护理核心质量考核评价标准

护理关键质量考评评价标准年度

1护理核心质量考核评价标准第1页检验评价目标经过医院关键质量检验评价----促进医院建设和管理----提升医疗质量----保障医疗安全----改进医疗服务----提升患者满意度实施科学化、规范化、标准化管理2护理核心质量考核评价标准第2页认真领悟考评方法及标准第一、学习标准，细化标准，标准是准绳；第二、建立全方面质量管理体系，全员、全过程、全方

位按照标准实施；第三、关键是长期化、一致性和连续质量改进，而不

为检验所做暂时性准备；第四、关键抓执行和落实既看制度和职责，还看做到了没有。有制度没落实，比没有制度问题愈加严重。护理核心质量考核评价标准第3页检验中重点要求文档医院工作制度工作人员岗位职责质量管理手册患者健康教育手册护理工作制度各类应急预案预案突发伤害、公共卫生事件、火、停水、停电、电梯意外、信息抢救、医疗事故、传染病、医疗废物意外事件等等。资料补充清理对应标准要求资料归档清单护理核心质量考核评价标准第4页正确认识护理质量评价标准改进后护理质量评价标准护理服务护理管理护理技术护理安全服务意识整体服务病人满意病区管理抢救物品消毒隔离护理文件基本技术专科技术护理缺点不良事件护理核心质量考核评价标准第5页依据收住患者特点、护理等级百分比、床位使用率，合理配置人力资源1．护理人员人力资源配置与医院功效、任务及规模一致。1）临床一线护理人员占护理人员总数≥95%。

——指凡是直接服务于患者护理人员2）病房护理人员总数与实际床位比0.4∶1。

——指实际床护比，查看当日病人数、护士数3）手术室护士与手术间之比不低于3∶1。——1张手术床配置3名手术室护士4）每位护士平均负责病人数≤8人，并表达护理人员能力与病人危重程度相符标准。——普通情况白班1名护士管8个病人，一级护理或病危病人需要降低分管病人数2．有护理岗位说明书，包含工作任务和任职条件，有实例可查。——结合护士各岗位工作情况进行编写，符合实际需要标准1：考评关键点解读：6护理核心质量考核评价标准第6页检验方法：查护理部及人事科、临床科室相关资料。3.护理人员专业技术职称聘用符合医院聘用制度要求。——查看相关制度，护士准入制管理，准入制度实施落实4.当年度（全院）床位使用率≥60%、平均住院日小于5.5天，实际床位与病房护士总数比不低于1∶0.4。——查看信息报表5.医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。

——危重病人多、护理工作量大科室，护士配置相对增加

6.能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。——查看全院护理人员一览表，护理人员花名单、护士排班表

考评关键点解读：护理核心质量考核评价标准第7页考评关键点解读建立护理人力资源调配制度-----机动资源护士-----紧急护理人力资源调配方案-----紧急护理人力资源调配流程、演练合理机动配置人力资源

每位责任护士，负责病人数≤8培养资源护士，机动编制配置专科发展水平，设置专业护士科学弹性排班，合理配置资源适当配置护工，缓解人力不足8护理核心质量考核评价标准第8页临床高级护士--

N4临床专科护士、临床护理教授(正、副主任护师)专业护士--N3主管护师级、N2级护师级、N1级护士级辅助护士--

N0级人员人力资源能力绩效对应分层管理

实施护理岗位管理，按职称、经验、技术水平和能力分层级使用，依据患者病情、护理难易程度不一样分管不一样数量患者

分级≠分等

考评关键点护理核心质量考核评价标准第9页依据分级护理标准和要求，实施护理办法，有护理质量评价标准1．依据《综合医院分级护理指导标准》，制订符合医院实际分级护理制度。——查看是否制订有适合本医院详细分级护理制度2．护理人员掌握分级护理内容。——抽问护士回答分级护理内容3．有护理级别标识，患者护理级别与病情相符。

——查看是否依据医院分级护理制度要求在病人床头卡、一览表

上有级别标识4．科室对分级护理落实情况进行定时检验，对存在问题有改进办法。——检验科室检验统计、看有没有改进办法检验方法：现场查护理部、临床科室标准2：考评关键点解读：10护理核心质量考核评价标准第10页优质护理服务与整体护理有学习、有培训，知晓率高1、医院成立由“一把手”院长任组长优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有详细工作职责或办法。——查看相关文件；分工职责明确。组员包含医院领导、医院办公室、人事科、医务科、护理部、后勤科、药剂科、财务科、设备科2.医院有试行工作方案：包含工作目标、进度安排、重点任务、保障办法。——查看相关资料3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训工作方案或计划。——查看护理部、科室培训计划、培训统计（签到、讲稿、图片）4.有推进开展优质护理服务试行保障制度和办法及考评激励机制。——检验保障制度，激励办法及实施统计标准3：考评关键点解读：11护理核心质量考核评价标准第11页5.对优质护理服务目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。——抽查管理人员、护士回答6.在病房内开展优质护理服务——现场查看病房是否按照开展优质护理实施方案在开展相

