以人为中心的健康照顾专家讲座

教学目标1.掌握健康信念模式、疾病因果观、病人角色、遵医行为概念及含义。2.掌握BATHE问诊方式要素。3.掌握全科医生四项任务。4.熟悉生物医学模式有那几个主要理论及其限性。5.熟悉不一样医学模式下医生关注中心差异及原因。6.了解全科医学病人范围、患病体验、自觉症状及影响原因。7.了解求医行为、遵医行为影响原因。1以人为中心的健康照顾专家讲座第1页第一节病人与疾病一、医生关注中心案例1

患者，男性，52岁，工人。高血压史10余年，服用2种降压药品，但服药不规律，血压控制在150/90mmHg左右。吸烟20支/天天。近1年来出现过屡次胸闷、心前区不适，到大医院门诊和急诊就诊。心电图提醒ST段压低，T波倒置，提醒心肌缺血。心超提醒左室壁增厚。心脏专科医生诊疗为冠心病，给予硝酸甘油、阿司匹林、和丹参治疗。近六个月来胸闷发作次数增多，血压也上升至160/95mmHg左右。心脏专科医生提议病人住院行冠状动脉造影，如冠状动脉狭窄需要放置支架，并增加一个降压药品。2以人为中心的健康照顾专家讲座第2页病人到全科医师就诊，全科医师详细问询了胸闷和血压情况，以及家庭、工作和睡眠情况，勉励病人倾诉他所担心事情。原来，有一女儿正在读大学，家庭收入主要依靠病人，近六个月单位重组，病人有可能面临下岗，担心收入降低影响女儿读书，又闻心脏科医师诊疗他为冠心病，且费用不菲愈加焦虑。全科医师给予心理疏导，在耐心倾听病人诉说同时给予支持、同情和勉励，劝其戒烟，给予缓解焦虑药品，同时让病人坚持服药。数周后，病人血压降至正常，睡眠改进，焦虑情绪缓解，胸闷发作次数显著降低。3以人为中心的健康照顾专家讲座第3页问题1.病人和疾病关系是什么？2.古代医学对此解释。你了解吗？3.在当代社会中，你认为医生职责范围应当是什么？4以人为中心的健康照顾专家讲座第4页我国传统医学整体观人体是一个多层次整体，组成人体各个部分在结构上是不可分割、在病理上是相互影响、在功效上是相互协同。人生活在自然和社会环境中，生理功效和病理改变必定受到自然环境、社会条件和精神原因影响。整体观是朴素唯物论和辩证法思想在中医学领域应用。5以人为中心的健康照顾专家讲座第5页二、生物医学模式：以疾病为中心（一）

医学模式是指医学整体思维方式，即解释和处理医学问题方式。

生物医学模式是对生物体进行解剖分析基础上，力图寻求每一个疾病生理、病理改变，硕士物学治疗思维和医疗方式。16世纪以来兴起生物医学为人类健康水平提升做出了巨大贡献。6以人为中心的健康照顾专家讲座第6页

生物医学模式优越性以生物科学为基础，含有客观性和科学性。理论与方法简单、直观，含有操作性。生理病理资料试验室检验、活检或尸体检验能够得到科学方法确实认。可治愈原来致命疾病，并控制尚不能治愈疾病。7以人为中心的健康照顾专家讲座第7页（二）生物医学模式理论与局限1.身心二元论基本观点：精神与躯体分离产生原因:（1）宗教神学（2）自然科学实证主义影响影响：只见疾病不见病人；只治病不治人2.机械论:

医理学派；医化学派3.疾病生源说疾病产生路径：因子－环境－宿主观点:

特异性病因观;特异性治疗观;单因单果疾病因果观8以人为中心的健康照顾专家讲座第8页

4.还原论将事物从环境中孤立出来研究将整体分割为部分来进行研究将非线性关系归结为线性关系将高级现象归结为低级现象将质归结为量进行研究将开放系统归结为封闭系统进行研究5.假说先行和集中思维

诊疗假设－资料搜集－疾病确认－处方。1.假说先行：疾病模型形成思维定势。2.集中思维：就病而病9以人为中心的健康照顾专家讲座第9页3.生物医学模式医疗实践特征（1）以疾病为中心，忽略病人需求.在生物医学模式中，疾病被定义为对正常生理状态偏离。所以也以有没有生物学异常作为评价健康情况标准，而对病人心理和社会方面问题不予评价。（2）医患关系疏远，病人依从性降低。医生关注是病人生理病理改变，病人仅仅被动接收医生检验和处理，病人主观感受往往被忽略。（3）医生思维局限与封闭首先因为临床分科项目过多，造成专科医疗思维局限；另首先，因为医生专注于分子、细胞生理改变而忽略了病人家庭、职业、经济情况以及人格原因影响。10以人为中心的健康照顾专家讲座第10页

