抗心律失常药物的发展和其应用专家讲座

抗心律失常药品发展及其应用抗心律失常药物的发展和其应用第1页抗心律失常药品发展上世纪初—第一个抗心律失常药品奎尼丁问世。60年代—利多卡因在急性心梗室性心律失常中广泛应用，在相当程度上降低了室性心律失常造成死亡，抗心律失常药品得到主要发展。80年代—普罗帕酮、氟卡尼等药品应用，I类抗心律失常药品发展到达顶峰。但大规摸临床试验（CAST-1）结果表明这类药品对心梗后室性心律失常即使有效，但使猝死和总病死率有显著增加90年代公布了CIBIS-I，MERIT-HF，CAMIAT及EMIAT等大规摸临床试验结果，从而使

阻滞剂/胺碘酮广泛应用于临床，并从根本上改变了许多心血管病人预后。近年来发表CCS-2结果使人们对

阻滞剂降低心梗病人病死率更为振奋。抗心律失常药物的发展和其应用第2页上述循证医学研究结果对心律失常药品治疗观念产生了重大影响，并反抗心律失常药品临床应用进行新评价：I类药品对降低心梗后室性心律失常即使有效，但使猝死和总病死率有显著增加。提醒I类药品对以往有心梗病史心律失常并不适用，同时也提醒单纯抑制VPBS并不能有效降低死亡率。II类药品能显著改进心梗和心衰病人预后，是唯一能显著降低心梗和心衰病人猝死和总死亡率抗心律失常药品。III类药品胺碘酮，不论是近期疗效还是远期预后，其作用均令人鼓舞。抗心律失常药物的发展和其应用第3页抗心律失常药品分类30多年前，VaughanWilliams依据药品电生理作用，将抗心律失常药品分为四类—传统分类.但一些抗心律失常药品往往含有各种电生理作用，比如…...而另一些含有显著抗心律失常作用药品未包含在内，可见以上分类过于简单。所以，1991年国外心律失常教授在意大利西西里岛制订了ScilianGambit分类，该分类表述了每个药品作用通道/受体/离子泵，一些未归类药品也在分类中找到了对应位置。分类较为科学/合理。有利于了解药品作用机理。但该分类显得繁杂，难于在实际中推广应用。为此，当前我国广泛采取是改良VaughanWilliams分类，该分类概括地表述了药品作用通道，受体及主要电生理作用，见下表。抗心律失常药物的发展和其应用第4页抗心律失常药品分类（表1）类别通道/受体APD/Q-T惯用代表药品Ia阻滞INa+++延长+奎尼丁、丙吡胺b阻滞Ina缩短+利多卡因、美西律c阻滞INa+++不变普罗帕酮、氟卡尼II阻滞B1/B2受体不变美托洛尔、普萘洛尔III阻滞Ikr延长+++索它洛尔、多非利特阻滞Ikr、Iks延长+++胺碘酮阻滞Ikr、Ikto延长+++替地沙米抗心律失常药物的发展和其应用第5页抗心律失常药品分类（表1续）类别通道/受体APD/Q-T惯用代表药品III阻滞Ikr延长+++伊布利特阻滞Ik，延长+++溴苄胺IV阻滞Ica-L不变维拉帕米，地尔硫唑其它开放Ik缩短++腺苷阻滞M2缩短++阿托品阻滞Na/k泵缩短++地戈辛INa：快钠内流；INa-s：慢钠内流；Ik：延迟整流性外向钾流；Ikr：快速整流性钾流；Iks：迟缓整流性钾流；Ito：瞬间外向钾流；ICa-L：L型钙电流。抗心律失常药物的发展和其应用第6页惯用抗心律失常药品作用特点、

