现场流行病学调查的步骤及案例析

现场流行病学调查步骤及案例分析2016年8月4日现场流行病学调查的步骤及案例析第1页一、突发公共卫生事件定义二、现场流行病学调查步骤三、案例分析现场流行病学调查的步骤及案例析第2页一、突发公共卫生事件定义指突然发生、造成或者可能造成社会公众健康严重危害重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其它严重影响公众健康突发事件。现场流行病学调查的步骤及案例析第3页突发公共卫生事件种类重大传染病疫情群体性不明原因疾病重大食物中毒重大职业中毒其它严重影响公众健康事件现场流行病学调查的步骤及案例析第4页二、现场流行病学调查步骤组织准备核实诊疗确定暴发或流行存在建立病例定义核实病例并计算病例数描述性分析（三间分布）建立并验证假设采取控制办法完善现场调查汇报交流反馈现场流行病学调查的步骤及案例析第5页1.组织准备组成现场调查组明确调查目标和详细调查任务对应专业人员组成调查组流行病学、试验室和临床医学等专业人员必要时还应增加其它卫生专业人员和管理人员职责分工责任人——组织协调整个调查组在现场调查工作调查组组员——明确各自职责现场流行病学调查的步骤及案例析第6页必需装备调查表、调查器材现场预防控制器材采样设备、试剂现场联络资料和器材电脑、摄影机和个人防护用具适合交通工具现场流行病学调查的步骤及案例析第7页前往调查前需要了解了解此次事件概况：“首例”病例或“首诊”医生已经开展调查情况（方法、结果）已撰写调查汇报，上报反馈情况采取初步办法及效果了解调查中已或可能出现敏感问题现场流行病学调查的步骤及案例析第8页2.核实诊疗

目标在于排除误诊试验室检测错误方法访视病例查阅医疗统计核实试验室检测结果现场流行病学调查的步骤及案例析第9页核实诊疗内容搜集病人基本情况，简单描述流行搜集病人症状、体征和试验室资料结合临床表现、试验室检验和流行病学资料，综合分析作出判断现场流行病学调查的步骤及案例析第10页3.确定暴发或流行存在1.敏感疾病监测系统建立基线资料（baseline）将观察到数量与基线作比较,是否超出既往正常水平2.参考国家制订突发公共卫生事件标准进行判断现场流行病学调查的步骤及案例析第11页4.建立病例定义四项要素发生时间发生地点人间分布特征临床表现/或试验室信息现场流行病学调查的步骤及案例析第12页病例定义应用标准简单、易用、客观分层次疑似病例、可能病例（临床诊疗病例）、试验室确诊病例现场调查不一样阶段早期－“宽松”敏感性高－发觉更多病例－控制中期－严格、特异性高－病因研究后期－监测病例定义－监测目标现场流行病学调查的步骤及案例析第13页病例定义确诊病例：5月1日-30日居住于**县发烧并有皮疹学龄儿童，血清学检验麻疹IgM阳性。可能病例：5月1日-30日居住于**县发烧并有皮疹学龄儿童。疑似病例：5月1日-30日居住于**县发烧学龄儿童。现场流行病学调查的步骤及案例析第14页5.核实病例并计算病例数目标努力找到全部可能病例排除非病例建立病例定义进行系统搜索利用各种信息源列出病例清单现场流行病学调查的步骤及案例析第15页6.描述性分析时间分布空间分布人群分布现场流行病学调查的步骤及案例析第16页时间分布可用直方图表示，也称流行曲线。现场流行病学调查的步骤及案例析第17页现场流行病学调查的步骤及案例析第18页空间分布常见于居住地点工作地点活动（学校、娱乐、旅行等）地点现场流行病学调查的步骤及案例析第19页人群分布分析患者特征年纪、性别、种族、职业或其它任何有用描述病例特有特征假如发觉一个尤其特征，通常会对查找危险人群提供一个线索，甚至找出一个特异暴露原因有些疾病首先侵犯一定年纪组或种族有时患某种疾病人与职业显著相关对疾病宿主、传输路径、高危人群认识越多，将取得更特异和准确信息，以决定怎样防治疾病现场流行病学调查的步骤及案例析第20页7.