胸部检查肺专业知识讲座

第一节

胸部体表标志ChestLandmarks

胸部检查肺专业知识讲座第1页一、骨性标志

Skeletallandmark1胸骨

柄体剑突胸部检查肺专业知识讲座第2页SUPRASTERNALNOTCHMANUBRIUMSTERNUMLOUISANGELXiphoid胸部检查肺专业知识讲座第3页2、

胸骨角（又称Louisangle）

标志①与第二前肋骨连接,为计数肋骨次序标志②气管分叉③心房上缘④上下纵隔交接部⑤第五胸椎水平胸部检查肺专业知识讲座第4页3、

第七颈椎棘突4、

肩胛下角infrascapularangle5、

第十二肋骨costal

胸部检查肺专业知识讲座第5页infrascaparangle胸部检查肺专业知识讲座第6页

二、胸部体表垂直线

——纵坐标

前正中线midsternalline锁骨中线midclavicularline胸部检查肺专业知识讲座第7页腋前线anteriorline腋中线

Midaxillaryline腋后线posteriorline腋后线腋前线腋中线胸部检查肺专业知识讲座第8页肩胛下角线

scapularline后正中线

midspinalline肩胛线后正中线胸部检查肺专业知识讲座第9页三、胸部自然陷窝、解剖学区域及角划分和标志

1、窝fossae①胸骨上窝suprasternalfossae②锁骨上窝supraclavicularfossae③锁骨下窝infraclavicularfossae④腋窝axillaryfossae⑤肋间隙intercostalspace——横坐标。胸部检查肺专业知识讲座第10页胸部检查肺专业知识讲座第11页3、区域

①肩胛上区②肩胛下区③肩胛间区

胸部检查肺专业知识讲座第12页3、角angle①肋脊角costovertebralangle——肾、上输尿管位于此角内。

②胸骨下角infrasternumangle——70-110度肝左叶、胃、胰位此区域。

胸部检查肺专业知识讲座第13页小结

一骨一棘带四角还有三区和五窝外加七条垂直线

胸部检查肺专业知识讲座第14页第二节

胸壁、胸廓与乳房

一、

胸壁chestwall1、静脉—曲张方法上腔静脉：血流从上下下腔静脉：血流从下上意义：腔静脉梗阻胸部检查肺专业知识讲座第15页2、皮下气肿：触诊意义：肺、气管、胸膜受伤或病变后气体逸出。3、胸壁压痛：触诊意义：肋软骨炎、软组织炎、骨折、肿瘤对骨质侵犯

胸骨压痛—白血病胸部检查肺专业知识讲座第16页二、胸廓chestshape

1、

正常：双侧大致对称呈园柱状前后径：横径=1:1.5胸部检查肺专业知识讲座第17页2、病理胸廓类型(1)扁平胸（flatchest）特点：前后径<横径(1：2)。意义：⑴瘦长形

⑵慢性消耗性疾病：肺结核(2)桶状胸（barrelchest）特点：前后径

横径，呈桶状。意义：⑴超胖型；⑵阻塞性肺气肿胸部检查肺专业知识讲座第18页(3)佝偻病胸（rachiticchest）

①鸡胸:前后径>横径②佝偻病串珠③肋膈沟（Harrisonsgroove）④漏斗胸（funnelchest）

意义：佝偻病胸部检查肺专业知识讲座第19页胸部检查肺专业知识讲座第20页(4)

胸廓单侧或不足变形①隆起单侧：气胸、胸腔积液局限：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤②塌陷单侧:程度相关局限:肺不张、肺萎陷、肺纤维化、广泛肺结核、胸膜肥厚、粘连、胸部手术

胸部检查肺专业知识讲座第21页

(5)

胸廓畸形—胸椎畸形所致

胸廓不对称

前凸、后凸、侧凸或侧后凸。

意义：脊柱结核、发育畸形、类风湿脊柱炎、佝偻病等。胸部检查肺专业知识讲座第22页胸部检查肺专业知识讲座第23页(6)

