痛风与高尿酸血症

痛风定义痛风（Gout）：遗传性和/或取得性原因引发长久嘌呤代谢紊乱，造成一组异质性、代谢性疾病。痛风临床特点：高尿酸血症重复发作急性单关节炎慢性关节炎、关节畸形及功效障碍、痛风石间质性肾炎、尿酸性泌尿系结石常伴发心脑血管疾病而危及生命痛风与高尿酸血症第1页高尿酸血症定义高尿酸血症（Hyperuricimia）370C时血清中UA含量男性＞416（420）μmol/L(7.0mg/dl)女性＞357（350）μmol/L(6.0mg/dl)(mg/dl×60=μmol/L)这个浓度为UA在血液中饱和浓度，超出此浓度时UA盐即可沉积在组织中，造成痛风性组织学改变。痛风与高尿酸血症第2页痛风历史发展古代认识:Gout女神中世纪认识:“帝王病”-遗传病:西班牙帝国、法国皇家、英国都铎王朝痛风罪犯——酒和铅食物造成痛风痛风光临才智者Thomassydenham贡献：第一个把痛风作为单个疾病从风湿性疾病混合体中划分出来痛风与高尿酸血症第3页痛风发展历史当代认识：显微镜证实尿酸结石和痛风结节痛风病因病理及试验研究：1859年推测痛风是因为肾脏对UA排泄功效丧失或尿酸生成增加所致，急性痛风是因为UA钠盐沉积于关节造成嘌呤与UA代谢障碍研究：1898年确认尿酸是由嘌呤形成痛风治疗进展：1950丙磺舒;1963别嘌呤醇；现在苯嗅马龙痛风与高尿酸血症第4页在我国，痛风患者70年代以前较少见80年代逐年上升90年代直线上升流行病学痛风与高尿酸血症第5页嘌呤代谢和尿酸合成路径图1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）合成酶（PRS）↑次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）↓磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶（APRT）活性↓黄嘌呤氧化酶↑APRT氧化酶痛风与高尿酸血症第6页尿酸排泄外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%天天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参加代谢（天天排泄约500~1000mg)2/31/3痛风与高尿酸血症第7页肾脏对尿酸排泄痛风与高尿酸血症第8页高UA血症和Gout病因分类原发性（遗传性）：特发性：病因未明，代谢综合征（肥胖）酶异常：PRS活性亢进症HGPRT、APRT部分缺乏症黄嘌呤氧化酶活性增强不明原因分子缺点致肾排UA↓继发性：肾脏病、血液病、高嘌呤饮食、药品（阿司匹林、利尿剂、糖皮质激素、左旋多巴等）痛风与高尿酸血症第9页高UA血症和Gout病机分类尿酸生成过多——10%特发性；酶异常；药品；溶血；骨髓增生性疾病；横纹肌溶解；猛烈运动；高嘌呤饮食；饮酒等尿酸排出降低——70%原发性（不明原因分子缺点造成肾脏排UA↓）；肾功不全；代谢综合征（肥胖）；酸中毒；药品混合原因——20%痛风与高尿酸血症第10页痛风发病机制UA盐在组织中沉积原因：除CNS外,任何组织中都有UA盐存在.血液中UA（PH7.4，37℃）溶解度为381µmol/l(6.4mg/dl),少数与蛋白结合（24µmol/l），大于此值而呈饱和状态。影响UA溶解度原因：浓度、雌激素、温度、H+浓度UA在尿中沉积:与PH值相关。痛风与高尿酸血症第11页痛风发病机制痛风关节炎急性发作主要是因为血UA值快速波动所致。是UA钠盐结晶引发炎症反应血UA突然↑：UA结晶在滑液中沉淀形成针状UA盐；血UA突然↓：痛风石表面溶解，并释放出不溶性针状结晶。（血UA可不高）痛风与高尿酸血症第12页痛风发病机制UA盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→造成细胞坏死→释放出更多炎性因子→引发关节软骨溶解和软组织损伤→急性发作（红肿热痛）。痛风与高尿酸血症第13页痛风临床表现40岁+中老年男性（95%），女性绝经期后，家族史1.无症状高UA血症期2.急性痛风性关节炎3.发作间歇期4.痛风石形成期（慢性痛风性关节炎）5.肾脏病变痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25％痛风患者死于心脏和血管意外痛风与高尿酸血症第14页无症状高尿酸血症期血UA水平与痛风发病率比较UA水平（mg/dl痛风发病率（%）>9.0 7.0-8.97.0–8.9 0.5&0.37<7.0 0.1痛风与高尿酸血症第15页最常见首发症状

Gout第一次发作通常在40岁左右诱因：受寒、劳累、酗酒、高嘌呤饮食、感染、创伤等急性痛风性关节炎痛风与高尿酸血症第16页60％－70％（90%）首发于第一趾跖关节，重复发作逐步影响多个关节，大关节受累时可相关节积液。急性痛风发作通常出现在夜间或清晨，常在几小时内到达顶峰，受累关节红肿热痛、功效障碍，缓解后局部皮肤脱屑。痛风与高尿酸血症第17页以下关节常会发生痛风第一趾跖关节跗跖关节足跟踝关节膝关节肘关节腕关节指关节痛风与高尿酸血症第18页痛风发作通常会连续数天，而且可自行缓解痛风与高尿酸血症第19页痛风间歇期6m~2yrs（5~10yrs）此期通常无显著症状，仅表现为血UA水平增高痛风与高尿酸血症第20页如间歇期不降低血UA浓度至5-6mg/dl，伴随时间推移，痛风发作会愈加频繁，且连续时间更长，症状更重。1y62%1-2y16%2-5y11%5-10y6%10y内无发作5%第一次发作与二次发作间隔痛风间歇期痛风与高尿酸血症第21页痛风石形成