使用方法及注意事项I类药品—对开放/失活状态钠通道有强大亲和力，而对病态心肌、重症心功效障碍及缺血心肌亲和力更为显著。Ic类药品较为突出，易诱发致命性室性心律失常，应用过程中应充分考虑到这些可能性。抗心律失常药物的发展和其应用第7页1.奎尼丁---是最早/当前仍在应用抗心律失常药品。主要用于：房颤/房扑/危及生命室性心律失常治疗。用该药转复房颤/房扑时，必须首先给予0.1克（半片）试服，观察2h无不良反应，方能够以下两种方式给药：（1）0.2·Q8h×3天；（2）首日0.2·Q2h×5次，次日0.3·Q2h×5次，第三日0.3·Q2h×5次.一旦复律成功，即以有效单剂量作为维持量（通常为0.2·Q2h），以维持窦性心律在复律给药过程中，应注意：（1）严密监测血压及Q·T间期，（2）HR控制70-80Bpm，心功效2级（3）低血钾和低血镁必须加以纠正，（4）不得存在Q·T间期延长和显著传导阻滞。因为本药在维持窦律过程中有增加死亡风险，所以近年使用较少。抗心律失常药物的发展和其应用第8页2.普鲁卡因胺临床应用历史已达50多年，但我国当前无药供给，且长久应用疮样反应发生率较高，当前已极少应用。3.利多卡因：主要用于AMI过程中室性心律失常.按以下方法给药：1.0mg·kg-1，3-5min内iv,如有效，以

1-2mg·min-1ivgtt维持。如无效，5-10min后可重复负荷量。注意事项（1）1h内使用量不应超出200-300mg。（2）使用24-48h后，应减量使用。

（3）显著心衰，70岁以上病人和肝功不良者易出现神经肌肉毒性反应，维持用量只能给常规量1/2。抗心律失常药物的发展和其应用第9页4.美西律—用于室性心律失常治疗。惯用量100-150mgQ8h，2-3d无效可增至150-200mgQ8h。5.莫雷西嗪--IC类药品对房性/室性心律失常都有效，惯用量150mgQ8h，普通不超出250mg/次.常见副作用---消化道和神经系统症状。6.普罗帕酮---与莫雷西嗪相同.口服惯用量为150mgQ8h，3-4d后可增至200mg/次.静脉给药可用1-2mg·kg-1，以10mg/min速度iv.注意（1）原有ECG有QRS增宽，单次剂量不>140mg/次（2）使用过程中应亲密注意心功效，心率、节律监测。抗心律失常药物的发展和其应用第10页惯用抗心律失常药品作用特点、

使用方法及注意事项II类药品：能显著降低冠心病猝死率，改进心衰病人预后，应用十分普遍。但对sss/A-VB者作用尤其显著1、美托洛尔（倍地乐克）：口服量12.5-25mg，2次/日，依据反应调整剂量。静脉给药量5mg/次iv，依据需要可5分钟重复注射，普通不超出三次，给药应在心电及血压监测下进行，以免严重反应。2.阿替洛尔口服制剂，12.5-25mg·Q8h，依据治疗反应可增大剂量，注意事项与美托洛尔相同。3、艾司洛尔（Esmolol），静脉制剂，主要用于房颤与房扑快速HR紧急控制：负荷量0.5mg/kg，1min内iv，可重复负荷量（通常为25-35mg/次），然后给与维持量0.05mg·kg-1·min-1，但维持量不得超出0.2mg·kg-1·min-1，维持不超出48h。抗心律失常药物的发展和其应用第11页III类药品：索他洛尔—选择性Ikr阻滞剂HR减慢时作用最大，易诱发Tdp(尖端扭转型室速），胺碘酮—选择性Iks阻滞剂，