生物医学模式缺点认为每一个疾病都必须而且能够在器官、组织或细胞甚至分子水平上找到能够测量形态学或化学改变，都能够确定生物或理化特定病因。忽略了人复杂心理活动及主体意识。忽略了人社会性,将个人从社会群体孤立出来。无法解释当代社会以慢性病主导疾病模式。重视疾病，忽略了人，忽略了对人需要了解；忽略对人尊重；忽略对人关心。11以人为中心的健康照顾专家讲座第11页三、生物-心理-社会医学模式：以人为中心

（一）对生物-心理-社会医学模式了解12以人为中心的健康照顾专家讲座第12页生物心理社会学医学模式美国罗彻斯特大学医学院精神病学和内科教授恩格（O．L．Engel）在1977年提出了一个新医学模式，即生物心理社会医学模式。

恩格尔在文中说：“今天占统治地位疾病模式是生物医学模式，分子生物学是它基本学科。”这种模式认为疾病完全能够用偏离正常，可测量生物学（躯体）变量来说明。在它框架内没有给病患社会、心理和行为方面留下余地。生物医学模式不但要求把疾病视为独立于社会行为实体，而且要求依据躯体（生化成神经生理）过程紊乱来解释行为障碍。所以，生物医学模式既包含还原论，即最终从简单基本原理中推导出复杂现象哲学观点，又包含心身二元论。即把精神东西同身体东西分开学说。在这里还原论基本原理是物理主义原理，即它认为化学和物理学语言最终足以解释生物学现象。生物心理社会模式包含病人和病，也包含环境。对于一个焦虑不安和机能障碍病人，医生必须考虑社会和心理原因以及生物学原因所起相对作用，这些原因既包含在病人焦虑不安和机能障碍中，也包含在病人决定是否认可自己是病人和是否负担在治疗中有合作责任之中。13以人为中心的健康照顾专家讲座第13页生物心理社会医学模式提出对医学和精神病学都是一个挑战。……医学机构被认为是冷酷和不近人情。作为生物医学中心这些机构威望越高，这种埋怨越多。许多医生生物医学基础知识很好，但医治病人必不可少品质很差。许多人认可单单在生物医学模式范围内这些是难以改进。霍夫曼把无须要住院、滥用药品、过多手术和不适当使用诊疗试验直接归因于生物医学还原论和它支持者对卫生保健系统统治。

Engel生物心理社会医学模式快速为人们接收。一个新观点为何能这么快地为人们接收呢？

伴随当代医学发展及“死因谱”和“疾病谱”改变，生物医学模式缺点早已为医生和普通人体会到了，已经到了必须修改，提出新医学思想时候了，联络精神病学家认为，新医学模式兴起，首先是因为人们对医学服务缺乏人性而不满，另首先也因为受一些教授最新研究和论著鼓舞。这些教授包含受过心身训练医生，赞成动力精神病学理论精神病学家，医学心理学家，临床心理学家及其它相关专业人员。

14以人为中心的健康照顾专家讲座第14页病人宏观和微观世界：

进入病人世界，了解病人个性生态环境社会国家小区文化家庭经历个人系统器官组织细胞分子宏观世界微观世界人类学社会学心理学解剖学微生物学生理学生物学病人背景生物医学模式15以人为中心的健康照顾专家讲座第15页（二）全科医生病人范围1.病人角色又称病人身份，是指从常态社会人群中分离出来、处于病患状态中、有求医行为和治疗行为社会角色。

病人社会伦理特征：暂时免去或减轻病人日常责任。病人对本身患病不负责任。病人有使自己尽快康复义务。病人有义务和医生配合，接收他们合理提议。16以人为中心的健康照顾专家讲座第16页2.Disease;illness；sicknessDisease：（疾病）是医学术语，是指能够判明人体生物学上异常情况。Illness：（病患）是指一个人自我感觉和判断，可能真有病，也可能仅仅是一个心理和社会功效失调。

sickness：（患病）是他人对某一人不健康状态认可。17以人为中心的健康照顾专家讲座第17页（三者可单独、同时、交替存在）Disease(疾病：生物学异常)Illness(病患：有病感觉)Sickness(患病：社会认可)病人显微镜：细胞--------Disease肉眼：人--------------Illness

望远镜：社会背景--Sickness医生就医目标期望情感科学与艺术结合18以人为中心的健康照顾专家讲座第18页3.病人需要是什么？1、生理需要2、安全需要3、归属和爱需要4、自尊需要5、自我实现需要

