胸膜疾病专业知识讲座

胸膜腔示意图1胸膜腔是一个位于肺和胸壁之间潜在腔隙胸膜疾病专业知识讲座第1页胸膜腔示意图2胸膜疾病专业知识讲座第2页

第一节胸腔积液(pleuraleffusion)胸膜疾病专业知识讲座第3页胸腔积液示意图胸膜疾病专业知识讲座第4页胸膜疾病专业知识讲座第5页胸腔积液与吸收旧机制mechanism壁层胸膜(体循环毛细血管)胸膜腔脏层胸膜(肺循环毛细血管)静水压30胶体渗透压34腔内负压-5胶体渗透压+52434胸液循环与相关压力(cmH2O)关系示意图结果35-29=629-29=0胸膜疾病专业知识讲座第6页胸膜疾病专业知识讲座第7页病因(Pathogeny:WhatcausesPleurisy?)

1、胸膜毛细血管内静水压增高---漏出液2、胸膜毛细血管通透性增加---渗出液3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低---漏出液4、壁层胸膜淋巴引流障碍---渗出液5、损伤所致胸腔内出血---血胸、脓胸、乳糜胸胸膜疾病专业知识讲座第8页胸腔积液主要病因和积液性质漏出液渗出液（浆液性或血性脓胸血胸乳糜胸感染性疾病胸膜炎（TB、各类肺感染、膈下炎症）肺TB、各类肺感染肺TB肿瘤、循环系统疾病上腔V受阻、充血性心衰、缩窄心包炎恶性肿瘤、胸膜间皮瘤、肺梗塞恶性肿瘤、C瘤破裂、肺梗塞胸导管受阻低蛋白血症肾病、肝硬化其它疾患腹摸透析、粘液水肿、药品过敏、放射反应风湿、SLE、胸部手术、气胸外伤、食管瘘、气胸、胸穿后感染外伤、气胸（粘连带撕裂）外伤致胸导管破裂、丝虫病胸膜疾病专业知识讲座第9页胸膜间皮瘤所致胸腔积液胸膜疾病专业知识讲座第10页临床表现一、症状

呼吸困难（dyspnea）胸痛（Chestpain)咳嗽(cough)