HR加紧时作用显著，诱发Tdp机率极小，但心外副作用发生率较高。Dronedarone—正在开发中，理论上克服了胺碘酮常见副作用，保留了其电生理作用，不过否能替换胺碘酮还有待临床实践加以证实。溴苄胺—III类药品中唯一不延长Q-T药品（促使交感神经未稍释放NE，缩短QT），因为药源不足，现已少用。抗心律失常药物的发展和其应用第12页1、胺碘酮：广泛应用III类药品，用于室性及室上性快速心律失常，有器质性心脏病，心功效不全病人均可应用。静脉给药：通常为150mg·10min内iv，10-15min后可重复，有效后，以1-1.5mg/minivgtt，24h总量不超出1.2克，给药过程中应监测BP和HR。口服给药:负荷量0.2Q8h×5-7d，0.2Q12h×5-7d，以后0.2/d维持.长久用药应监测甲状腺功效及胸片。抗心律失常药物的发展和其应用第13页2、索他洛尔：与胺碘酮相同，只有口服制剂，惯用量80-160mg，Bid.低镁、低钾可增加毒性，用药中应监测HR及QTc改变，当QTC≥0.55s时应考虑减量或停药。3、伊布利特（Ibutilide）和多非利特（dofetilide）（略）：主要用于房颤复律治疗，对于心衰合并房颤，不增加死亡风险。伊布利特成人惯用剂量1mg+5%GS50ml内iv，房颤终止后应马上停用；多非利特为口服给药，惯用剂量为250-500mgBid。4、溴苄胺:惯用5-10mg/kgiv，不得少于10min，因疗效无特殊，且用药后血压波动大，现已少用。抗心律失常药物的发展和其应用第14页IV类药品—减慢SN（房室结）/AVN（窦房结）传导，能有效地终止后除极活动参加心律失常，AVNRT（房室结折返性心动过速）及