自我实现需要自尊需要归属和爱需要安全需要生理需要19以人为中心的健康照顾专家讲座第19页马斯洛－需求层次理论

马斯洛（AbrahamMaslow，1908—1970），美国著名社会心理学家、人格理论家和比较心理学家。他需要层次理论和自我实现理论是人体主义心理学主要理论，对心理学尤其是管理心理学有主要影响。他于1967年被选为美国心理学会主席。主要著作有《动机论》、《自我实现人》、《动机与个性》等。马斯洛坚信人有能力造出一个对整个人类及每个人来说是更加好世界，坚信人有能力实现自己潜能和价值即到达自我实现。在心理学上，他最大贡献在于他领导了著名第三思潮运动。他需要层次理论和自我实现理论成为人本主义心理学最主要理论之一。20以人为中心的健康照顾专家讲座第20页4.病人对医生期望是什么？对医生品德期望对医生技术期望病人对服务技巧期望病人对就诊结果期望21以人为中心的健康照顾专家讲座第21页第二节以人为中心病人照料案例：患者，女性，年纪68，糖尿病史10年，高血压史20年，口服药品控制血糖和血压。偶然测血糖空腹9mmol/L左右，血压在150/90mmHg左右。近一个月因口干、体重下降而来就诊。测血糖空腹16.8mmol/L左右。全科医生在应诊时能够为她做点什么事情呢？22以人为中心的健康照顾专家讲座第22页一、全科医生四项任务确认和处理现患问题负担起自我管理责任预防性照料改进遵医就医行为应诊23以人为中心的健康照顾专家讲座第23页以生物-心理-社会医学模式确认现患问题社会层面心理层面生物层面现存问题。。。。。。就诊原因产生问题社会背景，病人看法、顾虑和期望产生问题心理背景；问题对病人影响问题特征24以人为中心的健康照顾专家讲座第24页连续性照料人帮助病人负担起自我管理责任

全科医师经过对病人一次处理显然不够。比如，糖尿病、高血压等慢性病，与遗传、饮食、情绪关系亲密，是需要长久用药品方法或非药品方法进行控制，而且含有长久影响，如糖尿病并发症、高血压靶器官损害，应该与病人制订长久管理目标，随访血糖、血压，定时进行糖尿病并发症、高血压靶器官损害筛查等。25以人为中心的健康照顾专家讲座第25页预防性照料糖尿病控制不妥将造成视神经损伤、动脉粥样硬化、中风、肾功效衰竭等；高血压造成中风、冠心病等。这些并发症都与吸烟、高脂肪摄入、生活不规律等不良生活方式相关。全科医生都应该利用每一次应诊机会，针对病人详细情况给于适当指导，这种预防性照料包含计划免疫、健康促进、发病前期乃至发病期诊疗和治疗。加拿大家庭医学教授指出，家庭医生对因不一样原因来就诊病人，应主动评定各种健康危险原因并加以处置，将预防办法视作日常诊疗工作一个部分。26以人为中心的健康照顾专家讲座第26页求医模式1．主动求医行为:主动求医行为是指患者以治疗疾病维护健康为出发点而主动采取行动寻求医疗帮助，是多数患者行为模式。2．被动求医行为:被动求医行为是指患者在他人要求下或帮助下寻求医疗帮助。3.强制求医行为：属被动求医范围，但其程度更为严重。实施强制求医患者往往是疾病本身可能会给社会、家庭带来更大危害，但其并无求医动机，甚至拒绝求医。比如，烈性传染病急性期、狂躁型精神分裂症患者等，就必须采取强制求医方法。27以人为中心的健康照顾专家讲座第27页影响求医行为原因(口述例子：二姑夫手术变卦)病人对疾病原因解释病人对疾病症状认识和判断不一样年纪影响社会经济地位对求医行为影响文化教育程度影响医疗服务方面原因28以人为中心的健康照顾专家讲座第28页遵医行为遵医行为：是指按照医生开出处方进行治疗和遵照医嘱进行预防保健行为。是影响疗效和疾病转归决定性原因。（一）影响遵医行为原因1、病人对疾病看法及对治疗主观愿望2、疾病种类、症状及病人就医方式3、病人对医生满意程度4、病人对医嘱内容了解、记忆程度5、治疗方式复杂程度（二）提升遵医率路径1、看病要看人(老年人）2、高度重视病人在执行医嘱方面偏差3、医生开处方注意主次分明29以人为中心的健康照顾专家讲座第29页全科医生四项任务1.确认和处理现患问题。2.发挥病人能动性，勉励她负担起自我管理责任。3.预防性照料。4.改进病人遵医和求医行为。30以人为中心的健康照顾专家讲座第30页二、问诊方式：问诊方式要素：Background:背景，病人可能心理及社会原因。Affect:情绪，病人情绪状态。Trouble:烦恼，了解“问题”对病人影响程度。Handling:处理，了解病人自我管理能力。Empathy:移情，对病人表示了解和同情，使病人感受到医生关心和支持。BATHE问诊方式31以人为中心的健康照顾专家讲座第31页全科医生问诊方法一、专心倾听、适当反馈：亲切、同情目光；隔离房间；两人在场、尽可能不打断病人诉说。二、开放式引导。三、接收病人主观体验:除了包括民事纠纷和违法案件。四、对病人详细解释和必要教育。五、感情交流。六、让病人饰演“决定者”角色：学会利用各种资源，充分发挥自己主观能动性，挖掘本身康复潜力。32以人为中心的健康照顾专家讲座第32页问诊案例案例1：本人近5年来头部左侧神经含有绷紧感觉，左腿、左手感觉不如右腿、右手灵活，且时常伴有左耳耳鸣，疲劳感显著。案例2：患者，女，20岁，性格内向，少与家人交流。近2年出现晕厥现象，检验无特异性指证，寻偏方服用人体结石，效果不显著。33以人为中心的健康照顾专家讲座第33页案例3.患者，女，47岁，工人。年2月2日感觉左乳房有痛感，即去安丘妇幼保健院做“钼靶”片子检验，医生怀疑有乳腺癌，并强烈提议下次该院邀请潍坊教授来做深入诊疗。她们于2.7自己去潍坊人民医院检验，在场助理医师未对片子结果做出明确回复。患者回家后重复思索医生言行，随出现失眠、厌食、月经失调症状，并时刻考虑死亡风险及家庭后果。3.1来潍坊从属医院做B超、CT检验，医生确诊为乳房小叶增生。同日又去人民医院妇科检验，主治医生要求做尿检，确认未怀孕，要求做宫腔镜检验，患者极度反感而未做。随即去心理咨询中心，简单问询后明确告诉病人为抑郁症。开西药4种，嘱托回家按时定量服用。3.10去我们校医院，医生详细闻讯近期生活看病经历，并分析病因，鉴于近期医学检验，明确排除癌症可能，并告诉病人此病并无大碍。回家后探询一中医，最终开两种中药，删掉原来两种西药，并嘱咐家人多和病人交流，有机会可作短途访友、旅游。回家1周后显效，3周后，病人康复。34以人为中心的健康照顾专家讲座第34页第三节疾病因果观和健康信念模式

