中心静脉穿刺置管术专家讲座

中心静脉穿刺置管术中心静脉穿刺置管术专家讲座第1页一、适应证1.心血管大手术或引发血流动力学改变较大手术2.重症休克病人手术或抢救3.手术较大术中需要大量快速输血输液中心静脉穿刺置管术专家讲座第2页4.心血管代偿功效不全实施危险性较大手术5.胃肠外高能营养6.安起搏器7.科研中心静脉穿刺置管术专家讲座第3页二、禁忌证1.穿刺局部有感染或肿块2.凝血机制障碍(相对禁忌症）3.穿刺部位静脉有血栓形成者中心静脉穿刺置管术专家讲座第4页三、插管路径1.颈内静脉2.锁骨下静脉3.颈外静脉4.其它静脉：股静脉、贵要静脉、大隐静脉中心静脉穿刺置管术专家讲座第5页中心静脉穿刺置管术专家讲座第6页中心静脉穿刺置管术专家讲座第7页颈内静脉优点：并发症相对少缺点：受体位限制穿刺方法：高、中、低位中心静脉穿刺置管术专家讲座第8页操作关键点头低位10-20°肩背部略垫高，头稍转向对侧中高位需摸清颈内动脉走行，平喉结或甲状软骨上缘水平进针低位可凭解剖标志（胸锁乳突肌、锁骨、锁骨切迹）针干与中线平行，与皮肤成30-40°角中心静脉穿刺置管术专家讲座第9页中心静脉穿刺置管术专家讲座第10页中心静脉穿刺置管术专家讲座第11页锁骨下静脉优点：不受体位限制，穿刺成功率较高缺点：并发症相对多，误入动脉后不轻易压迫止血中心静脉穿刺置管术专家讲座第12页中心静脉穿刺置管术专家讲座第13页中心静脉穿刺置管术专家讲座第14页中心静脉穿刺置管术专家讲座第15页操作关键点上肢垂直于体侧略外展锁骨中、内1/3交界处距锁骨1-1.5cm针尖向内指向胸骨锁骨端后缘或甲状软骨方向穿刺针与胸壁呈水平位、贴近锁骨后缘中心静脉穿刺置管术专家讲座第16页股静脉优点：头、颈、胸部手术术中抢救并发症相对少缺点：感染机会多测定cvp值有误差深静脉血栓中心静脉穿刺置管术专家讲座第17页操作关键点腹股沟韧带下2-3cm、股动脉搏动内侧1cm、针与皮肤呈45°角方向：对侧耳部推荐低位：腹股沟韧带下5cm、股动脉搏动内侧，便于消毒隔离中心静脉穿刺置管术专家讲座第18页中心静脉穿刺置管术专家讲座第19页颈外静脉优点：操作简单、并发症少有凝血障碍者可选缺点：休克及重症患者颈外静脉不充盈穿刺困难

中心静脉穿刺置管术专家讲座第20页操作关键点头低位、手指压迫颈根部、轻轻牵拉皮肤、针与皮肤呈30°导丝引导可经过颈外静脉与锁骨下静脉交界进入上腔静脉中心静脉穿刺置管术专家讲座第21页中心静脉穿刺置管术专家讲座第22页四、步骤1.准备工作：中心静脉穿刺包、辅助材料包、液体、输液器、刀片、针线、小敷料、测压板、水平尺、肝素中心静脉穿刺置管术专家讲座第23页2、操作步骤皮消、铺无菌单，注意无菌操作检验穿刺针、导丝、扩张器等，注射器肝素化初学者用7号阵头试穿中心静脉穿刺置管术专家讲座第24页左手摸动脉右手持穿刺针边进针边回吸，回血通畅后左手扶针柄右手置导丝，导丝进入30cm后退针和注射器扩皮肤及皮下顺导丝送导管13-15cm，退导丝，堵住出口以免进入空气，回血通畅后注入少许肝素，侧管回血通畅注入少许肝素固定导管，缝合两针连接液体及测压管中心静脉穿刺置管术专家讲座第25页五、测压方法换能器测压水压力计测压零点：腋中线第4肋间侧卧位：脊柱右缘中心静脉穿刺置管术专家讲座第26页六、影响中心静脉压测定值原因导管位置：右心房，近右心房上、下腔静脉标准零点：体位改变及时调整胸内压：胸腔开放、机械通气、咳嗽、屏气、呼吸受限测压系统通畅度：导管粗细、血凝块中心静脉穿刺置管术专家讲座第27页七、常见并发症及处理1.气胸原因：刺破胸膜和肺泡表现：双肺呼吸音不一致、SpO2下降预防：定位准，进针勿过深，术前、术后仔细听呼吸音处理：抽气、必要时行闭式引流中心静脉穿刺置管术专家讲座第28页2.血胸、水胸原因：刺破动静脉和胸膜，导管误入胸腔或纵隔刺破锁骨下静脉和胸膜后改穿同侧颈外静脉判定：将输液瓶放置低于心脏水平，放开调整器，观察回血是否通畅处理：停顿所穿中心静脉输液、抽出胸腔内血液，必要时闭式引流、输血胀肺、抗感染等中心静脉穿刺置管术专家讲座第29页3、空气栓塞原因：深吸气时腔静脉可形成负压，中心静脉导管直接与大气相通。肺动脉栓塞、心脑动脉栓塞（有房、室缺者）预防：导管衔接好，穿刺时清醒病人勿大吸气、咳嗽，输液中严防接头脱落处理：大面积肺梗塞，有血压下降，呼吸困难，甚至心跳骤停，对症处理中心静脉穿刺置管术专家讲座第30页4、中心静脉血栓原因：血管损伤，导管刺激、血液粘稠、输高渗液、输液过慢预防：术中注意cvp过高，血液回流至导管内时间过长而形成血栓。肝素封管。已形成血栓管不通时勿强行通管预防栓子脱落。中心静脉穿刺置管术专家讲座第31页5、感染穿刺局部或静脉感染预防：严格无菌操作，留管超出3天者，1~2天换一次药处理：拔除导管，用抗菌素中心静脉穿刺置管术专家讲座第32页6、血肿原因：误刺破动脉、重复穿刺处理：局部压迫中心静脉穿刺置管术专家讲座第33页八、特殊情况及处理置导丝困难：穿刺针未完全在血管中锁骨下静脉穿刺时导丝置于头侧颈内静脉误入动脉中心静脉穿刺置管术专家讲座第34页2、导管打折原因：退导丝过早表现：侧管血液回流通畅，主管血液回流不通畅处理：重新放入导丝置管中心静脉穿刺置管术专家讲座第35页九、5-2法则适合用于低血容量、无左心衰患者动态观察cvp(单位：cm•H2O)如cvp<8,200ml(4ml/kg)(10min)cvp8-13,100ml(2ml/kg)(10min)cvp>14,50ml(1ml/kg)(10min)Cvp升高>5停顿输液2-5观察10min，不升再输<2继续输中心静脉穿刺置管术专家讲座第36页十、cvp与血压关系CvpBP临床意义低低血容量不足低正常血容量轻度不足高低心功不全，容量相对多高