特发性室速，维拉帕米作用尤为突出。这类药品负性肌力作用较强，显著心功效不全时不宜选取。抗心律失常药物的发展和其应用第15页1、维拉帕米（异搏定）口服:适合用于控制房颤和房扑快速心室率，亦可用于减慢窦速。惯用80-120mg，Q8h，可增加至160mg，Q8h，最大剂量480mg/d。静脉注射:用于终止PSVT和特发性室速，惯用5-10mg/5-10miniv，如无反应，可在15min后重复5mgiv。抗心律失常药物的发展和其应用第16页2、地尔硫卓用于房颤与房扑快速HR控制，亦用于减慢窦速，初始口服量为30-60mgQ8h,静脉注射负荷量15-25mg，随即5-15mg/h，ivgtt。抗心律失常药物的发展和其应用第17页其它（腺苷，阿托品，地高辛）共同特点是均能缩短ADP或QT间期，而且无负性肌力作用，因而对心衰病人使用不受限制。抗心律失常药物的发展和其应用第18页1、腺苷：用于终止PSVT（阵发性室上性心动过速），3-6mg.iv.2s内完成，2min内不终止，以6-12mg，2s内iv，应监测HR。2、洋地黄和阿托品……抗心律失常药物的发展和其应用第19页常见心律失常的抗心律失常药物的发展和其应用第20页用药前，应首先考虑三个方面：1、是否必须用药(适应症)。2、危险/效益比。3、比药品治疗更加好方法。抗心律失常药物的发展和其应用第21页适应症:(1)凡含有显著症状心律失常，均要治疗；(2)凡是没有显著症状，不具潜在恶性心律失常危险心律失常，应进行观察,不急于治疗；(3)对心功效和血流动力学影响显著心律失常，除了心律失常治疗，还应主动治疗原发病和诱发原因。抗心律失常药物的发展和其应用第22页危险/效益比：大规模临床试验结果表明，很多I类药品危险/效益比显著增大，使用应慎重，尤其是器质性心脏病患者。II类或II类药品危险/效益比相对最小，但实际应用过程中仍需注意观察，尤其是QT改变。抗心律失常药物的发展和其应用第23页非药品治疗（主要是电技术）：以下情况应首选：（1）伴显著血流动力学异常（低血压、休克、急性左心衰）快速型心律失常；（2）伴昏厥或HR极度迟缓迟缓型心律失常。抗心律失常药物的发展和其应用第24页常见心律失常药品治疗选择（一）窦性心动过速（窦速）（1）去除原因。（2）阻滞剂,维拉帕米，地尔硫卓、索它洛尔。抗心律失常药物的发展和其应用第25页（二）房早（1）无器质性心脏病,无症状者，无需治疗，症状显著者首选阻滞剂。（2）有明确病因，重点控制原发病，症状明者短期应用II,III或IV类药品（3）诱发PSVT、AF,Af房早应主动进行治疗，以选取II、III、IV类药品为宜。抗心律失常药物的发展和其应用第26页（三）房性心动过速（1）治疗基础疾病、去除诱因。（2）血流动力学稳定者可选取西地兰阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米iv，冠心病者首选阻滞剂，心衰者首选胺碘酮或西地兰。抗心律失常药物的发展和其应用第27页（3）血流动力学不稳定者，应首选电击复律。（4）合并SSS或高度AVB，应在安置起搏器基础上选取上述药品治。（5）特发性房速首选射频消融，无效者选取胺碘酮口服。抗心律失常药物的发展和其应用第28页（四）PSVT:(1)首选射频消融，亦可选取快速起搏或电击复律。（2）药品可选取维拉帕米、普罗帕酮、腺苷，并心衰者可选西地兰iv。抗心律失常药物的发展和其应用第29页（五）加速型交界区自主心律（70~130bpm交界区心律）（略）（1）有明确器质性心脏病并发交界区自主心律，应主动去除或治疗病因，适量应用阻滞剂。（2）无器质性心脏病或无症状交界区心律无需特殊治疗。抗心律失常药物的发展和其应用第30页（六）房颤(Af)Af是本世纪面临难题，是心脏电生理学家面临极大挑战。每年常人发生率0.1%，而HF人群发病率高达40%，25%以上阵发性Af最终会发展为连续性Af。因为Af是造成脑卒中和HF甚至致残主要原因。抗心律失常药物的发展和其应用第31页（略）伴随研究深入，越来越多地认识到Af发病机制是复杂。阵发性Af引发心房肌电重塑将造成慢性连续性房颤发生。早期及时终止阵发性房颤成功率远远高于终止慢性连续性房颤成功率。抗心律失常药物的发展和其应用第32页（1）永久性Af治疗目标有二：一是控制HR，通常首选地戈辛与阻滞剂，或二者适用，效果不满意时，可换用地尔硫卓或维拉帕米，药物控制HR均不满意，可选取射频消融改良房室结，SSS合并Af快速HR，药品治疗最好在安置起搏器基础上选取。抗心律失常药物的发展和其应用第33页二是抗凝治疗（预防血栓栓塞性疾病），多项选择取华法林或阿斯匹林，但不主张二者适用，高龄病人或血栓高危原因较多病人以选取华法林为宜，华法林剂量通常为2.5mg.d-1，用药过程中应监测凝血酶原时间国际标准化比值（INR），INR保持在2-3为最正确治疗效果，阿斯匹林需选取300-325mg.d-1才能到达较为理想预防效果。