腹上角及肋脊角增大意义：腹上角——腹水、腹腔肿瘤肋脊角——肺气肿(7)胸廓局部突起意义：肋骨软骨炎肋骨骨折胸部检查肺专业知识讲座第24页三、乳房（breast）正常儿童及男子乳房普通不显著。乳头位于锁骨中线第四肋间，两侧对称。女子乳房青春期逐步长大呈半球形，乳头呈园柱形，乳晕及乳头有色素从容。

胸部检查肺专业知识讲座第25页

望诊①对称：不对称：发育不全，先天畸形，炎症或肿瘤②表面情况：皮肤红肿：炎症局部下陷:橘皮状（乳腺癌）溃疡、瘢痕及瘘管胸部检查肺专业知识讲座第26页③乳头位置内陷：乳腺癌④乳晕色素改变：加深：深棕色妊娠肾上腺皮质功效减退胸部检查肺专业知识讲座第27页

触诊palpation方法:分为四个象限；滑行触诊：手指、手掌平置于乳房上，从外上沿顺时针由浅入深触摸全部乳房。

胸部检查肺专业知识讲座第28页

不一样时期乳房质地不一样：青年：软、均一性月经期：担心感妊娠期：柔韧感哺乳期：结节样感包块mass：大小、部位、质地、活动度、压痛、边界、数目、与皮肤关系胸部检查肺专业知识讲座第29页

乳头异常分泌物血性：癌清亮或黄：慢性囊性乳腺炎男性：内分泌、肝硬化

腋窝及锁骨上窝淋巴结胸部检查肺专业知识讲座第30页异常体征及临床意义：(1)

乳腺红、肿、热、痛：急性乳腺炎、脓肿(2)

乳腺溃疡、瘘管：慢性乳腺炎、结核(3)

乳腺皮肤及乳头内陷：乳腺癌(4)乳腺结节包块：肿瘤、纤维瘤、结核、乳腺增生等。—良恶性判别：质软、界清、多发

胸部检查肺专业知识讲座第31页小结胸壁---静脉曲张、皮下气肿、压痛胸廓---正常、异常乳房---视诊----触诊胸部检查肺专业知识讲座第32页第三节

肺部检验

lungexamination胸部检查肺专业知识讲座第33页一、视诊Inspection(一)、呼吸运动respiratorymovemention：腹式呼吸chestrespioration

——男性、儿童：胸廓下部，膈肌运动为主；胸式呼吸abdominalrespioration

——女性，肋间肌较为主要。胸部检查肺专业知识讲座第34页1.

呼吸运动减弱或消失：

单侧或局限：肺炎、结核、肿瘤、不张、胸膜炎.双侧：肺气肿、中毒、中枢神经病变等。2.呼吸运动增强：高热、酸中毒胸部检查肺专业知识讲座第35页3.

呼吸困难：吸气性inspiratorydyspnea：大呼吸道部分梗阻——“三凹征”。呼气性expiratorydyspnea：小呼吸道部分梗阻。混合性mixpiratorydyspnea：广泛性肺部病变使呼吸面积降低

胸部检查肺专业知识讲座第36页4.呼吸形式异常

胸式呼吸减弱：肺疾、胸膜疾病、胸廓骨折腹式呼吸减弱：腹水、腹膜炎、妊娠、腹腔肿瘤胸部检查肺专业知识讲座第37页(二)、呼吸频率respiratoryrates

正常人（平静状态）

16~20/分R：P=1:41.

呼吸过速（>24次/分）：意义:发烧、贫血、甲亢、心功不全、胸水、气胸；胸部检查肺专业知识讲座第38页

2.呼吸过缓(<12次/分)意义：镇静剂过量、麻醉剂过量、颅内压升高等（水肿、出血、肿瘤等）；3.

