临床子宫腺肌症超声表现、诊断及鉴别诊断

临床子宫腺肌症超声表现、诊断及鉴别诊断子宫内膜异位症是子宫内膜腺体和间质在宫腔外的部位定植或生长，除了卵巢还可以异位在子宫肌层或者盆腔其他位置。如果子宫内膜腺体及间质出现在子宫肌层(子宫肌肉组织)中则称为子宫腺肌病，以往被称为内在性子宫内膜异位症，可导致子宫肌层肥大，以及子宫异常出血、月经过多、进行性加重的痛经以及慢性盆腔疼痛等临床症状，部分可合并有卵巢内膜异位囊肿或盆腔内膜异位灶。子宫腺肌症超声表现对于子宫腺肌症的影像学检查包括经阴道超声（TVUS）和核磁共振(MRI)，这两种方法诊断子宫腺肌病的敏感性和特异性均较高，是子宫增大、盆腔痛和/或异常出血患者的一线影像学评估方式。子宫腺肌病在TVUS或MRI上的表现各不相同，超声表现包括：图1目前被认为是子宫腺肌病典型的超声特征示意图:不对称增厚(A)、囊肿(B)、高回声岛(C)、扇形阴影(D)、子宫内膜线下的线状和芽状高回声(E)、病灶内横贯的血管(F)、不规则连接区(G)和连接区中断(H)。子宫增大。弥漫性子宫腺肌病的子宫均匀增大，呈球状。子宫肌层不对称增厚(通常后壁肌层更厚)。图2A子宫腺肌症显示子宫肌层不对称增厚，以后壁为著图2B矢状面T2加权的MRI示不对称的肌层，后壁比前壁厚；同时显示多个子宫肌层囊肿子宫肌层囊肿（图1B，图3A-B,箭头所示）。通常，这些囊肿较小(如2-5mm)，组织学诊断要求囊肿必须与子宫内膜距离至少2个低倍镜视野。图3A单发子宫肌层囊肿（箭头示）图3B多发子宫肌层囊肿（箭头示）子宫肌层内岛状高回声(图1C，图4)。图4子宫腺肌症，子宫后壁肌层内高回声（箭头示）自子宫内膜形成辐射样线性条纹（图1D，图5）。这也可描述为扇形声影，或子宫肌层栅栏样改变，在超声上呈声影和强回声交替出现的带状。这是由于子宫肌层中的小囊肿使声波透过增加，以及周围致密子宫肌层产生声影。图5经阴道超声显示子宫增大，子宫后壁比前壁肌层厚，后壁肌层呈栅栏样改变(箭头示)局灶性子宫腺肌病可能与子宫肌瘤相似，但没有其特征性假包膜以利于手术时剥出，称为子宫腺肌瘤，其边界不清，未见明显包膜，内部血供增多（图1F，图6A）。而子宫肌瘤边界清晰，可见假包膜且周围血供较丰富（图6B）。图6A经阴道超声示子宫腺肌瘤及其内血流信号图6B经阴道超声示子宫肌瘤及其周围血流信号MRI示结合带(子宫内膜-肌层边界)增厚、中断或不规则。可定量测定结合带增厚(称为“结合带增生”)，厚度>12mm通常考虑诊断该病。子宫内膜下有从结合带延伸的线状或芽状高回声（图1E）。子宫腺肌病的特征也可随月经周期而改变。例如，囊肿可能变大，子宫肌层内的回声团块在月经周期中可能发生回声变化。诊断子宫腺肌病的确诊依据为子宫切除术后病理学评估发现子宫肌层内存在内膜组织。若患者有特征性临床表现(如子宫增大患者月经过多和痛经)且影像学表现符合子宫腺肌病，则可推定诊断为子宫腺肌病。鉴别诊断子宫腺肌病大多都必须与子宫肌瘤和子宫内膜异位症相鉴别。子宫肌瘤可引起子宫增大和月经过多，同时往往引起非周期性盆腔痛或盆腔受压，还可能伴发痛经。盆腔影像学检查常可鉴别这两种疾病，但子宫肌瘤也可能合并子宫腺肌病。子宫内膜异位症通常表现为痛经、性交痛和不孕，但一些患者可能有特征性影像学表现，例如卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔内膜异位灶等。如果充分治疗子宫内膜异位症后仍有持续性疼痛，则潜在诊断应考虑子宫腺肌病。需要与子宫腺肌病鉴别的不太常见疾病包括：慢性子宫内膜炎可引起异常出血和痛经。虽然子宫常有压痛，但若未合并子宫腺肌病或子宫肌瘤，子宫大小通常正常。内膜活检显示子宫内膜间质中有浆细胞可诊断慢性子宫内膜炎。盆腔炎性疾病(pelvicinflammator