恶性肿瘤病人的营养支持专家讲座

恶性肿瘤病人营养支持恶性肿瘤病人的营养支持第1页肿瘤营养学(nutritionaloncology)兴起肿瘤营养学是应用营养学方法和理论，进行肿瘤预防及治疗一门新学科。恶性肿瘤是人类死亡第二，即使手术、化疗、放疗及生物免疫治疗己取得很大进步，但效果仍不满意，其综合治疗仍有待深入地改进和提升；近年来，因为人们发觉营养与肿瘤发病及预防、营养对肿瘤患者治疗及在改进肿瘤患者预后和生活质量方面均含有主要作用，所以，一个新学科—肿瘤营养学门逐步形成并兴起。肿瘤营养学研究及发展方向，主要是利用营养学理论和方法进行肿瘤预防及治疗，这为肿瘤防治开辟了一个新路径及方法。黎介寿中国临床营养杂志，；12：221－222恶性肿瘤病人的营养支持第2页介绍1932年，外科学家Warren就指出，肿瘤病人死亡最常见原因是营养不良，恶液质。迄今，这一情况并没有发生根本性改变。文件报道肿瘤病人术前营养不良可超出半数。其体重减轻超出10%者可达45%；超出20%者约占25%。体重减轻发生率因不一样肿瘤而异。乳腺癌、急性非淋巴细胞性白血病、软组织肉瘤、非霍奇金病等其发生率较低(约31%～40%)；胃癌和胰腺癌病人中营养不良发生率较高(可达85%)；居中者有结肠癌、前列腺癌和肺癌(约48%～61%)恶性肿瘤病人的营养支持第3页荷瘤病人物质代谢紊乱特征肿瘤未经治疗或未获根治，以及肿瘤复发病人，称为荷瘤病人，或称荷瘤宿主；物质代谢特征：高代谢：肿瘤组织代谢率高，荷瘤病人静息能量消耗较正常人增多；蛋白分解加速：当蛋白摄入不足时，荷瘤病人肌蛋白及肝蛋白(如白蛋白)分解速率均加速，释放蛋白分解产物，为肿瘤细胞分裂、增殖提供原料，进而造成宿主肌群大量丢失，血浆总蛋白、白蛋白降低，负氮平衡。恶性肿瘤病人的营养支持第4页代谢特征脂肪动员：有学者将荷瘤鼠血清注入健康鼠血管内，可见健康鼠血清游离脂肪酸水平增高，说明荷瘤鼠血清内含有促进脂肪动员物质。而输注葡萄糖不能抑制脂肪动员，说明荷瘤状态脂肪动员并不是因为外源性供能不足。切除肿瘤后脂肪动员可终止；糖代谢紊乱:肿瘤组织葡萄糖消耗量为正常组织7倍，肿瘤组织糖代谢主要是无氧代谢，产生乳酸供肝脏糖异生合成新葡萄糖，即Cori循环。1mol葡萄糖无氧分解仅产生2molATP，而由乳酸再合成葡萄糖却要消耗6molATP。预计荷瘤病人经过Cori循环天天要额外丢失250～300kcal能量；荷瘤病人经过两种渠道额外消耗能量：肿瘤组织代谢率高消耗能量，以及经Cori循环消耗能量。所以对肿瘤病人施行营养支持时提供能量相对要多。恶性肿瘤病人的营养支持第5页恶性肿瘤病人营养支持目标恶性肿瘤进展是一动态发展过程，依据恶性肿瘤病人病情不一样发展阶段，进行营养支持目标有所不一样。在主动抗肿瘤治疗阶段，营养支持目标是增加抗肿瘤治疗效果，维持器官功效，降低并发症和副反应发生。在晚期姑息治疗阶段，营养支持目标是维持日常家居生活，改进生活质量恶性肿瘤病人的营养支持第6页营养支持主要目标不是治愈癌症，而是治疗营养不良，经过改营养状态来改进器官功效、免疫状态，降低抗肿瘤治疗引发毒副反应，从而发挥改进病人预后作用；营养支持疗效监测指标侧重于营养状态、免疫功效、器官功效和生活质量改变，以及对住院日、并发症、毒副反应等短期指标改进方面，而不适于采取对生存率、死亡率等远期指标观察。