建立并检验假设目标是描述并解释相关问题综合分析临床、试验室及流行病学特征，假设可能暴露原因，找出致病危险原因对各组之间进行比较百分比对照研究（case-controlstudy）队列研究（cohortstudy）考虑因果关系现场流行病学调查的步骤及案例析第21页假设假设中应包含以下几项原因危险原因起源传输方式和载体引发疾病特殊暴露原因高危人群假设应该具备以下特征合理性被调查中事实所支持能够解释大多数病例现场流行病学调查的步骤及案例析第22页建立假设过程中应注意注意现场观察一直保持开放思维请教相关领域和专业教授现场流行病学调查的步骤及案例析第23页验证假设病例对照研究定群研究（队列研究）现场流行病学调查的步骤及案例析第24页病例对照研究定义：是指从某种拟研究疾病出发，选定患有某病人群（病例组）和未患该病人群（对照组），分别调查其既往暴露于某个（或一些）危险原因情况（历史），从而探讨病例组与对照组之间一些原因暴露差异，以判断和检验暴露危险原因与某病是否相关联或（和）关联强度一个调查研究方法现场流行病学调查的步骤及案例析第25页优点①、需要样本较少，适合用于罕见疾病、潜伏期很长疾病以及慢性疾病研究。②、在一项研究中可同时调查多个原因与一个疾病关系，适合用于病因不明且需要探讨各种原因影响研究。③、结果在较短时间内能够取得，在人力、物力上较经济。④、能够说明其暴露原因与某病之间联络是否存在统计学意义。现场流行病学调查的步骤及案例析第26页缺点①、易发生选择性偏倚和回想性偏倚。②、因为相关混杂原因不易控制，在暴露较少时，不易进行。③、不知道总人群中病例数和未病者人数，因而不能计算发病率、死亡率、相对危险度。④、暴露与疾病时间次序不易确定，因而对病因判断意义有限现场流行病学调查的步骤及案例析第27页定群研究（队列研究）定义：调查者选择两组人群，一组为暴露人群，另一组为非暴露人群，然后追踪观察两组人群中某疾病发病率（死亡率）。现场流行病学调查的步骤及案例析第28页优点①、比病例对照研究能更直接、更有力地判断病因假设和确定疾病危险原因。②、能够计算发病率、死亡率、相对危险度。现场流行病学调查的步骤及案例析第29页缺点①、比较适合用于研究某暴露原因作用后短期内出现反应情况，而对罕见疾病、潜伏期很长疾病以及慢性疾病较不适用。②、需要样本量较大，观察时间较长，费时、费劲。③、在一项研究中普通只能研究一个原因与疾病关系。现场流行病学调查的步骤及案例析第30页相对危险度（RR）是暴露组发病率（死亡率）与非暴露组发病率（死亡率）之比。RR=暴露组发病率（死亡率）÷非暴露组发病率（死亡率）其含义是暴露于某原因发病危险是不暴露于该原因多少倍。现场流行病学调查的步骤及案例析第31页现场流行病学调查的步骤及案例析第32页比值比（OR）指病例组与对照组中暴露与非暴露比值比。OR=（病例组暴露数÷病例组非暴露数）÷（对照组暴露数÷对照组非暴露数）即OR=ad/bc现场流行病学调查的步骤及案例析第33页现场流行病学调查的步骤及案例析第34页注：RR或OR值可信区间宽度反应了该值准确度，可信区间较宽表明该值精度较差，区间较窄，提醒精度较高，若可信区间包含1.0,则说明暴露原因与发病无显著关联。

现场流行病学调查的步骤及案例析第35页评价因果关系标准关联强度：RR和OR关联时间次序：暴露在前，发病在后关联可重复性：与其它研究一致性关联合理性：生物学上言之有理因子去除后发病率下降因子与疾病分布相一致剂量-反应关系关联特异性现场流行病学调查的步骤及案例析第36页8.采取控制办法现场调查过程中调查和控制处理应同时进行现场调查开始不但要搜集和分析资料，寻求科学调查结果，而且应该采取必要公共卫生控制办法尤其在现场调查早期能够依据经验或常规知识先提出简单控制和预防办法原因只顾调查寻找致病原因而不采取控制办法，会引发社会公众误解甚至引发法律诉讼现场调查中采取办法并观察其效果，也是认识疾病传染源、传输机制主要内容现场流行病学调查的步骤及案例析第37页8.实施控制办法去除暴露源降低与暴露原因接触预防深入暴露保护危险人群终止暴发或流行现场流行病学调查的步骤及案例析第38页9.完善现场调查补充调查深入研究方案提升病例判别敏感性和特异性提升分子、分母质量复访现场流行病学调查的步骤及案例析第39页10.