应工作统计7.实施优质护理服务中对存在问题与缺点改进办法，表达有连续改进过程。——制订有考评标准，并开展考评活动，有考评统计8.患者与医护人员满意度显著提升——查看满意度调查表及统计资料，有数据图表检验方法：查护理部、临床科室，走访病人考评关键点解读：护理核心质量考核评价标准第12页以病人为中心，强化基础护理，全方面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。主要包含：满足病人基本生活需要，确保病人安全，保持病人躯体舒适，帮助平衡病人心理，取得病人家庭和社会协调和支持，用优质护理质量来提升病人与社会满意度。优质护理活动内涵护理核心质量考核评价标准第13页优质护理办法1.改革护理分工方式，实施责任制整体护理模式。落实责任制整体护理工作职责，每名责任护士平均负责患者数量不超出8个，保障基础护理落到实处——分床到人2.实施以病人为中心，弹性排班，科学合理利用有限护理人力资源，加强护理——机动护士3.为患者提供连续全程基础护理和专业技术服务。责任护士天天评定患者，掌握所负责患者诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。——加健壮康教育5.

简化护理文书书写。——书写电子化6.绩效护理。表达优劳优酬、多劳多得，与薪酬分配、晋升、评优等相结合。——绩效考评14护理核心质量考核评价标准第14页有保障惯用仪器、设备和抢救物品使用制度与流程1．有保障惯用仪器、设备和抢救物品使用制度与流程。——查看制度2．护理人员知晓使用制度与操作规程主要内容——抽问护士3．护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用监护仪、心电图机、吸引器等惯用仪器和抢救设备。——现场随机抽查护士操作4．对使用中可能出现意外情况有处理预案及办法——查看预案及办法，现场提问5．对各科室落实情况有追踪和成效评价，有连续改进。——查看使用维护维修统计6．意外情况处理及办法，全部符合处理预案要求。——现场提问检验方法：查急诊科、手术室等标准4：考评关键点解读：15护理核心质量考核评价标准第15页手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件应急预案1．有手术患者交接制度并执行。

——查看制度、现场看执行情况及统计2．执行《手术安全核查》制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况统计。

——查看制度、现场看执行情况及统计3．有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施统计。

——查看制度、现场看执行情况及统计4．有手术患者标本管理制度，有实施统计

——查看制度、现场看执行统计5．遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。——现场看执行情况、查看执行统计标准5：考评关键点解读：护理核心质量考核评价标准第16页6．有手术物品清点制度，有实施统计。

——查看制度，查清点单7．有突发事件应急预案。——查看资料，包含各种应急情况（停电、火灾、地震等）8．护理人员知晓手术室安全管理方面主要内容与履职要求。——现场抽问护士9．有手术室突发事件应急预案培训和演练。——查看相关培训演练方案、演练统计、图片资料10．有确保医护相互监督相关制度落实办法

——查看资料11．主管部门对手术安全核查执行情况有督导检验，有分析，有反馈，有整改意见。——现场查看，看核查表，看检验统计考评关键点解读：17护理核心质量考核评价标准第17页12．对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”成效有评价与连续改进详细办法——看统计13．择期手术《手术安全核查》实际执行率100%。

——每例手术患者都要进行安全核查检验方法：查外科及手术室；随机抽问护士，看病历考评关键点解读：18护理核心质量考核评价标准第18页对医务人员手卫生进行培训，有测统计；有传染病患者隔离护办法1.有医务人员手卫生规范培训。

——培训有签到、有讲稿，有洗手“七步法”宣传教育、图示2.有传染病患者消毒隔离制度。——有制度3.护士知晓手卫生规范、隔离办法与履职要求。——抽查护士相关问题4.洗手和干手设施完好，护士洗手符合规范要求。——现场查看，卫生设备设施配置便捷、有效。抽查护士洗手，按六步法，洗手依从性，洗手正确率≥95％5.对手卫生规范等制度执行有监管，执行率≥95%，评价改进成效有统计。