呼吸浅快意义：腹水、肥胖肺部疾病——肺炎、胸水、气胸、肺气肿等；胸部检查肺专业知识讲座第39页4.深慢呼吸（Kussmauls呼吸）意义：见于尿毒症，酮症酸中毒等；5.深快呼吸:意义：过分通气、猛烈运动、情绪激动;胸部检查肺专业知识讲座第40页（三）、呼吸节律respiratoryrhythm1.潮式呼吸Cheyne—Stokes’s呼吸特点：由浅慢→深快→浅慢→暂停

→浅慢,重复周期性呼吸。胸部检查肺专业知识讲座第41页30秒—2分5—30秒胸部检查肺专业知识讲座第42页意义：⑴严重中枢神经疾病⑵中毒⑶老年人深睡时—脑动脉硬化胸部检查肺专业知识讲座第43页2.

间歇呼吸（Biot’s呼吸）特点：呼吸数次→暂停→呼吸,周而复始。提醒呼吸中枢功效严重障碍。胸部检查肺专业知识讲座第44页胸部检查肺专业知识讲座第45页意义:⑴同潮式呼吸⑴、⑵;

⑵较潮式呼吸更为严重——多见临终前。机理：呼吸中枢兴奋性降低。

胸部检查肺专业知识讲座第46页3.

抑制性呼吸

4.叹息样呼吸：胸部检查肺专业知识讲座第47页

二.触诊(Palpation)

（一）胸廓扩张度thoracicexpansion

目标:方法：意义：

同望诊单：肺炎、结核、不张、胸膜炎双：肺气肿、双侧胸膜炎、胸膜增厚、支气管肺炎

胸部检查肺专业知识讲座第48页胸部检查肺专业知识讲座第49页（二）语音震颤vocalfremitus（触觉语颤tactilefremitus）1.定义：2.方法：——先上后下，先前后背，左右交替。胸部检查肺专业知识讲座第50页3.受很多原因影响:(1)

发音强弱，音调高低（低则强）(2)

胸壁厚薄(3)

支气管与胸壁距离4.正常人语颤变异：双侧基本相等男

女瘦

胖成人

儿童前上后下右上

左上胸部检查肺专业知识讲座第51页5.触觉语颤改变及临床意义(1)

减弱或消失①肺泡含气过多：②支气管阻塞：③大量胸腔积液、气胸④胸膜肥厚、粘连⑤胸壁皮下气肿胸部检查肺专业知识讲座第52页(2)

语颤增强

①肺实变②肺内大空腔胸部检查肺专业知识讲座第53页

(三)胸膜摩擦感pleuralfrictionrub定义特点活动大部位易触到—腋下,吸气末呼气始易触到.

胸部检查肺专业知识讲座第54页三.叩诊(Percussion)(一).叩诊方法及其注意事项1.

叩诊方法（1）间接叩诊法（2）直接叩诊法胸部检查肺专业知识讲座第55页

2.

注意事项3.叩诊体位及次序PERCUSSIONONCHEST--anterior胸部检查肺专业知识讲座第56页PERCUSSIONONCHEST--posterior胸部检查肺专业知识讲座第57页(二).影响叩诊音响主要原因1.

胸壁组织增厚2.

胸廓骨骼支架改变3.

肺泡含气量，弹性张力改变胸部检查肺专业知识讲座第58页

(三）、叩诊音分类叩诊音音响音调连续时间脏器清音较强较弱较长肺过清音介于二者间肺气肿鼓音更强更弱更长胃泡区浊音较弱较高较短心肺重合实音更弱更高更短心肝胸部检查肺专业知识讲座第59页（四）、正常胸部叩诊音响及其生理变异1.

正常肺部叩诊音响------清音2.

正常肺部叩诊音生理变异（1）上比下浊；（2）左侧心缘处较右浊；（3）右上比左上浊（4）背较前浊；（5）右下近肝处浊；（6）左前下近胃泡处鼓。胸部检查肺专业知识讲座第60页（五）正常肺界叩诊及其改变临床意义1.