一、疾病因果观：指病人对本身疾病因果看法。是病人解释本身健康问题依据，受个人文化、个性、家庭和社会背景等原因影响。它决定着病人就医行为和对医生期望。全科医生有必要了解疾病因果观基础上，方便与病人取得一致。35以人为中心的健康照顾专家讲座第35页

二、健康信念模式（HealthBeliefModel）

是人们对本身健康价值观念，反应了人们对自身健康关心程度。健康信念模式与求医行为直接相关，影响病人对医嘱依从性。家庭组员健康信念模式是相互影响。帮助病人建立正确健康信念模式是全科医生主要职责。36以人为中心的健康照顾专家讲座第36页WHOhealthconcept:healthreferstoacompletestateofphysiological,psychological,andsocialwell-being,notmerelynodiseaseorinfirmity.生理健康：生理病理指标正常状态。心理健康：人格完整、情绪稳定、自尊自信、安全感、进取心。社会功效：社会交往、角色功效、社会适应、道德控制。37以人为中心的健康照顾专家讲座第37页三、患病体验患病体验是指病人经历某种疾患时主观感受。（一）普通患病体验精神与躯体正在分离体验恐惧和焦虑疾病能够损害理性本能轻易被激惹失去时间改变感觉拒绝接收症状，以致产生极度担心（二）疼痛和痛苦痛苦是一个个体化体验。包含肉体痛苦、精神痛苦和道德痛苦。痛苦程度依赖于病人对疾患意义评价。38以人为中心的健康照顾专家讲座第38页四、自觉症状及其影响原因（一）自觉症状是个体感觉到本身出现一些不适，从而自我判断是某种疾病，甚至认为患了某种严重疾病主观判断。个体依据躯体感觉来判断躯体内部情况，并非时时都能推出正确预计。普通来说，个体对有强烈感觉症状往往会作出较严重预计。如对自己心率(律)、呼吸频率及鼻塞情况预计往往与我们当初心理状态相关。39以人为中心的健康照顾专家讲座第39页（二）自觉症状影响原因1.个体差异影响不一样个体对身体主观感觉和判断产生差异一个原因是机体病情严重程度和体质强弱，损伤程度越严重，体质越弱者，自觉症状亦就越显著。另一个原因就是对症状