抗心律失常药物的发展和其应用第34页（2）连续性Af治疗:主要是复律治疗，包含药品复律及电击复律，血流动力学稳定病人，复律前应去除Af病因，将HR、电解质及心功效控制在正常或近于正常，复律前行三周抗凝治疗，确认心房内无显著血栓或近期内无栓塞性疾病者方可复律抗心律失常药物的发展和其应用第35页治疗，复律药品惯用Ia、Ic及III类药品。无器质性心脏病者首选I类药品，心功效不全首选胺碘酮。近年报道用普罗帕酮450-600mg顿服终止Af，成功率较高，应在心电监护下进行。电击复律成功率高于药品复律，有条件应优先考虑这一方法。抗心律失常药物的发展和其应用第36页胺碘酮:是治疗Af主要药品，通常静脉给药，首给负荷量5~7mg/kg+5%GS20mliv，速度为10分钟，然后维持量15mg/kg+5%GS500~1000ml滴注,1~1.5ml/min.给药过程中，仍未转窦律，且病情危急，可电复律。抗心律失常药物的发展和其应用第37页（3）阵发性Af:有自行复律特征，复律只在Af合并显著血流动力学异常，或HR过快,症状显著时采取.药品及电击方法与连续Af相同.阵发性房颤Af普通不需抗凝。孤立性AF，有条件医院应用射频消融治疗，主要目标是根治。抗心律失常药物的发展和其应用第38页（七）房扑（AF）(略)I型AFAR为240-340bpm，II、IV、avfF波倒置，V1导联直立，电生理检验能诱发和终止，折返环于右心房内.此型AF首选射频消融，药品治疗与Af相同.II型AFAR340-430bpm，II、IV、avfF波向上，电生理检验不能诱发和终止，F波细小(不纯性AF)，此型AF主要用药品或电击复律治疗（同Af）。抗心律失常药物的发展和其应用第39页（八）室早（VPBS）无器质性心脏病VPBS，不论程度怎样，，不需常规抗心律失常药品治疗，症状显著，给予抗焦虑或镇静剂+小剂量B缓解症状，治疗目标不在VBPS数目降低，可短期应用Ib或Ic类药品。抗心律失常药物的发展和其应用第40页有器质性心脏病VPBS，主动治疗原发病，稳定心功效及血流动力学，在此基础上首选B治疗，尤其MI病人合并VPBS。非MI性心脏病并VPBS，在血流动力学和心功效稳定基础上,使用Ib或Ic类药品亦较安全.对器质性心脏病并心功效不全及复杂VPBS，药品首选胺碘酮。抗心律失常药物的发展和其应用第41页（九）室性心动过速（室速/VT）伴有器质性心脏病非连续性VT:有条件均应行心内电生理检验，如心内电刺激不能诱发连续性VT，治疗主要针对原心脏病，同时加用B,如能诱发连续性VT,应按连续性VT治疗，如VT发作中并血流动力学显著障碍，首选安置ICD，无条件安置ICD，应首选B或胺碘酮行预防性治疗。抗心律失常药物的发展和其应用第42页伴器质性心脏病连续性VT此种VT轻易引发心源性SD，所以必须给予主动治疗，终止发作首选同时直流电击，药品复律主要选取胺碘酮iv，此药安全有效，且在心功效不全时亦可选取，心功效正常者亦可选取普罗帕酮iv。抗心律失常药物的发展和其应用第43页对于血流动力学稳定单形性VT，HR≤200bpm时，可考虑置右心室暂时起搏电极，行快速起搏以终止其发作。如VT发作频繁伴显著血流动力学异常，预防主要办法是安置ICD，无条件者首选胺碘酮口服。抗心律失常药物的发展和其应用第44页无器质性心脏病VT，亦称为特发性VT此种VT发作时主要治疗是电击复律或维拉帕米iv，预防复发首选射频消融术，亦可选取维拉帕米，胺碘酮长久口服。抗心律失常药物的发展和其应用第45页扭转型VT此型VT多与Q-T延长相关，轻易诱发室颤，发作时紧急治疗办法是：（1）首选硫酸镁2-5giv（3-5min），随即以10mg.min-1ivgtt；（2）尽快去除延长Q-T全部原因，如低血钾、低血镁及一些药品如胺碘酮等；（3）如VT发作过程中或前后存在心动过缓，AVB等，应尽快安置起搏器，如无条件可在严密观察下静脉滴注异丙肾上腺素（500ml液体+1mg异丙肾）抗心律失常药物的发展和其应用第46页Brugada综合征本综合征易于发生室颤而致死，平时ECG表现为RBBB+STv1-3抬高，或仅有STv1-3抬高，安置ICD是首选治疗和预防办法，无条件者发作时应紧急电击复律，之后应用胺碘酮或阻滞剂预防。抗心律失常药物的发展和其应用第47页加速性室性本身节律（HR60-110bpm）此种VT治疗重点是原发病治疗，终止VT有效药品是iv阿托品或口服阿托品（提升窦性夺获以终止之）。抗心律失常药物的发展和其应用第48页（十）宽QRS心动过速此种心动过速指心动过速发作时，QRS波≥0.12S，但ECG不能明确判别VT及SVT合并传导阻滞或室内差异性传导或显性预激综合征，此种心动过速处理标准有二：抗心律失常