肺上界（肺尖上界）（1）方法：胸部检查肺专业知识讲座第61页（2）正常范围：4-6cm左>右①右肺尖稍低；②肩胛带肌肉发达（3）意义①变浊或清音缩小：肺结核、肺纤维化②变清或增宽：肺气肿胸部检查肺专业知识讲座第62页2.

肺前界：相当与心脏绝对浊音界。前界间浊音区扩大意义：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结肿大前界间浊音区缩小：肺气肿胸部检查肺专业知识讲座第63页肺下界

inferior

Infer.(6th)(8th)胸部检查肺专业知识讲座第64页(10th)胸部检查肺专业知识讲座第65页3.

肺下界：两侧大致相同（1）正常范围平静锁中线——6肋间隙腋中线——8肋间隙肩胛下线——10肋间隙（2）体形影响矮胖:高一肋间隙瘦长:低一肋间隙

（3）临床意义降低：升高：胸部检查肺专业知识讲座第66页4.

肺下界活动范围（1）、方法：（2）、正常范围：6~8cm胸部检查肺专业知识讲座第67页胸部检查肺专业知识讲座第68页（3）肺下界移动度减弱：<4cm肺组织弹性减退:肺气肿肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后肺组织炎症、水肿大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚膈肌麻痹

胸部检查肺专业知识讲座第69页（六）、肺部异常叩诊音及其临床意义

正常——清音区

病理性——浊音.实音.鼓音.过清音小、深——不易发觉大、浅——易发觉胸部检查肺专业知识讲座第70页1.

浊音或实音（1）肺组织含气降低：肺不张、肺炎、结核、梗塞（2）肺内不含气病变：肺肿瘤、肺包囊病、脓肿未穿破。（3）胸腔病变：积液、胸膜肥厚（4）胸壁病变：水肿、胸瘤胸部检查肺专业知识讲座第71页2.鼓音：气胸、浅而大空洞3.过清音意义：肺气肿机理：肺泡含气量多，肺泡张力小胸部检查肺专业知识讲座第72页4.空瓮音意义：见于表浅腔壁光滑大空洞或张力性气胸机理：鼓声+金属性回声5.浊鼓音意义：肺不张，肺炎充血期或消散期、肺水肿机理：肺泡壁弛缓，肺泡含气量降低胸部检查肺专业知识讲座第73页四.听诊（Auscultation）肺部检验中，听诊是最主要方法，应熟练掌握。(一)

听诊注意几个问题1.

听诊体位2.

听诊次序：(1)

由肺尖开始，自上而下。(2)

前胸侧胸背部(3)

左右对比，上下对比。胸部检查肺专业知识讲座第74页3.

呼吸运动：4.

听诊环境：⑴直接将胸端放在皮肤上听诊；⑵皮肤汗液多时应擦净；⑶室内温暖，平静。胸部检查肺专业知识讲座第75页(二)

肺部听诊音概念：呼吸时，气流进出呼吸道及肺泡产生湍流而引发振动，发出声音，经肺及胸壁，在体表所听到声音为

。胸部检查肺专业知识讲座第76页

肺部听诊音

正常呼吸音异常呼吸音附加音——罗音:(湿罗音、干罗音)听觉语音

胸膜摩擦音胸部检查肺专业知识讲座第77页(三)

正常呼吸音

肺泡呼吸音

（Vesicularbreathsounds)支气管呼吸音

(Bronchialbreathsounds)支气管肺泡呼吸音

(Bronchovesicularbreathsounds)

胸部检查肺专业知识讲座第78页

支气管呼吸音机理:支气管湍流特点:呼气强高长“ha-ha”部位:喉、胸骨上窝背部C6、7T1、2胸部检查肺专业知识讲座第79页肺泡呼吸音机理:肺泡弹性改变气流改变特点:吸气长强高“fu-fu”部位:大部分肺野胸部检查肺专业知识讲座第80页影响肺泡呼吸音原因：呼吸深浅肺组织弹性胸壁厚薄年纪性别胸部检查肺专业知识讲座第81页支气管肺泡呼吸音bronchoresicularbreathsound

