、肺泡萎陷。影响：肺泡通气及弥散面积锐减（约正常面积50%），肺循环阻力增加。无气管内插管和人工呼吸可致开胸侧通气/灌注（V/Q）百分比失调，继而造成低氧血症、呼吸性酸中毒，进而影响循环功效。（二）纵隔移动及摆动,纵隔移动原因：开胸侧胸腔由负压变成正压，推使纵隔向健侧移位。吸气相：①健侧胸腔负压更增加，促使纵隔更向健侧推移。②健侧肺内压转为负压，而开胸侧萎陷肺仍保持正压，开胸侧肺内气体流向健侧，深入使纵隔移向健侧。呼气相：①健侧肺内压从负压转为正压，肺内气体压向开胸侧肺。②健侧胸膜腔负压值减小，促使纵隔移向开胸侧。概念：如此随呼吸两相变动致纵隔向左右往返摆动，称为纵隔摆动（Mediastinalshift）。纵隔摆动幅度与呼吸动度及肺组织弹性和顺应性相关。纵隔摆动造成呼吸困难与低氧，心腔大血管扭曲致静脉回流受阻，回心血量降低，心排血量降低。在气管内插管人工控制呼吸下能够消除。胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论第12页

（三）反常呼吸及摆动气

概念：开胸引发纵隔摆动，亦产生肺内气体摆动。吸气时有部分气体从开胸侧肺被"吸"入健侧肺，呼气时有部分气体从健侧肺"呼"入开胸侧肺，此种情况称为反常呼吸（ParadoxicalRespiration）。来往于两侧肺之间气体称为"摆动气"。摆动气特点：为无效腔气体（不参加交换），气流量多少取决于呼吸道内阻力及自主呼吸强度，气体量增加时可造成缺氧和二氧化碳蓄积。声门外呼吸阻力大于开胸侧支气管呼吸阻力程度决定反常呼吸严重程度。（四）肺泡通气与血流灌注（V/Q）比率异常

开胸侧肺泡萎陷，通气不足，而肺血流因麻醉状态下低氧性肺血管（HPV）收缩机制减弱或受抑制而未能对应降低，使V/Q小于0.8，静脉分流增多。SpO2下降及CO2蓄积，其严重程度取决于健侧肺功效状态及麻醉期恰当处理。开胸后呼吸生理改变

胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论第13页开胸后对循环功效影响

（一）心排血量降低

原因：①胸膜腔负压消失致腔静脉回流降低，右室前负荷降低。②心脏随纵隔摆动，腔静脉入口处扭曲，妨碍腔静脉回流。③萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量降低，左室前负荷降低。④V/Q百分比失调。⑤呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄积影响肺血流量。⑥手术操作直接压迫心脏及大血管。

（二）心功效与心律失常

原因：①心排血量降低，血压下降影响心肌血供。②呼吸紊乱致低氧二氧化碳蓄积。③手术操作对心脏或大血管直接刺激，压迫、牵拉。室上性心动过速常见，严重者有室性心律失常，甚至心跳骤停。胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论第14页开胸后其它病理生理改变

1、

开胸后胸膜腔及肺内压改变及手术操作对肺门等部位刺激造成呼吸、循环及内分泌功效障碍。2、体热和体液大量散失

胸腔镜下纵膈肿物切除术中心跳骤停一例病例讨论第15页体位对呼吸影响（一）胸腔手术病人多被置于侧卧位，腹内脏器将膈肌推向胸内，使之上升约4cm，两肺功效余气量（FRC）各降低约0.8L。（二）清醒时，下胸侧通气量（V）大于上胸侧；受重力影响其血流量（Q）也大于上胸侧，所以两肺V/Q比值无大改变，氧合功效也无大改变。（三）全麻使侧卧位病人FRC深入降低0.4L。肌松药应用及重力影响使上侧肺通气好，血流不足；而下侧肺因体位及纵隔下移及重量压