注意：病因不一样，其症状有所差异胸膜疾病专业知识讲座第11页结核性胸膜症状特点多见于青年人常有发烧、干咳、胸痛伴随胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重胸膜疾病专业知识讲座第12页恶性胸腔积液症状特点多见于中年以上普通无发烧胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤症状胸膜疾病专业知识讲座第13页炎性积液多为渗出性常伴有咳嗽咳痰和胸痛发烧心力衰竭所致者多位漏出液，有心功效不全其它表现肝脓肿所伴右胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸多有发烧和肝区疼痛积液量多少影响征状轻重胸膜疾病专业知识讲座第14页积液量与临床表现:1、<300ml,症状不显著。早期局限胸痛伴干咳，深呼吸时胸痛加重。2、>500ml,胸痛缓解，胸闷及呼吸困难加剧。叩浊、呼吸音减低。3、大量积液时，纵隔脏器受压，心悸及呼吸困难加剧。胸膜疾病专业知识讲座第15页二、体征胸腔积液体征原发疾病体征胸膜疾病专业知识讲座第16页试验室检验一、外观1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重<1.016---1.018。2、渗出液：草黄色稍混浊，比重>1.018。3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4、血性胸液：洗肉水样或静脉血样。5、乳糜胸液：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7、黑色胸液：曲菌感染。胸膜疾病专业知识讲座第17页二、细胞1、正常胸液：少许间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数<100x106/L,以淋巴细胞及间皮细胞为主。3、渗出液：WBC>500x106/L。S增多提醒急性炎症;Lc为主为结核或肿瘤;Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。4、脓胸：WBC常多达10000x106/L。胸膜疾病专业知识讲座第18页5、血性胸液：RBC>5x109/L,淡红色,多由肿瘤或结核致。RBC>100x109/L,为创伤、肿瘤、或肺梗塞。胸穿损伤血管可引发血性胸液。胸膜疾病专业知识讲座第19页6、恶性胸液：60%可查出恶性肿瘤细胞。上皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。间皮细胞：非结核性胸液中>5%,结核性胸液<1%。7、SLE并发胸液时，抗核抗体>1:160,易找到狼疮细胞。胸膜疾病专业知识讲座第20页三、PH结核性<7.30;脓胸及食管破裂<7.00;急性胰腺炎>7.30;恶性胸液>7.40。胸膜疾病专业知识讲座第21页四、病原体（涂片及培养）1、结核性胸液沉淀后作细菌培养，阳性率仅20%；2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。胸膜疾病专业知识讲座第22页五、蛋白质渗出液：胸液/血清>0.5,蛋白质含量>30g/L,Rivalta试验阳性;漏出液：蛋白含量<30g/L,以白蛋白为主Rivalta试验阴性;胸膜疾病专业知识讲座第23页六、类脂1、乳糜胸：胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染呈红色，甘油三脂含量较高（>1.24mmol/L)胆固醇含量不高见于胸导管破裂;胸膜疾病专业知识讲座第24页2、假性乳靡胸(胆固醇性胸液)：胸水呈淡黄或暗褐色含有胆固醇结晶和大量蜕变细（淋巴细胞、红细胞）胆固醇>5.18mmol/L与陈旧性积液胆固醇积聚相关。见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性积液、肝硬化、类风湿关节炎。胸膜疾病专业知识讲座第25页七、葡萄糖1、正常人：胸液中与血中含量相近，随血中升降改变；2、漏出液与大多数渗出液含量正常；3、结核、恶性、类风湿及化脓性胸液中可<3.3mmol/L;4、胸膜病变范围广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，可使含量较低，提醒肿瘤广泛浸润，恶性肿瘤细胞发觉率也高。胸膜疾病专业知识讲座第26页八、酶1、LDH：>200U/L,胸液/血清>0.6提醒渗出液。活性可反应胸膜炎症程度，其值越高，炎症越显著。LDH>500U/L,提醒恶性肿瘤或胸液并发细菌感染。2、淀粉酶：急性胰腺炎（胸液中高于血清中含量）、恶性肿瘤。3、腺苷脱氢酶（ADA）：Lc内较高。结核性胸膜炎时，>100U/L(普通<45U/L)。结核性胸膜炎敏感度较高。胸膜疾病专业知识讲座第27页九、免疫学检验1、结核性与恶性胸液时，TC增高，尤以结核性胸膜炎显著增高达90%，且以T4（CD4+）为主；2、恶性积液中TC功效受抑，对自体肿瘤细胞杀伤活性较外周血LC低，提醒恶性胸液患者胸腔局部免疫功效呈受抑状态;3、SLE及类风湿胸液中C3、C4降低，免疫复合物含量增高。胸膜疾病专业知识讲座第28页十、肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）恶性胸液中较血清中出现更早更显著，若胸水CEA>20µg或胸水/血清>1，常提醒为恶性胸水胸水端粒酶测定其它肿瘤标志物：肿瘤糖链相关蛋白、细胞角蛋白19片段、神经原特意性烯醇酶等恶性胸液中较血清中出现更早更显著联合检测各种肿瘤标志物，可提升阳性捡出率胸膜疾病专业知识讲座第29页影像诊疗X线1、积液量0.3---0.5L，肋膈角变钝。2、较多积液有向上、向外弧形阴影。平卧时积液散开，整个肺野透亮度降低。3、大量积液整个患侧阴暗，纵隔移向健侧。积液掩盖肺内原发灶，抽液后可发觉肿瘤或其它病变。4、包裹性积液不随体位变动，边缘光滑饱满，局限于肺叶或肺与膈之间。胸膜疾病专业知识讲座第30页右侧胸腔中等量积液胸膜疾病专业知识讲座第31页右侧胸腔大量积液胸膜疾病专业知识讲座第32页右侧肺底积液胸膜疾病专业知识讲座第33页右侧斜裂叶间积液胸膜疾病专业知识讲座第34页右侧胸腔包裹积液胸膜疾病专业知识讲座第35页2、B超帮助胸穿定位，探查胸液掩盖肿块。判别胸腔积液、胸膜肥厚。3、CT显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块、胸膜间皮瘤及胸内转移瘤，X线平片上难以显示少许积液。胸膜疾病专业知识讲座第36页B超示胸腔积液胸膜疾病专业知识讲座第37页CT图1胸膜疾病专业知识讲座第38页CT图2胸膜疾病专业知识讲座第39页CT图3胸膜疾病专业知识讲座第40页右侧胸腔积液（CT）CT图4胸膜疾病专业知识讲座第41页四、胸膜活检1、判别有没有肿瘤及判定胸膜肉芽肿病变，必要时经胸腔镜活检；2、结核病时，病理检验及结核菌培养；3、脓胸或有出血倾向时不宜活检。胸膜疾病专业知识讲座第42页五、胸腔镜或开胸活检胸腔镜检验A：能全方面检验胸膜腔B：可在直视下多处活检C：恶性胸腔积液病因诊疗率最高必要时开胸活检胸膜疾病专业知识讲座第43页诊疗与判别诊疗一、确定有没有胸腔积液症状、体征、X线、CT、B超注意：少许积液应与胸膜肥厚判别