恶性肿瘤病人的营养支持第7页肿瘤伴营养不良危害恶性肿瘤病人伴营养不良，尤其是严重者，如不给予处理，后果是严重。营养不良存在表明身体组成和脏器功效等发生了改变，意味着营养素以及特殊营养素不足。宿主免疫功效受损，增加发生感染机会和手术危险性；切口愈合也受到影响，术后恢复期延长，增加了住院时间，术后并发症发生率和病死率也都增高，并可降低对放疗和化疗耐受性。恶性肿瘤病人的营养支持第8页恶性肿瘤病人营养支持时机当前临床上许多肿瘤病人营养支持通常较晚，大多己是恶液质或是终末期，在全部抗肿瘤治疗伎俩已经结束或不能继续时，才考虑使用营养支持，而此时营养支持效果往往也极难令人满意，相反得出营养支持无效结论。所以营养支持也应早期使用，才能发挥其最大效果。恶性肿瘤病人的营养支持第9页即使营养支持仍不需作为抗肿瘤治疗手术、化疗、放疗常规辅助方法，但如病人存在严重营养不良、胃肠道毒副反应显著且处于不能进食状态时，均是必须使用营养支持适应证。日前问题是许多应该进行营养支持肿瘤病人，因为其营养情况未被重视，不能及时地进行营养支持而影响疗效。对肿瘤病人应更多地进行前瞻性、预防性营养支持治疗恶性肿瘤病人的营养支持第10页指征围手术期：肿瘤病人术前3个月内体重下降10%以上，或血清白蛋白<35g/L者，需进行营养支持以提升病人对手术耐受性，改进止血及免疫功效，降低术后并发症，促进术后康复；合并胃肠道梗阻者，如食管癌、胃癌及肠癌等；术后存在胃肠道并发症者：如术后胃肠吻合口瘘、胰瘘等；施行放疗、化疗，胃肠反应严重者；晚期恶性肿瘤。恶性肿瘤病人的营养支持第11页恶性肿瘤病人营养支持方式选择肿瘤病人营养支持应遵照营养支持普通标准：当胃肠道有功效且能够安全使用时，首选肠内营养支持路径；肠内营养支持优点是符合生理、保护胃肠道屏障功效、价廉、使用方便。肿瘤病人免疫功效下降，是腔静脉导管感染并发症高危人群，应优先考虑采取肠内营养支持方法。恶性肿瘤病人在正常进餐间歇口服辅助营养制剂，有利于其手术、化疗、放疗后营养恢复，如不能满足机体营养需要，经过鼻胃肠管、经皮内镜下胃/空肠造口方法进行肠内营养支持仍是一个好方法。恶性肿瘤病人的营养支持第12页肠外营养支持适应于在短肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻病人中使用。当肿瘤患者胃肠功效障碍，不可能使用肠内营养时，可经过静脉路径进行肠外营养支持。依据不一样疾病状态，选择合理路径，肠外与肠内营养支持均是很好方法。恶性肿瘤病人的营养支持第13页能量与基质营养支持时所提供能量与各基质，分为三种情况：“荷瘤状态”：因为宿主存在高代谢、高分解代谢等代谢紊乱，应提供非蛋白热卡30～35kcal/(kg·d)，糖脂热卡比约为1∶1，由氨基酸制剂供氮为0.2～0.25g/(kg·d)，非蛋白热卡(kcal)∶氮(g)约为120∶1。