皮肤科晋升副主任医师高级职称一例婴儿色素性神经外胚层瘤病例分析专题报告

皮肤科晋升副主任医师高级职称一例婴儿色素性神经外胚层瘤病例分析专题报告婴儿色素性神经外胚层瘤是非常罕见的神经外胚层瘤，好发于1岁以内婴儿，多表现为颌骨肿物。在此报道我院收治的1例MNTI，结合临床资料对该肿瘤进行相关的文献回顾。1病例资料1.1临床资料患者，男，3个月。2周前于右上牙区发现红豆大小肿物，考虑“马牙”未予重视。现发现肿物呈黄豆大，遂来我院就诊。体查：右上唇至右眶下孔处隆起明显（图1），右上颌骨处有一半球形肿物，向颊侧膨隆，约蚕豆大小，呈浅蓝色，界清，表面无红肿破溃，质硬，不活动（图2）。下颌下淋巴结未及肿大。外院CT示：右上颌骨占位，怀疑成釉细胞瘤（图3）。1.2治疗初步诊断为牙源性肿瘤或MNTI可能。在全麻下手术，剥离肿物，见肿物内侧有灰黑色组织。术中快速冷冻回报MNTI。扩大切除范围，刮除累及的骨质及软组织，并将累及牙胚一并去除。肿物呈类半球形，表面尚光滑，附着一牙胚，有包膜，不完整，质硬，表面有部分骨组织，切面呈灰黑色（图4～5）。1.3HE染色和免疫组化结果术后将病变组织标本进行HE染色；并采用SP法检测肿瘤组织中的CK、EMA、HMB-45、S-100、NSE、Vim、Myogenin、Ki-67，GFAP、Syn、CD-45的表达情况。镜下：肿瘤含三种细胞成分：上皮样细胞、神经母细胞。上皮样细胞胞体较大，呈立方状，胞质丰富，内含似黑色素的颗粒，排列成巢状、腺管状。神经母细胞胞体较小，呈巢状，核深染，胞质空亮，位于腺泡内或散在分布或嵌于纤维基质内。在某些部位，上皮样细胞包绕神经母细胞（图6）。此外还可见到较小的、散在分布的类似神经纤维的细胞。免疫组化示，上皮样细胞与神经母细胞Vim（+）、CD45（－）、Myogenin（－）；上皮样细胞的胞质HMB45（+）、EMA（+）、CK（+），S-100部分（+），Ki-67（+）阳性细胞约占3%；神经母细胞NSE（+）、GFAP（+），S-100（+），Syn（±）（图7）。患者术后3月、6月、1年、1年半进行随访，临床检查示面部形态恢复可，患者创口愈合情况可，CT检查未发现肿瘤有复发现象（图8）。2讨论婴儿色素性神经外胚层瘤（MNTI）十分罕见，自1918年Krompecher首次发现该瘤以来，实现全球约370例。以往因组织来源未确定，曾被命名为先天性黑色素瘤、视网膜始基瘤、黑色素突变瘤等。直至1966年Borello和Gorlin在一个3月大男患儿中发现其术前尿中香草扁桃酸（VMA）水平升高，而术后恢复正常，提示肿瘤可能来源于神经嵴，建议命名为“婴儿色素性神经外胚层瘤”。现肿瘤来源于神经嵴已得到证实，婴儿色素性神经外胚层瘤是最适合的命名，并得到了世界卫生组织的认可。MNTI好发于为1岁以内婴儿，2～6个月间较多见，也可见于儿童和成人。MNTI主要发生在上颌骨（68%～80%）其次是颅骨（10.8%）下颌骨（5.8%）、颅内（4.3%）也可发生于附睾、纵膈膜、子宫等头颈部以外区域。临床上多单发，偶见多发；表现为浅蓝色的突出物，无痛，发展速度快，发展至较大时将导致面部不对称或唇功能丧失，造成喂养困难；还可侵袭邻近组织及发育中的牙齿，造成骨质缺损，牙缺失。此外，部分患者常合并尿中VMA升高。放射线检查可见囊性透光性病变，局部骨组织破坏，常附有牙胚，易被误诊为“牙源性肿瘤”。目前，MNTI确诊主要靠组织病理学。光镜下MNTI的形态具特征性，主要由2类细胞构成：一种是大而立方状的上皮样细胞，内含黑色素，排列成腺管状；另一种呈小圆形，似神经母细胞，常被上皮样细胞包绕。同时免疫组化示，上皮样细胞对CK、Vim、HMB-45阳性表达，对S-100部分表达，而神经母细胞对S-100、NSE、GFAP阳性表达。虽然免疫组化不能预测肿瘤的生物学行为，但CD99、ki67可暗示肿瘤更具侵袭性。笔者报道的病例中，光镜下所见和免疫组化结果基本符合文献报道，但发现小圆形细胞也表达Vim。另外，切除肿瘤的上皮样细胞中Ki67<3%，暗示侵袭性较小，术后也未发现复发转移。治疗上主要采用手术切除法，但关于手术切除范围仍存在争议。大多学者认为MNTI在行切除术时应扩大切除5mm同时刮除受累组织以防复发；也有学者认为余留的肿瘤组织会有自愈能力，故不必扩大切除。此外，MNTI的治疗方式还有化疗、放化疗相结合、手术结合化疗、手术结合放疗等。但关于化疗是否能预防转移，目前仍不明确。MNTI—直被认为是良性的，但是Kruse-Losler等在统计的355例患者中有23名患者发生恶化，且恶化病例中仅1人存活。近年文献报道有15%～20%的复发率，甚至有报道指出复发率可高达40%～60%。造成复发的