体征判别关键点：胸廓扁平或塌陷肋间隙变窄气管向患侧移位语音传导减弱胸膜疾病专业知识讲座第44页二、判别渗出液与漏出液判别关键点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤、化学或物理刺激外观淡黄，浆液性不定，可为血性、脓性、乳靡性等透明度透明或微浊多混浊比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量与血糖相近常低于血糖细胞计数常小于100×106/L大于500×106/L细胞分类以淋巴细胞,间皮依据不一样病因,分别以中性粒细胞为主细胞或淋巴细胞为主细菌学检验阴性阳性

胸膜疾病专业知识讲座第45页

1、漏出液应寻找全身原因，与左心衰、低蛋白血症相关。渗出液除与胸膜本身病变相关外，也可由全身疾病引发。渗出液最常见病因为结核性胸膜炎；三、寻找胸腔积液病因胸膜疾病专业知识讲座第46页2、判别诊疗注意：起病缓急，发烧、胸痛、衰弱等全身或肺胸局部症状呼吸困难、能否平卧、有没有下肢水肿；有没有腹水或腹部肿块、浅表淋巴结肿大、关节或皮肤病变；结合血象、X线、B超、胸液检验、OT，必要时胸膜活检。胸膜疾病专业知识讲座第47页结核性胸液与恶性积液判别：结核性胸液1、年轻患者多，多有发烧，OT（+），体检除胸液体征外无主要发觉;2、胸液呈草黄色，Lc为主，PH<7.30,ADA活性显著高于其它原因,CEA及铁蛋白并不增高,胸膜活检无特殊改变;3、若未经有效抗结核治疗，随访五年约有1/3可能有肺内或肺外病变。4、老年结核性胸膜炎患者可无发烧、OT（-）。胸膜疾病专业知识讲座第48页恶性胸液1、多呈血性、大量、增加快速；2、PH>7.4,CEA>10--15ug/L,LDH>500U/L；3、常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜。胸膜疾病专业知识讲座第49页临床难以判别时：1、可抗结核治疗，监测病情及随访化疗效果。2、若OT（-）且抗结核化疗无效，仍考虑由肿瘤所致。3、结合胸液脱落细胞检验、胸膜活检（阳性诊疗率45%--70%）、胸部影像（CT、MRI）、纤支镜、胸腔镜（70%--100%），有利于判别诊疗。4、如仍难以确定，若无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。胸膜疾病专业知识讲座第50页类肺炎性胸腔积液⑴因为肺炎，肺脓肿和支气管扩张等引发。⑵有发烧，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。先有发病表现，后出现胸腔积液，积液量普通不多。⑶胸水成草黄色甚或脓性，白细胞显著升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。胸膜疾病专业知识讲座第51页治疗treatment一、结核性胸膜炎1、普通治疗2、胸腔排液3、抗结核化疗4、糖皮质激素应用注意抽液量，预防复张性肺水肿和胸膜反应发生胸膜疾病专业知识讲座第52页胸腔排液少许积液无须穿刺或仅作诊疗性穿刺作用：Ⅰ、有利于诊疗；Ⅱ、可解除肺及心、血管受压,改进呼吸，预防纤维蛋白从容与胸膜肥厚,使肺功效免受损伤；Ⅲ、减轻毒性症状，T下降,使肺脏快速复张。胸膜疾病专业知识讲座第53页方法Ⅰ、大量积液每七天2--3次，直至胸液完全吸收；Ⅱ、每次抽液量<1000ml。胸膜疾病专业知识讲座第54页不良反应与治疗方法Ⅰ、过多、过快可使胸腔压力骤降,发生肺水肿或循环障碍。应马上吸氧，酌用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，监测病情及酸碱失衡。Ⅱ、抽液时出现胸膜反应（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉），应马上停顿抽液，平卧，必要时0.1%肾上腺素0.5mliH,亲密观察病情,注意BP,预防休克。胸膜疾病专业知识讲座第55页糖皮质激素作用减轻机体变态反应及炎症反应，改进毒性症状，加速胸液吸收，降低胸膜粘连或胸膜肥厚。适应征结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多时。胸膜疾病专业知识讲座第56页方法Ⅰ、抗结核化疗时加用；Ⅱ、泼尼松或泼尼松龙25--30mg/d，tidpoⅢ、T正常、全身毒血症状减轻消退、胸液显著降低时，应马上减量至停用。停药速度不宜过快，不然易出现反跳现象。疗程4--6周。胸膜疾病专业知识讲座第57页二、类肺炎性胸腔积液和脓胸病因Ⅰ、多数为细菌性脓胸。病原菌：G-杆菌（绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较常见）、金黄