书面汇报书面汇报统计调查情况、结果及提议种类初步汇报、进程汇报和总结汇报现场流行病学调查的步骤及案例析第40页书面汇报初步汇报包含进行调查所用方法，初步流行病学调查和试验室结果、初步病因假设以及下一步工作提议等进程汇报及时向上级汇报疫情发展趋势、疫情调查处理进展、调查处理中存在问题等总结汇报(结案汇报）描述暴发或流行总体情况，引发暴发或流行主要原因，采取控制办法及效果评价、应吸收经验教训和对今后工作提议现场流行病学调查的步骤及案例析第41页四、案例分析案例1:龙岩市**乡**中小学麻疹暴发疫情现场流行病学调查的步骤及案例析第42页事件基本情况2月中下旬,龙岩市**县**乡中心小学和中学发生麻疹暴发疫情，该县疾控中心于24日早晨组织专业技术人员前往该乡开展现场调查处理，共搜索到9例疑似病例，采集血清标本送龙岩市疾控中心检测，经检测9例病例麻疹IgM抗体均阳性。现场流行病学调查的步骤及案例析第43页调查步骤现场流行病学调查的步骤及案例析第44页调查了解当地基本情况经了解该乡距该县城区82公里，全乡人口8162人，辖11个行政村，是该县最偏僻乡镇之一，经济落后，交通不便。该乡中学和中心小学两校共有学生801名（其中住宿生618人），教师58人。中学有3个年级12个班，中心小学有6个年级10个班，两校相邻，共用食堂，教室通风条件良好，住宿条件拥挤，学生宿舍通风和卫生情况普通。现场流行病学调查的步骤及案例析第45页查看首例病例首例患者陈某某，男，15岁，初二（3）班住校学生，住203房，2月14日开始发烧（39.4℃），有咳嗽、轻微卡他症状和显著眼结膜炎症状，2月16日开始出疹，头面部、全身出现斑丘疹，2月16日离校回家休息，未到医疗机构诊治，症状改进后于2月26日返校上课。患者近期无外出史和可疑病例接触史，但有亲戚在春节期间从三明大田县上京镇来（大田县奇韬镇文经村2月以来有麻疹疫情），两乡镇接壤。现症状已消失，仅见面部、躯干、四肢仍有色素从容，血清标本送龙岩市疾控中心检测后于3月1日确诊为麻疹。现场流行病学调查的步骤及案例析第46页建立病例定义2月份以来**县**乡出现发烧(38℃以上)，咳嗽或上呼吸道卡他症状或结合膜炎，或起病早期(普通于病程第2～3日)在口腔颊粘膜见到麻疹科氏斑，皮肤红色斑丘疹由耳后开始向全身扩展，连续3天以上呈经典经过病例，或有与确诊麻疹病人有接触史，确定为麻疹病例。病例分类：①临床诊疗病例：具备上述症状与体征病例；②试验室诊疗病例：具备上述症状与体征病例，同时血清中查到麻疹lgM抗体或恢复期病人血清中麻疹IgG抗体滴度比急性期有4倍或4倍以上升高，或急性期抗体阴性而恢复期抗体阳转。现场流行病学调查的步骤及案例析第47页开展病例主动搜索设计调查表，在全乡范围挨家挨户开展主动搜索。经搜索共确定麻疹临床诊疗病例68例，试验室诊疗病例11例,累计79例。全乡罹患率为9.68‰。其中赤坂场村发病31例，罹患率为45.12‰，占总发病数39.24%。

现场流行病学调查的步骤及案例析第48页调查当地免疫规划情况该乡计划免疫工作在该县属中下水平，年计划免疫年底考评倒数第2名。该乡1998年以前由乡村医生入户接种，1999年起实施集中式接种。该乡预防接种工作微弱点为赤坂场村、西坑村。两村为该乡最偏僻行政村，交通不便，经济落后。赤坂场村长久以来无村医，群众防疫意识淡薄，1999年实施乡集中式接种前预防接种基本不落实。现场流行病学调查的步骤及案例析第49页对79例患者开展回想调查，免疫史不详14人，其余均回想无免疫，调查卡痕仅有5人可见卡痕，能够认为患者免疫接种不落实。

现场流行病学调查的步骤及案例析第50页病例描述性分析时间分布空间分布人间分布现场流行病学调查的步骤及案例析第51页现场流行病学调查的步骤及案例析第52页现场流行病学调查的步骤及案例析第53页现场流行病学调查的步骤及案例析第54页防控办法疫情汇报现场流行病学调查的步骤及案例析第55页家庭聚集分布:此次暴发有4户家庭出现病例聚集现象。从发病时间分析均为同源暴露。病例均为赤坂场村。提醒：聚集现象均为同源性，并非家庭二代病例。现场流行病学调查的步骤及案例析第56页现场流行病学调查的步骤及案例析第57页流行原因分析①该乡中小学校舍在一处，居住拥挤，48平方米宿舍居住40人，通风条件较差，给麻疹等呼吸道传染病传输创造良好条件。②赤坂场等村人群免疫空白是造成此次麻疹暴发主要原因。79例患者免疫史回想调查，14人不详，其余均回想无免疫；调查卡痕仅有5人可见。③9岁以下儿童未见发病与当地从1999年起推行乡镇卫生院集中接种后免疫规划工作比较落实相关。