（慢性痛风性关节炎）假如痛风不进行治疗，将会失去行动能力。现在大多数病人因早期诊疗和治疗而幸免于此。长久或经常关节痛。痛风石（黄白色赘生物）：关节周围、耳轮。本期最常见特征性改变。关节畸形：炎症重复发作，UA盐在关节内沉积造成。痛风与高尿酸血症第22页肾脏病变泌尿系尿酸盐结石痛风性肾病（尿酸盐肾病）肾间质损害痛风与高尿酸血症第23页慢性高UA血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐步出现夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性高UA肾病：短期内出现血UA浓度快速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。UA性结石：20％～25％并发UA性尿路结石，多数患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。肾脏损害痛风与高尿酸血症第24页痛风并发症与伴发病并发症痛风性肾病、尿酸盐泌尿系结石、急性肾衰竭及尿毒症伴发病高脂血症、高血压病、冠心病、 脑梗塞、糖尿病、脂肪肝等

高尿酸血症是冠心病患者不良预后独立危险因子

痛风与高尿酸血症第25页痛风与高尿酸血症第26页痛风与高尿酸血症第27页痛风与高尿酸血症第28页痛风与高尿酸血症第29页诊疗和判别诊疗临床诊疗具备以下证据确诊（前三项最主要）①高UA血症②关节液白细胞内有UA盐结晶③痛风结节针吸或活检有UA盐结晶④受累关节骨质穿凿样透亮缺损诊疗性治疗：秋水仙碱特效含有特征性诊疗意义痛风与高尿酸血症第30页判别诊疗急性风湿性关节炎假性痛风:焦磷酸钙二水化合物沉积症羟磷灰石沉积症

（年纪更大，膝关节多见，软骨钙化，血UA不高）化脓性关节炎类风湿性关节炎外伤性关节炎痛风与高尿酸血症第31页

痛风防治目标：尽快终止急性关节炎发作预防关节炎复发纠正高UA血症（UA

5-6mg/dl）防治UA盐沉积于肾脏、关节等引发并发症痛风与高尿酸血症第32页急性发作期处理快速控制急性发作三种办法秋水仙碱90%有效—急性发作特效药非甾体类抗炎药糖皮质激素快速有效、停药复发，普通在上述两种方法无效或禁忌时使用。痛风与高尿酸血症第33页秋水仙碱作用机制：与中性粒细胞微管蛋白结合，造成中性粒细胞迁移、趋化、吞噬功效降低。临床应用：对急性痛风性关节炎有选择性抗炎作用属于抗癌药品，不良反应较多痛风与高尿酸血症第34页别嘌呤醇是痛风间歇期首选治疗药品机制：抑制黄嘌呤氧化酶活性，降低尿酸生成。临床应用：原发性和继发性高尿酸血症；重复发作痛风或慢性痛风等。不良反应：皮疹、胃肠道反应粒细胞降低痛风与高尿酸血症第35页别嘌呤醇别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）次黄嘌呤黄嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黄嘌呤氧化酶抑制痛风与高尿酸血症第36页痛风与高尿酸血症第37页苯溴马隆机制：抑制肾近曲小管对尿酸重吸收临床应用慢性痛风、原发性或继发性高尿酸血症不良反应:胃肠道反应、痛风急性发作、皮疹定时检验血象：粒细胞降低（3个月后）非布索坦用于痛风间歇期治疗痛风与高尿酸血症第38页苯溴马隆作用部位痛风与高尿酸血症第39页普通治疗卧床休息低嘌呤饮食多饮水（ml/d+）碱化尿液（使尿PH>6.0）戒酒（尤其啤酒）暂缓使用促UA排泄和抑制UA生成药品痛风与高尿酸血症第40页间歇期和慢性期治疗标准纠正高UA血症预防急性发作防治肾脏及慢性关节并发症方法生活指导降低血UA（促进UA排泄、降低UA合成）碱化尿液（NaHCO30.5-1.0tidpo尿PH6.2-6.8）其它（非甾体类抗炎药应用、 痛风石处理等）痛风与高尿酸血症第41页生活指导饮食治疗标准

低嘌呤平衡膳食降低外源性核蛋白蛋白质适量限制脂肪碳水化合物应是食物主要起源防止饥饿疗法多饮水(尿量＞2L/d)摄入碱性食品限制酒精(啤酒)痛风与高尿酸血症第42页高嘌呤食物每100g食物含嘌呤100～1000ｍg。急性期与缓解期禁用。动物内脏（肝﹑肾﹑心﹑胰﹑脑等）鱼贝类（沙丁鱼、鲭鱼、鲤鱼、鱼卵、小虾、蚝）禽类：鹅、鹧鸪，肉汤﹑酵母﹑豆类﹑麦片酒（啤酒）

痛风与高尿酸血症第43页缓解期每100g食物含嘌呤90～100mg。缓解期可用。肉类：牛﹑猪﹑鸡肉﹑羊肉。

菜类