机理：兼有支气管呼吸音及肺泡呼吸音

特点

吸气音与似肺泡呼吸音

呼气音似支气管呼吸音

吸气相与呼气相大致相同部位

胸骨旁1、2肋间

肩胛间区3、4胸椎胸部检查肺专业知识讲座第82页胸部检查肺专业知识讲座第83页(四)

异常呼吸音（病理性呼吸音）1.肺泡呼吸音异常——性质改变胸部检查肺专业知识讲座第84页(1)

肺泡呼吸音减弱或消失①胸廓活动受限：②呼吸肌疾病：③支气管阻塞：④肺部疾病：⑤胸膜疾病：⑥腹腔疾病：呼吸运动

通气量

肺泡弹

、胸部检查肺专业知识讲座第85页(2)

肺泡呼吸音增强①运动后②代谢亢进③严重贫血④酸中毒⑤部分肺疾呼吸运动

通气量

肺泡弹

、胸部检查肺专业知识讲座第86页(3)

呼气音延长机理:肺泡弹性降低小气道狭窄

意义：哮喘、肺气肿胸部检查肺专业知识讲座第87页(4)

断续性呼吸音（齿轮呼吸音）机理：小炎症灶或小支气管狭窄进入肺泡气体不均匀吸气音不连续、短促不规则间歇现象。意义：肺炎、肺尖结核（注意：与断续性肌肉收缩附加音判别）胸部检查肺专业知识讲座第88页(5)

粗糙性呼吸音机理：支气管不光滑或狭窄气流进出不畅一个杂乱或不清楚意义：支气管炎、肺炎早期

胸部检查肺专业知识讲座第89页2.

异常支气管呼吸音——正常肺泡呼吸音部位听到了支气管呼吸音，则为～（管状呼吸音）支气管与病变部位相通。胸部检查肺专业知识讲座第90页⑴肺组织实变（强弱与病变大小、部位、深浅相关）意义：大叶性肺炎实变期、肺结核⑵肺内大空腔意义：肺脓肿，肺结核空洞胸部检查肺专业知识讲座第91页（3）压迫性肺不张意义：①大量胸腔积液上部②伊瓦氏征——左肩胛下角叩浊，语颤增强。

胸部检查肺专业知识讲座第92页

3.异常支气管肺泡呼吸机理：实变范围小与正常组织掺杂实变部位深被正常组织遮盖意义：支气管肺炎、结核、大叶性肺炎早期、压迫性肺不张胸部检查肺专业知识讲座第93页(五)

罗音（rale)

干罗音(rhonchi)

湿罗音(moistrale)

胸部检查肺专业知识讲座第94页

干性罗音——连续时间较长乐性附加音。(1)

机理(2)分类哨笛音鼾音

胸部检查肺专业知识讲座第95页Mech.ofRhonchi胸部检查肺专业知识讲座第96页sonoroussibilant胸部检查肺专业知识讲座第97页

insp

exp.（3）特点连续时间较长音调较高吸、呼均可听到，以呼气为著性质、强度、部位及数量易变换胸部检查肺专业知识讲座第98页（5）意义

双侧：慢支，哮喘，支气管炎，肺气肿，心源性哮喘。局限：支气管内膜结核，肿瘤。胸部检查肺专业知识讲座第99页2.