——查看考评统计及统计数据检验方法：检验资料，现场随机查看标准6：考评关键点解读：19护理核心质量考核评价标准第19页建立主动汇报护理不良事件制度---主动汇报护理安全（不良）事件与隐患，有主动汇报护理不良事件激励办法---有不良事件预防与处理预案和程序---对易发生不良事件和缺点步骤有防范办法并落实---有护理人员主动汇报护理安全（不良）事件教育和培训---有护理不良事件成因分析及改进机制有护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一汇报网络，统一管理。考评关键点解读：20护理核心质量考核评价标准第20页护理不良事件汇报处理流程标准解读：护理核心质量考核评价标准第21页患者安全管理（一）防患者跌倒、坠床 1、对患者有跌倒、坠床风险评定2、有预防跌倒、坠床管理制度3、有跌倒、坠床汇报制度，处理预案4、有跌倒、坠床风险评定统计5、对高风险跌倒、坠床患者有防范办法并落实6、跌倒、坠床汇报、处理及时，有连续改进统计（二）防范患者压疮 1、对患者有压疮风险评定2、有预防压疮管理制度3、有压疮汇报制度，处理预案4、有压疮风险评定统计5、对高风险压疮患者有防范办法并落实6、压疮汇报、处理及时，有连续改进统计（三）防范管路滑脱 1、有管路滑脱风险评定2、有预防管路滑脱护理规范3、有管路滑脱汇报制度、工作流程4、有管路滑脱风险评定统计5、对管路滑脱高风险患者有防范办法并落实6、管路滑脱汇报、处理及时，有连续改进统计

护理核心质量考核评价标准第22页护理不良事件分级

0级：事件在执行前被阻止Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临

床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进

一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征显著改变，需提升

护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功效丧失。Ⅵ级：死亡。护理核心质量考核评价标准第23页常见护理不良事件分类管路滑脱压疮跌倒输液相关事件给药错误坠床分娩意外识别错误患者自杀烫伤其它护理核心质量考核评价标准第24页护理不良事件发生主要原因评定不足沟通不良疾病原因管理不妥培训不到位违规操作能力不足个人自律服务不一致环境原因设施设备缺点医嘱错误其它原因护理核心质量考核评价标准第25页摔跌心理上/生理上暈眩抽搐环境原因地面湿滑被衣服/鞋物絆倒监督病人从椅上跌下上床或下床跌倒

离开马桶座时跌伤越过床档拒絕安全背心触碰物件关心/治疗搬病人回床未设床档改变病人健康狀況限制病人身体活动要清楚指示病人药物镇静药/抗抑郁类药麻醉劑抗组胺庝痛精神衰退其它在椅上睡觉时跌倒下肢乏力安眠药/镇静剂血管扩张剂预防病人跌摔伤(根本原因分析)护理核心质量考核评价标准第26页Plan计划搜集资料确定行动计划Do实施实施行动计划Check检验搜集绩效资料，与以前资料对比Action行动继续执行当前行动计划或调整/增加行动计划从这里开始连续改进是护理质量确保基础护理核心质量考核评价标准第27页PDCA循环不停循环，不停提升

PDCA循环螺旋式上升不停改进再改进改进再新目标新目标原有水平PDCA环PDCA环PDCA环护理核心质量考核评价标准第28页预防病人跌倒建立患者摔倒风险评定表，寻找造成患者摔倒危险原因。针对患者摔倒潜在危险，制订对应护理计划并明确预防办法。29护理核心质量考核评价标准第29页在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，最少使用姓名、年纪两个项目，同时查对患者身份证，确保对患者实施正确操作。1.诊疗活动时患者身份确认制度、方法和查对程序。查对时应让患者或其近亲属陈说患者姓名。——查看资料，现场查看2.最少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年纪、出生年月、年纪、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别唯一依据）。

——现场查看3.相关人员熟悉上述制度和流程并推行对应职责。——随机抽问医服务人员4.对需使用“腕带”作为识别身份标识患者和科室有明确制度要求。重点是意识不清、语言交流障碍患者等。

——查看制度，查看“腕带”佩戴情况5.有手术部位识别标示相关制度与流程。

——查看制度标准1：考评关键点解读：30护理核心质量考核评价标准第30页6.标识方法、标识颜色、标识实施者及患者参加有统一明确要求。

患者送达术前准备室或手术室前，已标识手术部位。——现场查看，问询患者7.有规章制度和或程序规范，各科室在任何环境和任何地点下都必须连续地推行查对制度，识别“患者身份”。

——查看制度，查看执行情况8.对急诊抢救室和留观患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。——查看“手腕带”佩戴情况考评关键点解读：31护理核心质量考核评价标准第31页9.各科室对本科执行查对制度有监管。

——看监管统计10.正确使用“腕带”识别患者身份标识，连续改进有成效。

——看连续改进统计检验方法：查现场、查相关资料考评关键点解读：护理核心质量考核评价标准第32页1．有临床危急值汇报制度与工作流程。——看制度2．医技部门（含临床试验室、医学影像部门）有“危急值”项目表。——看项目资料3．相关人员熟悉并遵照上述制度和工作流程。

——随机抽查提问4、医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

——随机抽查提问

5、接获危急值汇报医护人员应完整、准确统计患者识别信息、危急值内容、和汇报者信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师汇报，并做好统计。）——查看统计，建立登记本，项