现场流行病学调查的步骤及案例析第58页④感染时间、地点和感染路径：首例患者感染时间可能为1月27～2月10日，感染地点为住家，可能接触来自三明大田县拜年亲戚而感染。首例患者在该乡中小学寄宿学习期间首先传染给亲密接触同学，以至9例同学感染发病（二代病例），再由9例发病同学一同感染更多同学（三代病例），故流行病学曲线展现双峰型。现场流行病学调查的步骤及案例析第59页预防控制办法①开展麻疹疫苗强化免疫：2月27～28日（2月25～26日周末学生放假）完成了该校学生麻疹疫苗应急接种。3月7～8日，完成了全乡8月龄至20岁年纪组人群麻疹疫苗普种工作。为了预防疫情向周围乡镇扩散，还组织对周围2个乡镇0～15岁人群麻疹疫苗普种工作。3月8日起，对该县4～7岁儿童开展麻疹疫苗补充免疫。现场流行病学调查的步骤及案例析第60页②对病人和亲密接触者进行居家医学观察。发生疫情中小学校开启晨检制度，每日测量体温一次，对在校学生实施亲密观察。由乡村医生负责对病人及亲密接触者实施居家医学观察，天天2次，并将情况及时反馈到疫情处理工作组。③对合并肺炎病例派省级医疗教授现场指导救护，预防死亡病例。

现场流行病学调查的步骤及案例析第61页④全县开启零汇报制度，加强学校、医疗机构发烧病人监测汇报，及时发觉麻疹“苗头”病人。⑤开展宣传教育，经过发放宣传单、电视宣传、专业人员进村入户面对面宣传等方式宣传麻疹防治知识。现场流行病学调查的步骤及案例析第62页案例2:核工业295大队群体性胃肠炎事件现场流行病学调查的步骤及案例析第63页基本情况：年4月3日晚7时，福建省CDC接到国家CDC关于福建省核工业295大队发生群体性急性胃肠炎事件通报，按省卫生厅指示，省CDC组成调查组，于4月4日晨7:30时赶赴龙岩市，会同龙岩市CDC对该大队群体性急性胃肠炎事件进行调查。现场流行病学调查的步骤及案例析第64页调查步骤现场流行病学调查的步骤及案例析第65页1.调查了解该单位基本情况福建省核工业295大队位于龙岩城区西北部，当前居住有员工、家眷、暂住人口计1218人，是一所位置相对独立，四面设围墙，集工作、生活、学习、医疗卫生为一体和生活饮用水自给单位。该大队自备水源有两口深水井，井深180m，经过抽水泵自控系统抽水至100吨高位水池（二次供水池）后再供给至各户，平时自供水源及二次供水池未经消毒处理。3月31日晚10时和4月1日8时两场暴雨后自备水源受到严重污染，有患者讲述自来水混浊、有异味，有沐浴后全身搔痒。现场流行病学调查的步骤及案例析第66页2.对首例患者和指示病例进行调查首例患者情况：赖某某，女，30岁，居住在龙岩核工业295大队生活区，年4月1日晚8：30时，出现腹部不适，继而腹痛、腹胀、恶心、头痛（刺痛），次日出现腹泻，无发烧。同户2人，女儿未发病。调查当日饮食情况，无吃早餐，午餐在务工单位，晚餐在家，可疑食物为晚餐前于5：30时进食了一些经自来水（井水）浸泡过草莓，发病与暴露时间相距3小时。现场流行病学调查的步骤及案例析第67页指示病例：对3例指示病例（住院病例）调查，均述有腹痛、腹泻，恶心、呕吐等症状，其中1例体温38.0℃，2例体温正常。生化全套检验，均未见肝、肾功效异常及电解质紊乱。血常规检验：WBC均正常，其中1例中性粒细胞升高，2例均正常。经补液、青霉素类抗生素、保肝、保胃等对症治疗后，病情均显著好转，1例于4月5日出院。现场流行病学调查的步骤及案例析第68页3.建立病例定义3月31日以来发生在295大队，临床表现有腹胀、腹痛、腹泻，恶心、呕吐等症状之一患者。现场流行病学调查的步骤及案例析第69页4.开展病例搜索设计个案调查表，对核工业295大队居民进行回顾性调查，调查237户，718人（占总数58.9%），罹患病人378例，罹患率526.46‰。预计全大队罹患病人641例。现场流行病学调查的步骤及案例析第70页5、流行原因调查1.发病与饮水关系：调查中，患者普遍反应近日食谱、烹调与以往无异，没有共同食物起源。全部患者均饮用大队本部自备水源。有10余位三年级同班学生于4月2日下午饮用自备水源自来水后3-4小时出现腹胀、腹泻、头晕等症状；有一户3人，4月1日发觉有混浊、异味后，停顿饮用，均无病例发生。本大队部周围非共同水源小区无类似病例汇报。现场流行病学调查的步骤及案例析第71页2.自备供水系统调查：水泵房地面低于外地面4m，单