湿罗音（水泡音）(1)机理（2）分类①大水泡音coarse②中水泡音medium③小水泡音fine④捻发音crepitus胸部检查肺专业知识讲座第100页coarsemediumfinecrepiti胸部检查肺专业知识讲座第101页Mech.ofMoistRalesbubblesoundscrackles胸部检查肺专业知识讲座第102页（2）特点连续时间较短，且断续一次连续出现多个多在吸气相出现，吸末清楚部位性质不易变换中、小可同时存在insp.exp.咳嗽后可消失或出现。

胸部检查肺专业知识讲座第103页（4）意义

①局限：肺炎、肺结核、支扩②双肺广泛：急性肺水肿，严重支气管肺炎③双肺底：肺淤血——心功效不全，支气管肺炎胸部检查肺专业知识讲座第104页(3)

捻发音（crepitus）①定义②机理③特点：常在吸气末听到④意义

早期结核、肺炎早期、肺淤血、纤维性肺泡炎

老年人或长久卧床病人亦可听到，但深呼吸或咳嗽后可消失，多无临床意义.胸部检查肺专业知识讲座第105页胸部检查肺专业知识讲座第106页(六)

听觉语音1.

定义：用听诊器听取发音后，声波音响传到胸壁强度和性质。2.

方法：患者用对话声音重复说“——”时，将听诊器放在胸壁上可听到柔和而含糊字音，两侧对比。胸部检查肺专业知识讲座第107页3.

意义

(1)

增强：肺实变、肺内空腔、压迫肺不张(2)

减弱：支气管阻塞、胸水、气胸、肺气肿、胸壁水肿胸部检查肺专业知识讲座第108页分类语音传导字音肺实变支气管语音响亮、增强较清有胸语音更强、更亮清可辩大范围实变羊鸣音较强鼻音似羊叫积液上方肺胸耳语音增强，调高清楚更敏感胸部检查肺专业知识讲座第109页(七)

胸膜摩擦音1.

定义：当胸膜发生炎症时，表面粗糙，呼吸时可听到两层摩擦声音，称

。胸部检查肺专业知识讲座第110页2.

特点：①性质②时相：呼吸皆可听到，以吸末、呼始显著；③呼吸运动屏气消失。——与心包积液判别。④深呼吸或听诊器胸件上加压更显著。(与心包积液判别)胸部检查肺专业知识讲座第111页3.

意义

①急性纤维素性胸膜炎、结核、肺炎、脓疡②胸膜肿瘤：继发、原发③尿毒症：尿素渗出④胸膜高度干燥：严重脱水病人⑤肺梗塞胸部检查肺专业知识讲座第112页呼吸系统常见疾病主要症状和体征

胸部检查肺专业知识讲座第113页

大叶性肺炎

胸部检查肺专业知识讲座第114页

一、病因：由肺炎双球菌引发肺组织炎性病变，多呈叶段分布，近年来多不经典。二、病理：分三期：充血期、肝变期、消散期；可完全吸收，不留瘢痕——能痊愈。

胸部检查肺专业知识讲座第115页

三、症状1、常起病急骤，多见青壮年；2、寒战、高热>39度，呈稽留热；3、伴头痛、乏力、全身酸痛不适；4、咳嗽、胸痛、咯铁锈色痰——含铁血黄素；5、呼吸困难—病变范围大，呼吸运动关系—(针刺、放射)，通气血流百分比失调-PO2

；6、其它系统症状：神经、循环、消化等。胸部检查肺专业知识讲座第116页四、体征：望诊：全身：急性热病容，面潮红，鼻翼煽动，呼吸困难，紫绀。局部：呼吸运动下降（患侧）。触诊：语颤增强，呼吸运动降低，胸膜摩嚓感。叩诊：浊音胸部检查肺专业知识讲座第117页

听诊

肺泡呼吸音减弱

病理性支气管呼吸音或混合呼吸音

湿性罗音

胸膜摸嚓音

听觉语音增强——耳语音、支气管语音胸部检查肺专业知识讲座第118页

慢性支气管炎并阻塞性肺气肿

胸部检查肺专业知识讲座第119页一、概念：是支气管黏膜及其周围组织非特异性炎症。早期不易重视，常发展并发肺气肿。胸部检查肺专业知识讲座第120页二、病理、病理生理

1、支气管粘膜充血、肿胀、萎缩、分泌物增加；2、管壁平滑肌破坏，软骨环塌陷；3、管腔狭窄、阻塞4、肺泡膨胀，过分充气，弹力减退；