只有提供足够热卡与氮，才能改进负氮平衡；肿瘤病人术后早期：机体处于“应激状态”，其营养支持应按应激病人标准施行；“去瘤状态”：指肿瘤已被根治，引发机体代谢紊乱原因消除，其营养支持应按“饥饿状态”标准施行。肿瘤病人营养支持特殊性是指“荷瘤状态”营养支持。恶性肿瘤病人的营养支持第14页营养支持对肿瘤生长影响对肿瘤宿主，营养支持可为宿主提供能量，增强体质，改进宿主免疫功效；也可刺激和加速肿瘤细胞增殖和发展。近年来一些研究证实，使用免疫营养物质，非但不会促进肿瘤细胞生长，反而抑制其生长，取得了一定抗肿瘤治疗效果。可能解释是营养促进肿瘤细胞分裂，S期细胞增多，有利于化疗、放疗作用。恶性肿瘤病人的营养支持第15页针对恶性肿瘤设计特殊营养配方相关研究发觉肿瘤细胞对蛋氨酸有依赖性，在体外培养基中去除蛋氨酸，代之以蛋氨酸前体物质－同型半胱氨酸，肿瘤细胞分裂增殖受到抑制，而正常细胞则不受影响。大部分蛋氨酸依赖性肿瘤细胞被阻滞于S后期和G2期，形成此时相肿瘤细胞百分比增多，同时G0期细胞百分比下降；利用肿瘤细胞对一些营养底物代谢特殊性，有目标地干扰肿瘤细胞周期，同时加用细胞周期特异性药品，既能够提升肿瘤化疗效果，又能够改进病人营养情况和生活质量。因为肿瘤多样性和细胞异质性，当前针对肿瘤细胞代谢特殊营养配方还停留在研究阶段，无法满足临床需要。恶性肿瘤病人的营养支持第16页肠内营养支持恶性肿瘤病人采取肠内营养支持是基于以下两个方面考虑：维护肠粘膜屏障完整性；肠内营养支持更符合生理。最近，一些学者将肠内营养目标放在恢复、维护和提升宿主免疫功效上，尝试在标准肠内营养基础上，增加一些物质，其中有精氨酸(Arg)、谷氨酰胺(Gln)、ω-3脂肪酸、核糖核酸、二十二碳五烯酸(EPA)、二十碳四烯酸(DHA)等，以期增强癌症病人免疫功效，提升抗侵袭性治疗能力，即所谓“免疫营养”概念。恶性肿瘤病人的营养支持第17页免疫营养Arg参加免疫调整和一氧化氮生成，一氧化氮对炎性细胞和肿瘤细胞有毒性作用；Gln是快速更新组织细胞代谢能量起源、蛋白质合成和抗氧化物质形成前体物质，尤其对肠道粘膜和免疫系统含有主要意义。当人体处于应激时，本身合成Arg和Gln量无法满足机体代谢需要，补充Arg可改进肝脏和肺血流，降低肝脏缺血/再灌注损伤。核苷酸是DNA和RNA原材料，参加体内细胞活动，缺乏时快速增殖肠粘膜细胞、淋巴细胞和巨噬细胞增殖均对应降低。ω-3脂肪酸是细胞膜主要成份之一。EPA可下调外周血单核细胞释放促炎因子，大剂量EPA可下调与造成恶液质相关介质。恶性肿瘤病人的营养支持第18页特殊物质联合应用谷氨酰胺是肿瘤生长所必需氨基酸，PN营养液中加入谷氨酰胺代谢抑制剂异口恶唑醋酸(acivicin)，能减缓肿瘤生长；肿瘤细胞广泛存在生长抑素受体(SSTR)，生长抑素类似物奥曲肽配合PN，含有抑制肿瘤组织增殖作用。当肿瘤切除后，配合应用胰岛素、生长激素等合成代谢激素，有利于改进病人营养情况。恶性肿瘤病人的营养支持第19页癌症病人营养支持准则

(年美国肠外与肠内营养学会)癌症病人都存在发生营养不良风险，必须进行营养筛选，目标是发觉需要进行正规营养评定和营养支持病人(B)营养支持不应作为癌症手术病人常规应用(A)对中度或重度营养不良癌症病人，